*Source, conférence du professeur Clifford Bailey, Aston University à Birmingham, Royaume-Uni*
Après le diagnostic du diabète, le contrôle de la glycémie n’est pas le seul facteur à prendre en compte, car le risque CV et les comorbidités nécessitent également une attention particulière. Le but de la thérapie pour T2DM est d’améliorer le contrôle glycémique pour réduire le risque microvasculaire, et pour abaisser le risque macrovasculaire, principalement par le contrôle des lipides et de la pression artérielle., En outre, les comorbidités telles que l’obésité, la dépression, la stéatose hépatique et les complications microvasculaires telles que les maladies rénales, oculaires et neuropathiques doivent être gérées.
La résistance à l’insuline et l’insuffisance de la production et de la sécrétion d’insuline, entre autres problèmes, contribuent tous au développement de T2DM (13). Le foie produit trop de glucose, tandis que le muscle ne reçoit pas assez de ce glucose en raison de sa résistance à l’insuline. Souvent, un excès de tissu adipeux est observé, ce qui contribue à l’état pro-inflammatoire., Et, parce que plus de glucose est filtré à travers le rein, le rein a tendance à s’adapter en réabsorbant plus de glucose. D’autre part, la production d’insuline est insuffisante et souvent aussi une production excessive de glucagon. De plus, il existe divers défauts associés à l’effet incrétine, le microbiome est altéré et il existe divers changements autonomes dans le contrôle de la régulation du glucose (13). Comme l’hyperglycémie dans le T2DM est le résultat de multiples facteurs, ce qui réduit le taux de glucose à des niveaux aussi proches que possible de la normale, nécessite de multiples thérapies., La première approche dans la gestion de l’hyperglycémie dans T2DM est l’amélioration du mode de vie, par l’alimentation, l’exercice, l’éducation à la santé et le contrôle du poids.
Traitement médical
La metformine est généralement l’agent anti-glycémique oral de première intention préférable. La metformine peut contrer l’action de la résistance à l’insuline. Ses actions sont en partie insulino-dépendantes et en partie insulino-indépendantes. La metformine peut réduire la production hépatique de glucose et a un effet modeste en améliorant l’absorption et l’oxydation du glucose dans le muscle., Il a un effet important sur l’intestin, pour augmenter le métabolisme anaérobie du glucose et augmenter le renouvellement du glucose (13).
Les avantages de la metformine comprennent qu’elle ne provoque pas de prise de poids et d’hypoglycémie. Il tend à abaisser légèrement les niveaux d’insuline basale et améliore souvent le profil lipidique et divers paramètres vasculaires. La metformine peut provoquer une certaine intolérance gastrointestinale. Lors de la prescription de metformine, il est important de s’assurer que la fonction rénale est adéquate. Si l’eGFR est inférieur à 60 mL/min/1.,73m2 une réduction de dose doit être envisagée et le traitement doit être arrêté lorsque l’eGFR est inférieur à 30 mL / min / 1, 73m2 (13).
Sulfonylurées
La sécrétion d’insuline peut être stimulée avec des sulfonylurées (SU) ou des méglitinides, dont les premiers sont les plus actifs, et les méglitinides les libérateurs d’insuline prandiale. Ces agents stimulent la sécrétion d’insuline en agissant sur le canal K+ ATP à la surface de la cellule β pancréatique. Ils induisent une prise de poids et confèrent un risque d’hypoglycémie (voir tableau 4) (13).,
agonistes PPAR-γ
La pioglitazone et d’autres agonistes gamma (PPAR-γ) des récepteurs activés par la prolifération des peroxysomes agissent principalement sur le tissu adipeux pour augmenter l’adipogenèse et la lipogenèse dans les dépôts adipeux périphériques. Dans ce processus, en créant des adipocytes sensibles à l’insuline, la graisse ectopique est retirée des autres tissus. Ces agents augmentent la sensibilité à l’insuline et rééquilibrent le cycle glucose-acides gras. Ils réduisent l’inflammation, et des effets variables sur les lipides et la réduction de certains marqueurs et événements de risque CV ont été rapportés. L’adipogenèse entraîne un gain de poids., Le début de l’action est lente, mais il n’y a pas de risque d’hypoglycémie. La fonction hépatique doit être vérifiée, ainsi que le risque NYHA. Une rétention hydrique et un œdème peuvent survenir, et un risque de fractures et d’HF est associé à l’utilisation d’agonistes PPAR-γ (13).
Incrétines
Il existe deux types d’incrétines: les inhibiteurs oraux de la dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) (gliptines) et les agonistes injectables des récepteurs peptidiques-1 de type glucagon (GLP-1RAs)., Les GLP-1RAs améliorent non seulement la sécrétion d’insuline induite par le glucose, mais suppriment également la production de glucagon et ont en outre des effets neuronaux pour favoriser la satiété et retarder la vidange gastrique. Les inhibiteurs de la DPP-4 prolongent la vie du GLP-1 endogène pour augmenter l’effet d’incrétine. Au total, ces effets réduisent l’hyperglycémie (14, 15).
Les inhibiteurs de la DPP-4 sont neutres en poids, tandis que la satiété favorisée par les GLP-1RAs est utile pour obtenir une perte de poids. Les deux classes ne provoquent pas d’hypoglycémie. Des avantages potentiels du CV ont été rapportés avec un traitement inhibiteur de la DPP-4 et des GLP-1RAs., Leur utilisation peut cependant entraîner une pancréatite et le traitement par le GLP-1RA peut également induire des nausées (14, 15).
Inhibiteurs de l’alpha-glucosidase
Les inhibiteurs de l’alpha-glucosidase comme l’acarbose sont capables de ralentir la digestion des glucides complexes dans l’intestin, ce qui est une autre voie pour diminuer l’excursion post-prandiale du glucose.
Les inhibiteurs de l’alpha-glucosidase doivent être pris conjointement avec une alimentation riche en glucides complexes. Leurs avantages comprennent qu’ils ne provoquent pas de prise de poids, ni d’hypoglycémie. Ils peuvent abaisser les niveaux de triglycérides., Ils peuvent cependant causer des maladies gastro-intestinales et des flatulences (13).
Inhibiteurs de la SGLT2
Les inhibiteurs du cotransporter-2 sodium-glucose (SGLT2) agissent sur le rein. Ces agents glucosuriques sont capables de supprimer la réabsorption du glucose à partir du tubule proximal. Environ 70 à 90 grammes de glucose peuvent être excrétés par l’urine par jour, ce qui réduit non seulement l’hyperglycémie de manière indépendante de l’insuline, mais réduit également le poids par la perte de calories et peut créer une diurèse osmotique, ce qui peut contribuer à l’effet abaisseur de la pression artérielle de l’inhibition de la SGLT2 (16).,
Ils ne provoquent pas d’hypoglycémie et ont des effets bénéfiques potentiels sur les événements cardiaques indésirables majeurs et éventuellement sur le rein, comme l’illustrent les effets sur l’eGFR décrits ci-dessus. Le glucose excrété augmente le risque d’infections mycotiques génitales. Des cas d’acidocétose diabétique ont été décrits lorsque l’insuline était trop réduite. En cas de pioglitazone, un risque d’HF a été décrit, conséquence d’un œdème (16).
Insuline
Si le contrôle glycémique ne peut pas être atteint avec chacun ou tous les agents mentionnés ci-dessus, une insulinothérapie peut être administrée., L’insuline affecte de nombreux défauts de T2DM; elle abaisse la production hépatique de glucose, augmente l’absorption de glucose dans le muscle, abaisse la lipolyse du tissu adipeux, améliore l’anabolisme des protéines et affecte la croissance et la différenciation.
Un inconvénient de l’utilisation de l’insuline est qu’elle peut induire une hypoglycémie et qu’elle provoque une prise de poids. L’insulinothérapie doit être corrélée à l’alimentation et à l’exercice et nécessite une surveillance de la glycémie. Diverses formulations (action rapide ou courte et action intermédiaire ou longue) et dispositifs d’administration existent (13, 15).,
Ainsi, de multiples options de traitement devraient être employées pour obtenir le niveau de glucose aussi proche que possible de la normale, et devraient être commencées dès que possible afin de différer ou empêcher le développement des complications microvasculaires et de contribuer à la réduction à long terme des complications macrovasculaires.