Résumé
La myopathie nécrosante à médiation immunitaire (IMNM) est une forme rare de myopathie immunitaire idiopathique (IIM) qui nécessite des immunothérapies, y compris des médicaments immunosuppresseurs, si elle est sévère. Il y a une pénurie de données concernant les résultats des patients atteints de polymyosite à médiation immunitaire qui continuent de prendre des médicaments immunosuppresseurs pendant la pandémie de COVID-19. Il s’agit du premier cas signalé de COVID-19 chez un patient atteint d’IMNM., Malgré deux immunothérapies, des facteurs de risque et des anomalies radiographiques à la radiographie pulmonaire, le patient a suivi un cours banal de COVID-19. Il a été libéré du service d’urgence avec un cours de 7 jours d’azithromycine et a rapidement repris ses immunothérapies, mais il a connu une poussée de myosite. La tomodensitométrie (TDM) de suivi de 14 semaines s’est avérée négative pour la pneumopathie résiduelle ou la fibrose. Plus de données sont nécessaires concernant la prise en charge et le pronostic des patients atteints de maladies du tissu conjonctif infectés par le SARS-CoV-2.
1., Introduction
La myopathie nécrosante à médiation immunitaire (IMNM) est une myosite inflammatoire récemment reconnue caractérisée par une faiblesse musculaire proximale et une atteinte extra-musculaire rare. Il comprend 20 pour cent des 2-7 par million de cas annuels de myopathies inflammatoires idiopathiques . L’IMNM peut être différenciée de la myopathie induite par les statines car les symptômes de la myosite persistent après l’arrêt du traitement par statine et généralement l’anticorps anti-HMG-CoA réductase est négatif ., Il existe un sous-ensemble de l’IMNM induite par les statines dans lequel l’anticorps anti-HMG-CoA réductase est positif et une myopathie induite par les statines aura une régulation à la hausse du CMH sarcolemmal de classe I sur la biopsie musculaire, qui est généralement absente dans l’IMNM . Les caractéristiques pathologiques déterminantes sont la nécrose des myofibres et l’infiltrat cellulaire inflammatoire minimal . La myopathie nécrosante à médiation immunitaire nécessite un traitement par des médicaments immunosuppresseurs si elle est sévère, ce qui est plus fréquemment associé à la présence d’anticorps anti-particules de reconnaissance de signal (SRP)., Une présentation sévère d’IMNM peut seulement répondre aux médicaments immunosuppresseurs agressifs. Pendant la pandémie de COVID-19, la poursuite des immunosuppresseurs pour la panoplie de maladies du tissu conjonctif a fait l’objet d’un débat permanent, car le risque de COVID-19 sévère doit être équilibré avec le risque de flambées (nécessitant potentiellement des glucocorticoïdes à forte dose pour gérer). On sait peu de choses sur les résultats des patients atteints d’IIMS qui contractent la COVID-19 tout en recevant un traitement immunosuppresseur. Nous présentons le premier cas signalé de COVID – 19 chez un patient atteint d’IMNM.
1.1., Présentation du cas
Un homme blanc de 54 ans ayant des antécédents de myopathie nécrosante à médiation immunitaire et d’obésité (indice de masse corporelle (IMC) de 35) s’est présenté au service des urgences (ED) avec cinq jours de fièvres (102-104 degrés Fahrenheit), des frissons, des myalgies et une toux sèche. Son IMNM a été diagnostiqué 1,5 ans avant cette présentation de l’ED., Le diagnostic était basé sur une faiblesse musculaire proximale symétrique rapidement progressive; les tests de laboratoire ont démontré une aldolase élevée (75 UI/L; plage de référence 1-7 UI/L) et une créatine kinase (CK) (5312 UI/L; plage de référence 38-240 UI/L), un anticorps anti-mitochondrial à faible titre (1 : 80), un anti-SSA 52 Kd de 24 (plage de référence <20 unités), et une biopsie musculaire montrant une myosite pauci-immunitaire., Cependant, desmin, C5b9, TDP43, Cd3/SMA et CD163/8 immunomodulateurs ont confirmé une nécrose des fibres musculaires dispersées, une myophagocytose et des fibres dégénératives-régénérantes compatibles avec l’IMNM. L’immunomodulation CD45 et CD68 n’a pas été réalisée. Les anticorps anti-SRP et anti-HMG-CoA réductase du patient étaient notablement négatifs, et il n’a pas eu d’exposition préalable à une statine. Son IMNM avait été traité avec succès avec du mycophénolate mofétil (MMF, 3 g/jour) et des immunoglobulines intraveineuses (IGIV, Gammagard 2 g/kg/mois).,
Lorsque nous avons été informés de la forte fièvre, nous avons demandé au patient d’arrêter de prendre la MMF (Figure 1). Les premiers prélèvements rapides sur le streptocoque et la grippe étaient négatifs, et un prélèvement nasopharyngé sur le SARS-CoV-2 à réaction en chaîne par polymérase en temps réel (RT – PCR) était positif, ce qui l’a incité à se rendre au service des urgences. À l’urgence, ses signes vitaux étaient stables, y compris 99% sur l’oxymétrie de pouls sur l’air ambiant. Aucune fièvre objective n’a été enregistrée lors de sa visite aux urgences. Il a signalé des fièvres, des frissons, des myalgies, une toux sèche et un essoufflement., Il n’avait pas de douleur thoracique, de nausée, de vomissement, de diarrhée, de douleur abdominale ou d’œdème des membres inférieurs. Ses laboratoires ont été significatifs pour la leucopénie (3,62 K/mcl; plage de référence 4,0–10,0 K/uL) sans lymphopénie (nombre absolu de lymphocytes 1,25 K/mcL; plage de référence 1,2–4,0 K/uL). Sa fonction rénale était normale (créatinine 0,93 mg/dL; plage de référence 0,70-1,30 mg/dL) avec un NT pro-BNP de <50 pg/mL (plage de référence 50-137 pg/mL) et une procalcitonine banale de 0,12 ng/mL (plage de référence < > 0,10 ng/mL)., Sa radiographie pulmonaire a démontré de multiples opacités inégales à la périphérie des deux poumons (Figure 2(a)). Son IMNM n’était pas auparavant associé à une maladie cardiaque ou pulmonaire structurelle, et l’ancien scanner thoracique était banal un an avant la présentation actuelle (Figure 3(a)). Dans le cadre de son bilan de myosite, il a subi un échocardiogramme transthoracique normal l’année précédant la présentation.
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Le médecin de l’URGENCE l’a surveillé et, en raison de la stabilité clinique du patient, l’a renvoyé chez lui avec un traitement de sept jours d’azithromycine (500 mg jour 1 puis 250 mg par jour pendant 6 jours supplémentaires) et des instructions du CDC pour l’auto-quarantaine. Le reste de son cours COVID-19 était banal., Il n’avait pas de fièvre enregistrée après l’initiation de l’azithromycine et sa toux et sa myalgie se sont résorbées 3 jours après. Le patient a repris la MMF 6 semaines après les premiers symptômes et les perfusions mensuelles d’IGIV 8 semaines après les premiers symptômes sans récurrence des symptômes respiratoires. Le patient n’a pas repris les IGIV immédiatement en raison de sa réticence à retourner au centre de perfusion car il pensait avoir été infecté par le SARS-CoV-2 lors de sa dernière perfusion d’IGIV.
Malheureusement, sa maladie IMNM a éclaté (Figure 1) en raison de semaines de retrait de l’immunosuppression., Malgré la reprise de la MMF et de l’IVIG, il a eu un rétablissement fastidieux et est resté faible. Cette poussée aurait pu être une myosite secondaire à COVID-19, bien qu’elle aurait été une manifestation retardée de son évolution autrement banale. Le moment semblait plus propice à l’arrêt de sa MMF et de ses IGIV (figure 1). Trois mois après la confirmation initiale de l’infection, nous avons obtenu un scanner thoracique à haute résolution supplémentaire (Figure 2(b)) qui a montré une résolution complète des infiltrats interstitiels et aucune nouvelle zone de fibrose.
2., Discussion
À notre connaissance, il s’agit du premier cas signalé de COVID-19 à IMNM. Malgré une évolution relativement bénigne, il est à noter qu’il avait plusieurs facteurs de risque de progression vers un COVID sévère: sexe masculin, obésité, médicaments immunosuppresseurs et radiographie pulmonaire anormale . Sa radiographie pulmonaire comprenait de multiples opacités de l’espace aérien inégales à la périphérie des deux poumons. Ces résultats sur la radiographie pulmonaire anormale sont indicatifs d’un remplissage alvéolaire, et le motif de favoriser la périphérie pulmonaire est couramment décrit dans COVID-19 ., La variation des résultats radiographiques avec la gravité de la maladie associée à une évolution difficile à prévoir dans COVID-19 rend le triage et la prise en charge des patients atteints de maladie du tissu conjonctif particulièrement difficiles. Dans ce cas, malgré l’absence de signes manifestes de pneumonie bactérienne ou atypique (c.-à-d., faible procalcitonine, panel respiratoire négatif et RT-PCR de SARS-CoV-2 positif), le patient a été traité avec de l’azithromycine. Il a également repris ses IGIV et mycophénolate mofétil assez rapidement sans complication majeure.
2.1., Manifestations extrapulmonaires liées à la COVID, y compris la myosite
Depuis le début de la pandémie, de multiples études ont établi que la COVID-19 est un trouble véritablement systémique : pulmonaire, cardiovasculaire, hépatobiliaire, gastro-intestinal, rénal, neurologique et musculo-squelettique. La myalgie est présente chez jusqu’à 36% des patients atteints de COVID-19, et 16 à 33% ont des taux de CK élevés, et les patients atteints de myalgies ont plus de chances d’avoir des images pulmonaires anormales . Nous avons trouvé 2 cas de myopathies inflammatoires liées au COVID-19., Le premier cas concernait une femme de 58 ans présentant une faiblesse musculaire proximale, faciale et bulbaire progressive, une CK élevée et une biopsie musculaire montrant une infiltration inflammatoire périvasculaire avec extension endomysiale, des fibres régénérantes et une régulation à la hausse de l’expression ABC de la classe d’antigène leucocytaire humain sur des fibres non nécrotiques qui présentait une amélioration de la douleur et de la faiblesse musculaires après 5 jours de 1000 mg de méthylprednisolone ., Le deuxième cas était un patient de sexe masculin présentant une faiblesse musculaire proximale rapidement progressive, une CK élevée, une imagerie par résonance magnétique (IRM) supportant une myosite inflammatoire et une pneumonite nécessitant une admission aux soins intensifs .
Nous avons ensuite cherché dans la littérature actuelle tous les rapports de patients avec IIM préexistant et COVID-19. Une série de cas de 4 patients atteints de troubles rhumatologiques de Malaisie a décrit une femme de 80 ans atteinte de polymyosite sous azathioprine comme ayant une évolution bénigne . Aucune donnée supplémentaire en dehors de la présence de diabète sucré concomitant n’a été fournie.
2.2., Réversibilité de la pneumonite dans la COVID-19
Il existe des discussions en cours sur le potentiel de la pneumonite COVID-19 à évoluer en maladie pulmonaire fibrotique, d’autant plus qu’il existe des similitudes entre les principaux facteurs de risque de COVID-19 sévère et ceux de la fibrose pulmonaire idiopathique (FPI): âge avancé, sexe masculin, hypertension et diabète . De plus, nous avons appris des infections à coronavirus antérieures telles que le syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS) et le syndrome respiratoire du Moyen-Orient (MERS) qu’il pourrait y avoir des conséquences fibrotiques importantes ., Bien qu’il soit trop tôt pour commenter la proportion de patients atteints de COVID-19 qui développent une fibrose pulmonaire, une étude analysant les données sur la fonction pulmonaire des patients libérés a montré que 47% des patients 108 avaient un transfert de gaz altéré et que 27 (25%) avaient une capacité pulmonaire totale réduite , ce qui était bien pire chez les patients,
L’une des manifestations cliniques les plus importantes de la pneumonie COVID-19 est le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA); bien que de nombreux patients qui développent une SDRA survivent, des niveaux élevés d’interleukine (IL-1β et IL-6) prédisent une progression vers la fibrose pulmonaire et la mort. De nombreux survivants ont considérablement altéré la qualité de vie, la capacité d’exercice et même des anomalies CT après ARDS . Les données ARDS pourraient être facilement extrapolées à la récupération clinique post-COVID-19. Notre patient, cependant, n’avait aucune preuve de pneumonite résiduelle ou de fibrose pulmonaire.
2.3., Traitement COVID-19 dans les troubles rhumatismaux
Les directives COVID-19 de l’American College of Rheumatology suggèrent de redémarrer le DMARDs dans les 7 à 14 jours suivant la résolution des symptômes, ou 10 à 17 jours après un test RT-PCR SARS-CoV-2 positif . Nous avons décidé d’attendre 6 semaines à partir de la RT-PCR positive pour ce patient, ce qui a conduit à une poussée de maladie. Il reste une controverse sur la poursuite de la MMF pendant l’infection active COVID-19.
La prise en charge des immunothérapies des patients dans la maladie du tissu conjonctif pendant l’ère COVID-19 est toujours à l’étude., Notre patient était sous deux médicaments d’immunothérapie pour la suppression de son IMNM sévère. Le MMF est un large immunosuppresseur ayant une activité contre les cellules T et B, ce qui rend les individus plus sensibles aux infections bactériennes et virales, mais il démontre de manière intéressante une certaine activité in vitro et in vivo contre plusieurs virus . Le produit sanguin IGIV n’est pas immunosuppresseur et a de nombreuses applications et un certain nombre d’effets indésirables, et en dehors des troubles auto-immunes, il a été utilisé dans les pneumonies virales sévères avec une certaine efficacité ., Il n’y a aucune preuve suggérant qu’il est bénéfique contre COVID-19. Des essais cliniques utilisant à la fois des IGIV régulières et du plasma convalescent sont actuellement en cours. Un essai utilisant du plasma convalescent comme complément a été une étude négative, mais a été associé à un taux de conversion négatif de la PCR virale à 72 heures . Non seulement plus d’informations sont nécessaires concernant la prise en charge des médicaments immunosuppresseurs, mais il existe également une connaissance croissante des résultats des personnes atteintes de COVID-19 dans la polymyosite et d’autres maladies du tissu conjonctif.
3., Conclusion
Un homme obèse d’âge moyen ayant des antécédents de myopathie nécrosante à médiation immunitaire sous mycophénolate mofétil et IGIV s’est complètement rétabli de la pneumonie COVID-19 malgré la prise de médicaments immunosuppresseurs et les facteurs de risque de progression vers une maladie grave. Il a suivi un cours d’azithromycine et a repris ses médicaments immunosuppresseurs sans récidive des symptômes de COVID-19 ni lésion pulmonaire., Son IMNM sous-jacent a éclaté (Figure 1) en raison de la rétention de 6 semaines de MMF et de 8 semaines d’IGIV, ce qui soutient la discussion actuelle selon laquelle l’immunosuppression pourrait se poursuivre pendant certaines infections COVID-19. Il s’agit du premier cas signalé connu de COVID-19 à IMNM. Il y a encore beaucoup à apprendre concernant le pronostic et la prise en charge de COVID-19 chez les patients atteints d’une maladie du tissu conjonctif sous médicaments immunosuppresseurs.
Disponibilité des données
Les données sous-jacentes de ce rapport de cas se trouvent dans le dossier médical électronique du système de santé de l’Université du Michigan.,
Consentement
Aucun consentement écrit n’a été obtenu du patient car il n’y a pas de données identifiables du patient incluses dans ce rapport de cas.
les Conflits d’Intérêts
Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêt concernant la publication de ce papier.