Le traitement primaire de la vessie hyperactive (OAB) est la modification comportementale et la médication dans le but de soulager les symptômes et d’équilibrer l’efficacité du traitement médicamenteux avec les effets secondaires et les coûts. Malheureusement, de nombreux patients n’atteignent pas leur objectif de traitement avec un traitement conservateur et souffrent d’une nouvelle maladie dont les patients et les fournisseurs de soins de santé parlent rarement dans la pratique quotidienne. Cette maladie est appelée « OAB réfractaire », ou ce que j’ai appelé » ROAB., »
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Cet article fournit une définition réelle du ROAB et de sa prévalence, puis examine les options de traitement, en mettant l’accent sur la stimulation du nerf tibial percutané en tant que forme non invasive de neuromodulation » pour les masses. »
Qui a ‘ROAB’?
Combien de patients ont ROAB? En termes simples, des millions le font! En fait, le ROAB est beaucoup plus répandu que le OAB qui est actuellement géré efficacement par un traitement médical., Avouons-le, plus de 50% des patients OAB qui sont traités pour leur condition ne répondent pas favorablement à ou atteindre leur objectif de traitement avec des médicaments (Int J Clin Pract 2011; 65:567-85).
Un panel de recommandations de l’AUA/Society of Urodynamics, Female Pelvic Medicine and Urogenital Reconstruction (SUFU) de 2012 définit le patient réfractaire OAB comme celui qui a échoué une thérapie comportementale appropriée d’une durée suffisante et un essai d’au moins un médicament antimuscarinique administré pendant 6 à 12 semaines (J Urol 2012; 188:2455-63).,
Une définition plus réaliste du ROAB comprend les patients qui:
- ne répondent pas aux médicaments en dépit d’essayer plusieurs agents
- ne peuvent pas tolérer les médicaments
- ne peuvent pas se permettre de prendre des médicaments
- ont une contre-indication à la prise de médicaments
- ne veulent pas prendre de médicaments.
Les patients atteints de ROAB sont ceux qui reviennent après avoir utilisé divers agents et qui sont toujours symptomatiques., Ce sont ceux qui ne répondent pas à leurs 2 semaines d’échantillons et qui abandonnent simplement, pensant qu’ils ne peuvent pas être aidés et se rendent malheureusement à leur condition. En outre, pensez aux millions d’hommes et de femmes présentant des symptômes de la TAO qui ne sont que partiellement satisfaits de leur agent antimuscarinique, alpha-bloquant ou agoniste bêta-3 et qui sauteraient sur la chance d’obtenir un meilleur soulagement des symptômes en ajoutant un traitement non invasif à leur traitement médical actuel.,
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Sous-traitement: Étendue du problème
Malheureusement, nous avons un problème clinique de ROAB, c’est-à-dire que nous le sous-traitons dramatiquement.,
La stimulation du nerf sacré (InterStim), la stimulation du nerf tibial percutané (PTNS) et l’onabotulinumtoxinA (Botox) sont d’excellentes options de traitement pour le ROAB, mais je crois qu’elles sont considérablement sous-utilisées. Par exemple, environ 150 000 stimulateurs du nerf sacré ont été placés dans le monde depuis 1997, dont 25 000 aux États-Unis en 2012. Au cours de la même année, environ 15 000 et 35 000 patients ont été traités par PTNS et onbotulinumtoxin, respectivement, selon les données au dossier des fabricants de ces produits., Estimant qu’il y a 10 000 urologues et urogynécologues aux États-Unis, nous traitons chacun en moyenne sept ou huit patients ROAB par an. Clairement, nous devons faire mieux.
Neuromodulation pour les masses
Malgré l’efficacité de la stimulation du nerf sacré, de nombreux urologues n’effectuent pas de procédure InterStim et ne renvoient pas les patients vers ceux qui le font. Certains le perçoivent comme trop invasif ou coûteux, en particulier chez les patients âgés et chez ceux qui sont fragiles ou qui ont un certain nombre de comorbidités médicales., L’onbotulinumtoxine injectée directement dans le muscle détrusor par endoscopie est un excellent traitement de neuromodulation pour les ABO réfractaires, mais son utilisation en pratique clinique est quelque peu limitée en raison du risque de rétention associé au traitement.
Il est clair que nous avons besoin de thérapies supplémentaires et moins invasives.,
La stimulation percutanée du nerf tibial offre aux patients une alternative de traitement en cabinet, non invasive, et je crois que c’est la neuromodulation pour les masses: les masses de médecins qui ne pratiquent pas généreusement les thérapies de neuromodulation et les masses de patients ROAB non traités, y compris les personnes fragiles et âgées.
Technique PTNS
Le PTNS est un système de neuromodulation mini-invasif conçu pour fournir une stimulation électrique rétrograde au plexus du nerf sacré par stimulation électrique percutanée du nerf tibial postérieur (figure 1)., À l’aide d’un stimulateur portatif alimenté par batterie et d’une électrode à aiguille de calibre 34, on accède au nerf tibial et on le stimule. Les patients reçoivent un traitement hebdomadaire de 30 minutes au bureau pendant 12 semaines. Les répondeurs au traitement ont besoin d’un traitement supplémentaire à des intervalles de traitement définis individuellement pour un soulagement soutenu des symptômes de la TAO.
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Efficacité des PTNS
La littérature soutient clairement l’efficacité des PTNS dans le traitement des TAO., L’essai OrBIT (Overactive Bladder Innovative Therapy) était une étude randomisée, multicentrique et contrôlée qui comparait l’efficacité du PTNS à la toltérodine à libération prolongée (Detrol LA) chez 100 patients atteints de BAO (J Urol 2009; 182:1055-61). L’évaluation de la réponse globale a démontré que l’évaluation des symptômes de la TAO par rapport aux valeurs initiales était statistiquement significative dans le bras PTNS, 79,5% des sujets ayant déclaré une guérison ou une amélioration par rapport à 54,8% des sujets traités par la toltérodine (p<.01)., Après 12 semaines de traitement, les mesures objectives se sont améliorées de la même manière dans les deux groupes pour réduire la fréquence urinaire, les épisodes d’incontinence urinaire, la gravité de l’envie et les vides nocturnes, ainsi que pour améliorer le volume vide.
L’étude de l’efficacité du PC urgent par rapport au Sham dans le traitement des symptômes de la vessie hyperactive (SUmiT) était un essai multicentrique, en double aveugle, randomisé et contrôlé comparant l’efficacité du PTNS au sham pendant 12 semaines de traitement (J Urol 2010; 183:1438-43)., Dans l’étude, 220 adultes ont été randomisés 1: 1 à 12 semaines de traitement avec des PTNS hebdomadaires ou un traitement simulé. L’évaluation de la réponse globale des sujets sur 13 semaines pour l’ensemble des symptômes vésicaux a démontré que les sujets PTNS ont obtenu une amélioration statistiquement significative des symptômes vésicaux, avec 54,5% signalant une amélioration modérée ou marquée des réponses par rapport à l’inclusion par rapport à 20,9% des sujets simulés (p<.001).,
Après 12 semaines de traitement, les paramètres du journal d’annulation ont montré des améliorations statistiquement significatives de la fréquence, des vides nocturnes, des vides avec une urgence modérée à sévère et des épisodes d’incontinence urinaire par rapport au simulacre. Les preuves de niveau I fournies par cette étude pivot ont démontré que le PTNS est un traitement sûr et efficace dans le traitement des symptômes de la TAO.
Peters et al ont suivi 50 participants de l’essai SUmiT qui ont atteint le critère d’évaluation principal de l’efficacité après 12 traitements hebdomadaires par PTNS (J Urol 2013; 189:2194-201)., On a prescrit aux patients un protocole de réduction de 14 semaines à horaire fixe, suivi d’un plan de traitement personnel visant à maintenir l’amélioration des symptômes de la TAO. De ce groupe, 29 patients ont suivi le protocole de 36 mois et ont reçu une médiane de 1,1 traitement par mois. À 3 ans, 77% ont maintenu une amélioration modérée ou marquée des symptômes de la TAO.
Par rapport aux valeurs initiales, les vides médians par jour ont diminué de 12,0 à 8,7, et les épisodes d’incontinence impérieuse par jour ont diminué de 3,3 à 0,3. Tous les paramètres de la qualité de vie sont demeurés nettement améliorés par rapport au niveau de référence pendant 3 ans., Sur la base de multiples études, la ligne directrice révisée de l’AUA / SUFU pour le traitement de l’OAB classe les PTNS comme un traitement de troisième ligne recommandé (grade de force de preuve: C) (www.auanet.org/education/guidelines/overactive-bladder.cfm).,enefit de PTNS dans des centaines de patients de ROAB, j’ai lentement étendu son utilisation aux groupes suivants:
- tous les patients avec ROAB
- les personnes âgées et fragiles avec OAB
- les patients avec vessie neurogène et qui sont des voiders avec des symptômes de OAB
- patients avec fréquence nocturne avec OAB
- répondeurs partiels et ceux avec des symptômes OAB plus légers.,
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Thérapie maximisante: Algorithme de traitement
Afin de maximiser l’efficacité et d’aider des millions de patients atteints de BAO, nous devrions adopter et leur offrir généreusement les trois thérapies de neuromodulation. Pour ce faire, je recommande l’adoption d’un algorithme de traitement OAB afin de stimuler l’efficacité. La figure 2 montre mon algorithme de traitement pour ces patients.
La plupart des patients sont initialement traités avec une combinaison d’agents antimuscariniques et une thérapie comportementale., Presque tous les patients commencent à suivre des traitements comportementaux, y compris des modifications des fluides, un recyclage de la vessie et une rééducation du plancher pelvien. Beaucoup sont offerts pour voir notre équipe interne de kinésithérapeutes, qui sont des experts dans le traitement des patients atteints de dysfonction érectile.
Lorsque les patients échouent à deux antimuscariniques, on leur propose mirabegron (Myrbetriq). Nous avons eu un énorme succès en traitant ROAB avec l’agoniste bêta-3 en monothérapie ou en association avec des antimuscariniques., Chez les patients présentant des symptômes plus légers, j’ai tendance à passer à mirabegron, et dans la population de réponse partielle plus sévère, je l’ajoute souvent à l’antimuscarinique. L’efficacité et la tolérabilité de mirabegron a été telle que je l’utilise maintenant souvent en première ligne avant de commencer les antimuscariniques.
Lorsque la thérapie médicale et comportementale n’atteint pas l’objectif thérapeutique du patient, j’offre à presque tous les patients ROAB la neuromodulation. Chacune des trois thérapies a ses avantages et ses inconvénients inhérents, et je crois que ce devrait être aux patients-pas à moi-de choisir celui qui leur convient le mieux., En utilisant une approche de bon sens, de nombreux patients âgés et ceux présentant de multiples comorbidités ne se voient proposer que des PTN.
Bien sûr, les patients ROAB qui n’ont pas épuisé tous les antimuscariniques disponibles ont la possibilité d’essayer un troisième ou quatrième médicament, et dans certains cas, cela peut être bénéfique.
Les patients qui déclinent la neuromodulation et ont épuisé tous les produits pharmaceutiques, malheureusement, ont atteint la fin de l’algorithme de traitement. Ceux qui échouent à un traitement de neuromodulation se voient généralement proposer à nouveau les deux autres options, en fonction des facteurs du patient., En outre, de nombreux répondeurs partiels à la neuromodulation sont redémarrés sur un agent OAB qui a fourni un bénéfice antérieur pour aider à augmenter leur traitement.
Conclusions
PTNS offre aux patients atteints d’OAB réfractaire ou « ROAB” une procédure de bureau minimalement invasive, sûre, efficace et un ajout important à notre arsenal thérapeutique. L’utilisation d’un algorithme de traitement et l’adoption d’un état d’esprit de traitement des patients au-delà de la médication font partie intégrante de l’excellence et de la maximisation des résultats thérapeutiques pour nos patients atteints d’OAB réfractaire.