L’équipe du Programme du cancer du foie est compétente pour effectuer des interventions chirurgicales—y compris la résection du foie et la transplantation hépatique—pour traiter le carcinome hépatocellulaire (CHC).
Résection du foie pour le CHC
La résection du foie consiste à enlever la partie du foie qui contient la tumeur, y compris un bord de tissu hépatique normal autour de la tumeur. Un foie normal a une incroyable capacité à se régénérer, ce qui signifie repousser., Dans un mois après la chirurgie pour enlever une partie du foie, le foie restant se développera jusqu’à ce qu’il soit de la même taille que le foie à l’origine (moins la tumeur, bien sûr). Pour les quelques personnes atteintes de CHC qui n’ont pas de cirrhose, la résection est clairement le traitement de choix. La majorité des personnes atteintes de CHC ont une cirrhose, cependant, et un foie cirrhotique ne se régénère pas aussi rapidement ou aussi complètement qu’un foie normal. Une autre préoccupation avec la résection pour traiter le CHC chez les personnes atteintes de cirrhose est que la cirrhose est la cause du CHC, de nouveaux CHC peuvent se former à l’avenir, même si l’actuel est guéri., Même avec ces lacunes, il y a beaucoup de personnes atteintes de CHC et de cirrhose pour qui la résection est le meilleur traitement.
La cirrhose peut entraîner deux problèmes distincts pour le foie: l’insuffisance hépatique et l’hypertension portale. Le foie produit de nombreuses protéines importantes et élimine plusieurs toxines et déchets du sang; avec une insuffisance hépatique, le foie ne peut pas maintenir ces fonctions vitales. Nous classons le degré d’insuffisance hépatique selon une échelle développée il y a de nombreuses années appelée classification Child-Pugh, qui classe l’insuffisance hépatique en classe A, B ou C., Seules les personnes de classe A peuvent subir une résection en toute sécurité. Le tissu cicatriciel d’un foie cirrhotique peut également étouffer le flux sanguin à travers le foie, entraînant une pression élevée dans les veines amenant le sang de l’estomac, de la rate et des intestins vers le foie—c’est ce qu’on appelle l’hypertension portale et peut entraîner des complications, notamment des saignements internes et l’accumulation de liquide dans Cette pression fait grossir la rate et emprisonne les petites cellules de coagulation appelées plaquettes. Par conséquent, une faible numération plaquettaire est un signe fiable d’hypertension portale., Lorsque le nombre de plaquettes est inférieur à 100 000, nous évitons de faire une résection hépatique. Il est beaucoup plus fréquent pour les personnes atteintes d’hépatite B de développer un CHC lorsque la fonction hépatique est encore normale et que la résection est possible que pour les personnes atteintes d’hépatite C.
La taille de la tumeur n’est pas si importante; tant qu’il y a un seul CHC bien défini qui est confiné à une région du foie, la résection peut être possible., Lorsqu’il y a plus d’une tumeur, la résection n’est pas le traitement idéal car la plupart des cas avec plus d’un CHC sont le résultat de la propagation du cancer dans le foie, et la possibilité d’autres petites tumeurs non reconnues est élevée. Lorsque les scans montrent que le CHC a commencé à envahir les vaisseaux sanguins dans le foie, il est considéré comme un stade avancé et le risque de propagation à l’extérieur du foie est élevé. Lorsque l’invasion veineuse n’est présente que d’un côté du foie, nous pensons que la résection offre encore une petite chance de guérison et une survie probablement plus longue que les autres traitements disponibles.,
Les chances de survie après résection du CHC sont de l’ordre de 80 à 92% à un an, de 61 à 86% à trois ans et de 41 à 74% à cinq ans, et la probabilité de récidive du CHC est d’environ 20%, 50% et 75% à un, trois et cinq ans. Avec un suivi étroit, nous pouvons généralement trouver un CHC récurrent à un stade précoce quand il peut encore être traité avec succès., Les principales choses qui affectent la probabilité de récidive de HCC sont la taille et le nombre de tumeurs, le niveau du marqueur tumoral alpha-fœtoprotéine, l’invasion de HCC dans les vaisseaux sanguins et le grade tumoral (à quel point les cellules cancéreuses sont anormales).
L’endroit le plus commun pour que le CHC se reproduise est dans le foie restant. La récurrence du CHC dans le foie peut être le résultat de la croissance de cellules tumorales qui ont été laissées derrière lors de la résection, ou d’un tout nouveau CHC., Au cours des deux premières années après la résection, la plupart des récidives sont du premier type, que nous appelons véritable récurrence, alors qu’au bout de deux ans, la plupart des récidives sont de nouvelles tumeurs, que nous appelons de novo HCC. Nous n’avons pas encore de moyen éprouvé de réduire les chances de récurrence réelle du CHC. Le meilleur espoir est pour le médicament sorafenib—nous, à Mount Sinai, menons une grande étude internationale appelée l’essai SHARP où 550 personnes reçoivent du sorafenib après résection et 550 autres reçoivent un placebo. Cela n’a pas encore été assez long pour que nous sachions si l’ajout de sorafénib fournit de meilleurs résultats.,
La meilleure façon de prévenir le nouveau CHC de novo est de traiter la maladie du foie à l’origine du problème. Le traitement de l’hépatite B est facile et efficace avec des médicaments une fois par jour tels que l’adéfovir, l’entécavir ou le ténofovir qui n’ont pratiquement aucun effet secondaire. Bien qu’il ne guérisse pas l’infection, le traitement empêche le virus de se reproduire, ralentissant le développement de la cirrhose et réduisant les risques de développer un CHC., Il a également été démontré que le traitement de l’hépatite C réduisait les chances de développer un nouveau CHC, mais jusqu’à récemment, le traitement de l’hépatite C était un processus long et difficile nécessitant une série d’injections d’un an. Récemment, cependant, un nouveau médicament appelé sofosbuvir a été approuvé qui permet de guérir la plupart des personnes atteintes d’hépatite C, sans injections.
Transplantation hépatique pour le CHC
Dans les premiers jours de la transplantation hépatique, de nombreuses personnes ont été transplantées pour traiter un cancer du foie avancé., Peu de temps après, de mauvais résultats nous ont amenés à réaliser que c’était une mauvaise idée, et pendant de nombreuses années, avoir un CHC a été considéré comme une raison de ne pas avoir de greffe. En 1996, des médecins de Milan, en Italie, ont publié un article dans lequel ils ont montré que les greffes de foie pour les personnes atteintes de CHC précoce faisaient aussi bien que les personnes transplantées en raison d’une cirrhose sans cancer. Ils comprenaient des personnes atteintes soit d’une tumeur d’un diamètre ≤5 cm, soit de 2-3 tumeurs toutes ≤3 cm., Ces limites sont connues sous le nom de « Critères de Milan” et sont utilisées dans le monde entier par les centres de transplantation pour décider qui obtient la priorité sur la liste d’attente de transplantation.
Les résultats de la transplantation hépatique pour le CHC ont longtemps dépendu non seulement de la guérison du cancer, mais aussi de la réapparition de la maladie hépatique sous-jacente., Si l’hépatite C est active avant la greffe, elle revient toujours après et, dans de nombreux cas, endommage le nouveau foie; d’ici cinq ans, 25% auront à nouveau une cirrhose, et la survie à cinq ans a été 10% pire pour les personnes atteintes d’hépatite C par rapport à d’autres maladies du foie. Nous espérons tous que la récente approbation du sofosbuvir, le nouveau médicament qui a été très efficace dans les essais, changera cela.
L’autre facteur qui affecte les résultats des greffes de CHC est la pénurie d’organes donneurs., Les personnes avec HCC qui répond aux critères de Milan obtiennent la priorité sur la liste d’attente. Voici comment fonctionne le système: Pour les personnes qui ont besoin de greffes parce que leur foie est défaillant à cause de la cirrhose, la priorité est basée sur leur état de santé, tel que mesuré par le score MELD, un nombre compris entre 6 et 40 calculé sur la base de trois tests sanguins (bilirubine, créatinine et temps de prothrombine/INR). Lorsqu’un foie de donneur devient disponible, il est offert au candidat à la transplantation dans la région qui a le score MELD le plus élevé., S’il y a plus d’une personne avec ce score, le foie va à celui qui a été à ou au-dessus de ce score pendant le plus longtemps. Les personnes atteintes de CHC dans les critères de Milan n’ont généralement pas une telle insuffisance hépatique, mais elles ont toujours besoin de greffes de toute urgence ou le cancer se développera et se propagera, de sorte qu’elles reçoivent automatiquement un score MELD de 22. Tous les trois mois, tant que la HCC ne dépasse pas les critères de Milan, son score augmente de 2 à 3 points., Le score dont vous avez besoin pour obtenir une greffe dépend d’un certain nombre de choses, y compris votre groupe sanguin, la région du pays dans laquelle vous vous trouvez et le nombre de personnes malades qui attendent en ce moment, mais en moyenne, il faut un score entre le bas et le milieu des années 30 pour obtenir un foie dans l’État de New York, de sorte que la plupart des gens doivent attendre un an ou plus. Pendant ce temps, nous faisons de notre mieux pour empêcher le CHC de croître en utilisant des traitements non chirurgicaux, car s’il dépasse les critères de Milan, la priorité sera perdue, et sans priorité, il n’y a aucun moyen d’obtenir un foie de donneur., Environ 20 pour cent des personnes qui vont sur la liste d’attente en raison de HCC abandonnent avant d’obtenir un foie. Les personnes atteintes de deux ou trois tumeurs, d’une tumeur unique de plus de 3,5 cm ou d’un marqueur tumoral alpha-foetoprotéine supérieur à 200, ont un risque particulièrement élevé d’abandon.
Pour les personnes atteintes de CHC qui répondent aux critères de Milan, les chances de succès d’une greffe sont élevées: 70 à 80% vivront plus de cinq ans et le risque de retour du cancer n’est que d’environ 10%., Les critères de Milan sont très bons pour choisir un groupe de personnes qui feront bien, mais ils ne sont pas aussi bons pour dire qui fera mal: Nous, au Mont Sinaï, avons montré que dans un groupe de 43 personnes qui ont reçu des greffes même si leur CHC était plus grand que 5 cm, 44% ont vécu plus de cinq ans. Pour de nombreuses opérations contre le cancer, ce serait un excellent résultat; le problème avec les transplantations est que les foies des donneurs sont rares, et ce serait une mauvaise utilisation de cette ressource rare d’utiliser un foie pour quelqu’un avec 44% de chances de succès lorsqu’il est utilisé chez un autre patient peut donner 75%.,
Pourquoi la taille et le nombre de tumeurs de la matière? Après tout, tout le foie est enlevé lorsque nous faisons une greffe. La raison en est que, à mesure que les tumeurs grandissent en taille et en nombre, elles développent la capacité d’envahir les vaisseaux sanguins et de se propager à l’extérieur du foie. Il n’y a rien de magique dans les critères de Milan; c’est juste que vous devez tracer la ligne quelque part. Tout le monde sait qu’il y a beaucoup de personnes atteintes de CHC au-delà des critères de Milan qui pourraient être guéries avec une greffe; la question est, comment les identifier?, Tous les CHC ne se comportent pas de la même manière; certains atteignent une grande taille sans envahir les vaisseaux sanguins et se propager, tandis que d’autres envahissent et se propagent quand ils sont petits. Au Mont Sinaï, nous menons l’effort de recherche mondial pour trouver des tests moléculaires qui peuvent dire quels HCC vont revenir après la greffe et qui, bien qu’ils dépassent les critères de Milan, ne le seront pas, mais ces tests ne sont pas encore prêts à être utilisés chez les personnes. La façon dont nous devons maintenant essayer de trier les « bons” vs les « mauvais” HCC est par ce que nous appelons la mise en scène.,
Down-stadification signifie traiter le CHC qui dépasse les critères de Milan en utilisant les différents traitements non chirurgicaux afin de réduire la taille et / ou le nombre de tumeurs dans les critères de Milan. Si vous y réfléchissez, la mise en scène vers le bas n’a pas de sens-si le cancer a grandi là où il a commencé à se propager à l’extérieur du foie, à quoi sert-il de rétrécir la tumeur dans le foie? La réponse est l’autre élément clé de down-staging: le pssage du temps., L’idée est que nous traitons le CHC dans le foie, espérons-le pour l’empêcher de progresser et de se propager, puis attendre et regarder pendant un certain temps pour donner à toutes les cellules tumorales qui s’étaient échappées avant l’heure du traitement pour se développer en tumeurs que nous pouvons voir. Nous croyons, sur la base de ce que nous savons sur la croissance de HCC, que six mois sont une durée raisonnable d’attente après la mise en place. Tous ceux qui passent par la mise en scène avec l’espoir d’une greffe ne le font pas, bur pour ceux qui font les résultats sont aussi bons que pour les personnes qui commencent avec HCC dans les critères de Milan.,
Transplantation hépatique de donneur vivant
En raison de la grande capacité du foie à se régénérer, nous sommes en mesure de prélever une partie du foie d’une personne en bonne santé et de l’utiliser pour effectuer une greffe; la partie que nous transplantons et la partie qui reste dans le donneur atteignent leur pleine taille en un mois environ. Un donneur vivant doit être en bonne santé, âgé de moins de 55 ans, être proche de la même taille ou plus grand que le receveur (mais pas très lourd), avoir un groupe sanguin compatible et avoir une relation solide avec le receveur., Pour les personnes atteintes de CHC dans les critères de Milan, une greffe de donneur vivant peut éliminer la liste d’attente de transplantation, et pour les personnes atteintes de CHC au-delà des critères de Milan, un donneur vivant est généralement le seul moyen de procéder à une greffe.