Résumé
Nous rapportons le cas d’un patient de 79 ans qui a présenté un pseudoanévrisme iatrogène fémoral d’apparition retardée et inhabituelle avec saignement massif immédiatement menaçant le pronostic vital. L’échographie est la méthode de choix pour le diagnostic de pseudo anévrisme. S’il n’y a pas de fermeture spontanée, la réparation par compression guidée par ultrasons, les traitements percutanés mini-invasifs et la réparation chirurgicale sont les trois options thérapeutiques.
1., Résumé
Une patiente de 79 ans a été admise à l’unité de soins intensifs pour insuffisance respiratoire aiguë le jour 1.
Les antécédents médicaux pertinents comprenaient la maladie pulmonaire obstructive chronique nécessitant des traitements à long terme à l’oxygène et aux corticostéroïdes, la fibrillation auriculaire et l’insertion d’un stimulateur cardiaque. Ses multiples médicaments comprenaient l’anticoagulation avec la fluindione, l’amiodarone, le furosémide, le rabéprazole, la prednisolone, la terbutaline, le budésonide et le salbutamol.
Le patient s’est détérioré, a été intubé et ventilé mécaniquement pendant 2 jours., Elle a développé une pneumonie avec choc septique secondaire, gérée avec de la noradrénaline pendant 48 heures et des traitements antibiotiques (pipéracilline tazobactam et amikacine), ainsi qu’une insuffisance cardiaque avec soutien inotrope nécessaire pendant 72 heures. Le débit cardiaque continu à l’aide d’une analyse de contour d’impulsion a été mesuré par le PiCCO plus (PULSION Medical Systems, Munich, Allemagne)., Une conduite de pression artérielle a été insérée, à l’aide de la technique de Seldinger, dans l’artère fémorale droite (5 F, cathéter artériel à thermistance de 20 cm de long PV2015 L20-A; Pulsion Medical Systems, Munich, Allemagne) et connectée au moniteur de débit cardiaque pendant 5 jours. Le retrait du cathéter a été suivi d’une compression manuelle pendant 15 minutes et d’un repos au lit.
Le patient a été libéré dans un état stable le jour 5, de l’unité de soins intensifs à l’unité de cardiologie.
Le jour 17, la patiente a ressenti une vive douleur à l’aine droite., L’examen physique a révélé une hypotension (70/50 mmHg) et une masse volumineuse dans l’aine droite. Le patient a été transféré à l’unité de soins intensifs.
Lors de l’admission à l’unité de soins intensifs, la masse dans l’aine droite était indurée, pulsatile et en croissance, sans signe de compression nerveuse ni d’ischémie.
Une instabilité hémodynamique et une chute du taux d’hémoglobine indiquent un choc hémorragique massif de la lésion de l’artère fémorale droite environ 12 jours après le retrait du cathéter.,
La prise en charge médicale comprenait un pansement compressif, une inversion de l’anticoagulation (concentrés de vitamine K et de complexe de prothrombine), une réanimation hypotensive et une transfusion de 6 unités de globules rouges (RBC) et de 4 unités de plasma frais congelé (FFP).
L’échographie Doppler a confirmé le flux sanguin interne (Figure 1), mais l’anatomie n’était pas bien définie. Une tomodensitométrie améliorée par contraste a été réalisée, confirmant un hématome important (23 × 20 × 10 cm, donc 2.,3 L) avec une rupture artérielle de l’artère fémorale superficielle droite et sans fistule artério-veineuse ni localisation rétropéritonéale (Figures 2 et 3).
image Échographique: pseudoanévrisme sac (P) communique par l’intermédiaire d’un manche (N) avec la partie superficielle de l’artère fémorale (SFA). Le Doppler de couleur montre l’écoulement dans le pseudoaneurysme.,
Sagittal angioscanner de l’image de l’aine droite montre une grande pseudoanévrisme (P) communiquer avec le droit de l’artère fémorale superficielle (SFA) par l’intermédiaire d’un pseudoanévrysme cou (N). Artère fémorale commune (CFA). Artère fémorale profonde (PFA). Un saignement actif (Un).,
vue 3D angioscanner de l’image de l’aine droite: grand pseudoanévrisme (P) communiquer avec le droit superficielle de l’artère fémorale par l’intermédiaire d’un pseudoanévrysme cou (N). Artère commune fémorale (CFA). Un saignement actif (Un).
Le patient a subi une chirurgie hémostatique d’urgence en raison d’une instabilité hémodynamique., Lors de l’examen chirurgical, une rupture de pseudoaneurysme de l’artère fémorale droite a été notée au site de ponction du cathétérisme artériel d’origine. L’axe artériel était normal, sans dilatation anévrismale. L’hémostase chirurgicale (fermeture de la plaie, exclusion du faux anévrisme et utilisation de TachoSil (Patch d’étanchéité à la fibrine résorbable)) et la prise en charge de la coagulopathie, y compris la transfusion de RBCs, FFPs, fibrinogène et traitement prohaémostatique, ont permis une amélioration clinique rapide.,
La noradrénaline a été arrêtée le jour 18 et le traitement antithrombotique a repris le jour 20 sans plus de complications. Les cultures bactériennes périopératoires sont restées stériles.
Le patient est rentré chez lui le jour 57.
2. Discussion
Les cathéters artériels à demeure sont utilisés chez les patients gravement malades pour une surveillance hémodynamique continue et des prélèvements sanguins multiples, en particulier les gaz du sang artériel .,
La canulation artérielle est une procédure couramment pratiquée considérée comme relativement sûre; peu de complications majeures surviennent dans moins de 1% des cas : hématome à la ponction, septicémie, formation de pseudoanévrisme, lésion ischémique, fistule artérioveineuse, dissection artérielle et migration du cathéter .
Le faux anévrisme, également appelé pseudoanévrisme, est une collection de sang formée à la suite d’une plaie vasculaire et retenue dans les tissus entourant le vaisseau violé. Le pseudoanévrisme résultant consiste en un sac perfusé, la fausse lumière, relié à l’artère fémorale par un cou .,
L’incidence du pseudoanévrisme après intervention augmente avec le développement d’interventions cardiaques ou vasculaires périphériques . Son incidence varie de 0,48% pour les procédures diagnostiques à 10% pour les procédures thérapeutiques, en fonction de la longueur, de la complexité de la procédure et de la taille des canules impliquées. De plus, l’infection à S. aureus et la bactériémie persistante après le retrait du cathéter sont un facteur de risque majeur de formation de pseudoanévrisme ., De nombreux autres facteurs sont impliqués : cathétérisme de l’artère et de la veine ou cathétérisme de l’artère fémorale superficielle/profonde pour les facteurs de risque liés à la procédure, sexe féminin, âge de plus de 60 ans, obésité, artères calcifiées, agents anticoagulants/thrombolytiques/antiplaquettaires et hémodialyse pour les facteurs de risque liés au patient. Une ponction fémorale faible et une compression inadéquate après la procédure sont également associées à la formation de pseudoanévrisme après la procédure.
Le temps moyen d’apparition du pseudoanévrisme varie de 5 à 6 jours après le retrait du cathéter ., Ici, nous rapportons un début plus tardif du pseudoaneurysme, 12 jours après le retrait du cathéter, ce qui était particulièrement inattendu. Cependant, le diagnostic a été rapide puisque le patient présentait une douleur marquée et un hématome pulsatile, et un nouveau frisson dans l’aine, une présentation classique . L’échographie (US), avec une sensibilité comprise entre 94 et 97%, est l’étalon-or pour diagnostiquer le pseudoanévrisme ., Les résultats américains peuvent inclure un flux de couleur tourbillonnant vu dans une masse séparée de l’artère affectée, un flux de couleur dans un tractus menant de l’artère à la masse compatible avec le col du pseudoaneurysme, et une forme d’onde Doppler typique « va-et-vient” dans le col du pseudoaneurysme . Dans notre cas, les résultats américains étaient équivoques et l’anatomie n’était pas bien définie: la tomodensitométrie améliorée par contraste était utile.
Les complications des pseudoanévrismes comprennent l’embolisation distale, les manifestations dues à l’effet de masse et la rupture entraînant des saignements catastrophiques. Scheer et coll., identifié 11 études publiées sur 23 ans, avec un total de 3899 cas examinés de canulation de l’artère fémorale pour la surveillance hémodynamique. La formation de pseudoanévrismes s’est produite chez six patients (incidence moyenne de 0,3%), des saignements (généralement mineurs) ont été observés chez cinq patients (incidence moyenne de 1,58%). Un seul patient a développé un hématome infecté et a eu besoin d’une transfusion sanguine et un autre patient est finalement décédé d’un saignement rétropéritonéal massif .
Il n’y a pas de gestion standardisée des faux anévrismes post-traitement., Dans la plupart des cas, l’histoire naturelle de ces faux anévrismes est la fermeture spontanée. Plusieurs stratégies thérapeutiques ont été développées pour traiter le faux anévrisme post-traitement : la réparation par compression guidée par ultrasons, les traitements percutanés mini-invasifs (injection de thrombine, embolisation en bobine et insertion de stents couverts) et la réparation chirurgicale . Dans notre cas, les indications absolues pour la réparation chirurgicale étaient l’instabilité hémodynamique et l’expansion rapide .,
En résumé, Nous rapportons le cas d’un patient de 79 ans qui a présenté un pseudoanévrisme iatrogène fémoral d’apparition retardée et inhabituelle avec des saignements massifs immédiatement potentiellement mortels .
Sur la base de cette expérience significative, nous pourrions faire les recommandations suivantes pour la prévention des faux anévrismes postcathétéristiques:(1)Ponction non traumatique de l’artère fémorale commune, idéalement guidée par ultrasons . La ponction vasculaire guidée par ultrasons réduit le nombre d’échecs de ponction et détecte les variations anatomiques et les lésions. Il s’est avéré être une technique facile et sûre .,(2)une taille d’introducteur entre 5 et 7 F; (3)compression manuelle ou mécanique de 15-20 minutes suivie d’un alitement et d’un pansement compressif; (4)en cas de coagulopathie ou de thrombolytiques/agents antiplaquettaires/anticoagulants traitement: des dispositifs de fermeture de ponction artérielle (système de fermeture vasculaire comme « bouchon” de collagène ou équipement sophistiqué pour fermer le site Cependant, il est associé à une augmentation significative du risque de complications vasculaires .
les Conflits d’Intérêts
Les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêts.