Le cas

Une patiente de 73 ans a été transférée d’un hôpital extérieur à un centre tertiaire avec une hémorragie sous-arachnoïdienne due à une rupture d’anévrisme. À environ 10h00 à la date du transfert, le patient devait subir une craniotomie frontotemporale droite et une coupure d’anévrisme avec neuromonitoring à partir de 19h30., Neuromonitoring était inclus sur le bordereau de réservation, et le résident en neurochirurgie a appelé la réception de la salle d’opération (OR) pour confirmer. Le neurochirurgien traitant n’était pas présent pour le groupe, mais est arrivé pour le positionnement du patient et s’est rendu compte que le technicien en neuromonitoring n’était pas présent. La réception du bloc opératoire a déclaré que le neuromonitoring n’avait pas été appelé, mais le chirurgien traitant a décidé de procéder à la procédure. Aucun problème n’a été identifié pendant la chirurgie, mais le patient est sorti de l’anesthésie avec une paralysie du côté gauche, et l’imagerie post-opératoire a montré la preuve d’un nouvel accident vasculaire cérébral., L’examen de la morbidité et de la mortalité postopératoires a suggéré que cet AVC aurait pu être évité si la neuromonitoring avait été effectuée pendant la chirurgie.

Le commentaire

De Christi DeLemos, MSN, CNRN, ACN-BC

L’hémorragie sous-arachnoïdienne est associée à une mortalité élevée et à un risque d’invalidité à vie.1 La rupture de l’anévrisme cérébral est la cause la plus fréquente d’hémorragie sous-arachnoïdienne, représentant 75% de tous les cas d’hémorragie sous-arachnoïdienne.2 Le risque de rupture dépend de deux variables, la taille et l’emplacement., L’étude internationale des anévrismes intracrâniens non rompus a suivi 4060 patients atteints d’anévrismes intracrâniens non rompus. Les auteurs ont constaté que les plus gros anévrismes situés dans la circulation postérieure présentaient le plus grand risque de rupture, par rapport aux plus petits anévrismes et à ceux de la circulation antérieure.3 Parce que les anévrismes cérébraux non rompus ne produisent aucun symptôme, le symptôme le plus courant est « le pire mal de tête de votre vie”, le symptôme caractéristique de la rupture.,4 Le mal de tête s’accompagne souvent d’autres signes d’irritation méningée, notamment de rigidité nucale, de nausées, de vomissements et de photophobie. Jusqu’à 40% des patients présentent un saignement sentinelle, caractérisé par un mal de tête d’avertissement qui précède la rupture majeure de l’anévrisme.5 Comme le cerveau est enfermé dans le crâne rigide, les hémorragies à grand volume produisent des symptômes plus graves, y compris le coma et la mort.

Une fois qu’un anévrisme s’est rompu, il produit une cascade de dysfonctionnement dans le système nerveux sympathique et parasympathique., Ce processus conduit à des arythmies, y compris des changements d’ondes ST et T, un œdème pulmonaire neurogène, une hypertension, une hyperglycémie et une ischémie cérébrale retardée.6,7,8,9,10 La prise en charge de ces symptômes crée des défis pratiques. Les efforts de traitement précoce se concentrent sur la sécurisation de l’anévrisme avec une coupure ou une intervention endovasculaire, ce qui offre l’avantage de prévenir le réblème et ses effets neurologiques dévastateurs. Kienzler et al ont évalué le résultat après une nouvelle hémorragie à l’hôpital chez 243 patients consécutifs présentant une hémorragie sous-arachnoïdienne anévrismale., Onze pour cent des patients ont subi un nouveau saignement de l’anévrisme. Le rebleeding a été fatal chez 71% des patients et a provoqué des résultats neurologiques sévères chez les survivants.11,12

Un nouveau saignement anévrismal survient plus fréquemment dans les 6 premières heures suivant l’hémorragie sous-arachnoïdienne initiale., Les facteurs de risque associés au rebleeding comprennent une pression systolique élevée, la présence d’un hématome intracérébral ou intraventriculaire, un grade de Hunt-Hess médiocre (III-IV) (classification de gravité basée sur les symptômes pour une hémorragie sous-arachnoïdienne), des anévrismes dans la circulation postérieure et un anévrisme >10 mm.13 Pour ces raisons, le moment du traitement pour sécuriser l’anévrisme est crucial. La surveillance du potentiel évoqué somatosensoriel peropératoire (SSEP) et du potentiel évoqué moteur (MEP) est souvent utilisée pour détecter une lésion cérébrale résultant d’un écrêtage., L’écrêtage des anévrismes cérébraux est techniquement difficile avec un risque de blessure involontaire aux vaisseaux ramifiés. Malgré les progrès de la technique microchirurgicale, les branches de vaisseaux qui ne sont pas visibles par le chirurgien peuvent être incluses par inadvertance dans le clip, produisant une ischémie et un accident vasculaire cérébral. Un nouvel AVC postopératoire survient chez jusqu’à 11% des patients subissant une coupure d’anévrisme.14 Pour atténuer ce risque, les neurochirurgiens ont commencé à utiliser la neuromonitoring au milieu des années 1980., Un examen de 35 études portant sur 4011 patients a conclu que la surveillance combinée du potentiel évoqué somatosensoriel (SSEP) et du potentiel évoqué moteur (MEP) fournissait la meilleure précision du test diagnostique pour détecter les lésions cérébrales lors de l’écrêtage des anévrismes cérébraux.15 La neuromonitoring est souvent réservée aux cas complexes et a montré une valeur prédictive négative élevée (95%) et une spécificité élevée (89,9%) mais a une sensibilité de 45%.16 La surveillance multimodale qui comprend la neuromonitoring peropératoire n’est pas obligatoire mais peut réduire le risque de morbidité et de mortalité postopératoires.,17

Approche pour améliorer la sécurité

Les anévrismes cérébraux se produisent généralement à la bifurcation des vaisseaux majeurs ou dans le cercle de Willis. L’identification par le chirurgien des vaisseaux qui émergent du dôme de l’anévrisme ou des vaisseaux perforateurs qui peuvent être piégés dans le clip chirurgical est essentielle à la réussite du traitement chirurgical. Pritz a examiné l’incidence des vaisseaux perforateurs qui pourraient se coincer dans le clip d’anévrisme., Dans une série de 142 cas, ils ont constaté que des perforateurs étaient présents dans 7% des bifurcations de l’artère basilaire, 17% des anévrismes de bifurcation de l’artère carotide interne, 12% des anévrismes de l’artère cérébrale moyenne et 11% des anévrismes de l’artère communicante antérieure.18

Il a été démontré que la neuromonitoring pendant la coupure d’anévrisme réduit le risque de blessure aux artères perforantes en permettant la détection en temps réel de l’ischémie avant que la blessure ne devienne permanente., Un éventail d’autres techniques peropératoires comprenant l’échographie doppler, l’angiographie peropératoire de vert d’indocyanine (ICGREEN) et la neuroendoscopie ont également été employées pour détecter l’écrêtage imparfait d’anévrisme et réajuster immédiatement l’agrafe. Ces techniques réduisent considérablement le risque de complications opératoires.17

La clé pour minimiser le risque d’une surveillance opérationnelle inadéquate est un flux de travail préopératoire qui identifie tout le personnel et l’équipement nécessaires. Ce flux de travail garantit que les éléments critiques essentiels pour le cas ne sont pas manqués., Le volume de cas dans la plupart des hôpitaux est insuffisant pour soutenir la couverture à temps plein (24/7) par des neurophysiologistes chirurgicaux certifiés. Ce service est souvent composé de consultants sur appel qui ont besoin de temps pour planifier, ce qui a une incidence sur les soins pour les patients qui nécessitent une intervention chirurgicale émergente. La communication entre les consultants en neuromonitoring hors site et l’équipe du Bloc opératoire devrait comprendre des instructions claires sur la façon d’accéder aux services et les délais de réponse convenus., Dans ce cas, des commandes appropriées ont été passées pour la neuromonitoring et l’équipe chirurgicale a été confrontée à un équilibre entre le risque de ré-rupture et le bénéfice de la détection éventuelle d’une complication ischémique. Une communication directe entre le chirurgien traitant et le personnel de la salle d’opération peut avoir informé le chirurgien de l’absence de neuromonitoring plus tôt, ce qui pourrait corriger le défaut d’organiser la neuromonitoring en temps opportun.

Le recours aux fonctionnaires résidents et aux voies de communication indirectes peut poser problème., La vigilance et le suivi sont nécessaires pour s’assurer que les apprenants résidents sont soutenus et que la communication en boucle fermée est vérifiée. Les procédures de huddle sont un outil efficace pour promouvoir la sécurité et une communication claire avant les soins opératoires. La Commission mixte a renforcé l’importance du protocole universel pour remédier aux informations manquantes ou aux divergences dans le plan avant de commencer la procédure.19 La présence du chirurgien au cours de ce processus est essentielle. Une lacune dans le cas ci-dessus est le défaut de s’assurer que les membres clés de l’équipe étaient présents pour la pause procédurale., Si le chirurgien avait été présent, cela aurait pu conduire à une décision de retarder la procédure jusqu’à ce que le personnel de neuromonitoring soit disponible.

Points à retenir

  • L’urgence des conditions chirurgicales émergentes influence la prise de décision médicale et des précautions doivent être prises pour confirmer le personnel essentiel, l’équipement et la sécurité des patients.
  • La pause procédurale doit toujours impliquer le chirurgien primaire.
  • Les apprenants résidents devraient bénéficier d’une supervision pour assurer une communication en boucle fermée et des soins sécuritaires.,
  • Le risque-bénéfice dans les soins chirurgicaux émergents doit être soigneusement pesé pour éviter les complications évitables et optimiser les résultats fonctionnels.

Christi DeLemos, MSN, CNRN, ACNP-BC
Département de Chirurgie neurologique
UC Davis Health

  1. D’Souza S. Hémorragie sous-Arachnoïdienne Anévrismale. J Neurochirurgie Anesthésiol. 2015;27(3):222-240. doi: 10.1097 / ANA.0000000000000130
  2. van Gijn J, Rinkel GJ. Hémorragie sous-arachnoïdienne: diagnostic, causes et prise en charge. Cerveau. 2001; 124 (Pt 2): 249-278. doi:10.1093/cerveau/124.2.,249
  3. Wiebers DO, Whisnant JP, Huston J 3rd, Meissner I, Brown RD Jr, Piepgras DG, Forbes GS, Thielen K, Nichols D, O’Fallon WM, Peacock J, Jaeger L, Kassell NF, Kongable-Beckman GL, Torner JC, International Study of Unruptured Intracrânial Anevrisms Investigators. Lancet. 2003 Juil 12; 362 (9378):103-10.
  4. Brisman JL, Song JK, Newell DW. Anévrismes cérébraux. N Engl J Med. 2006;355(9):928-939. doi: 10.1056/NEJMra052760
  5. Perry JJ, Stiell IG, Sivilotti ML, et al., Risque élevé caractéristiques cliniques pour hémorragie méningée chez les patients avec des maux de tête aigus: étude de cohorte prospective. BMJ. 2010; 341: c5204. Publié 2010 Oct 28. doi: 10.1136 / bmj.c5204
  6. Mashaly HA, Provencio JJ. L’inflammation comme lien entre les lésions cérébrales et les lésions cardiaques: le modèle de l’hémorragie sous-arachnoïdienne. Cleve Clin J Med. 2008; 75suppl 2S26-S30.
  7. Jain R, Deveikis J, Thompson BG. Prise en charge des patients atteints de myocarde étourdi associé à une hémorragie sous-arachnoïdienne. Am J Neuroradiol. 2004;25:126–129.
  8. Kono T, Morita H, Kuroiwa T, et al., Anomalies du mouvement de la paroi ventriculaire gauche chez les patients présentant une hémorragie sous-arachnoïdienne: myocarde étourdi neurogène. J Am Coll Cardiol. 1994;24:636–640.
  9. Davison DL, Terek M, Chawla LS. Œdème pulmonaire neurogène. Crit Care. 2012;16:212.
  10. Diringer MN, Bleck TP, Claude Hemphill J, III, et al. Société de Soins Neurocritiques. Gestion des soins intensifs des patients à la suite d’une hémorragie sous-arachnoïdienne anévrismale: recommandations de la Conférence de consensus multidisciplinaire de la Neurocritical Care Society. Soins Neurocrit. 2011;15:211–240.
  11. Molyneux AJ, Kerr RS, Yu LM, et coll., International subarachnoid anevrism trial (ISAT) of neurochirurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracrânial anevrisms: a randomised comparison of effects on survival, dependency, convulsions, rebleeding, subgroups, and anevrism occlusion. Lancet. 2005;366(9488):809-817. doi: 10.1016/S0140-6736(05)67214-5
  12. Kienzler J, Marbacher S, Remonda L, et al. Résultat après Réblème à l’hôpital de la Rupture des Anévrismes intracrâniens. J Neurol Surg A Cent Eur Neurochirurgie. 2016;77(3):207-221. doi: 10.1055/s-0035-1570007
  13. Tang C, Zhang TS, Zhou LF., Facteurs de risque de réblème d’hémorragie sous-arachnoïdienne anévrismale: une méta-analyse. PLoS One. 2014; 9 (6):e99536. Publié 2014 Juin 9. doi: 10.1371 / journal.pone.0099536
  14. Wiebers FAIRE, Whisnant JP, Huston 3e J, et coll. Anévrismes intracrâniens non rompus: histoire naturelle, résultats cliniques et risques de traitement chirurgical et endovasculaire. Lancet. 2003;362(9378):103-110. doi: 10.1016/s0140-6736(03)13860-3
  15. Zhu F, Chui J, Herrick I, Martin J., Peropératoire des potentiels évoqués de surveillance pour la détection des lésions cérébrales au cours de l’adulte de l’anévrisme de l’écrêtage de la chirurgie: une revue systématique et une méta-analyse de test de diagnostic de précision. BMJ Open. 2019; 9 (2):e022810. Publié 2019 février 12. doi: 10.1136 / bmjopen-2018-022810
  16. Greve, Tobias, Veit M. Stoecklein, Franziska Dorn, Sophia Laskowski, Niklas Thon, Jörg-Christian Tonn et Christian Schichor. « L’introduction de la neuromonitoring peropératoire n’améliore pas nécessairement le ou17tcome global à long terme en cas de coupure d’anévrisme électif ». Journal de neurochirurgie JNS 132.4: 1188-1196., <https://doi.org/10.3171/2018.12.JNS182177>. Web. 24 Oct. 2020.
  17. Seng LB, Yamada Y, Rajagopal N, et coll. La multimodalité des Techniques de Microchirurgie Écrêtage comme le Traitement de référence dans la Gestion de Basilaire de la Pointe de l’Anévrisme: Une Série de Cas. Asiatique J Neurochirurgie. 2018;13(4):1148-1157. doi: 10.4103 / ajns.AJNS_159_18
  18. Pritz MO. Perforateur et origine de la branche secondaire par rapport au cou des anévrismes sacculaires et cérébraux de bifurcation. Neurochirurgie mondiale. 2014;82(5):726-732. doi: 10.1016 / j. wneu.2013.02.052
  19. Spruce L. Retour aux sources: Le Protocole Universel. AORN J., 2018;107:116-125. doi: 10.1002 / aorn.12002