Résumé
Prolapsus utérin compliquant la grossesse est rare. Deux cas sont présentés ici: un patient a eu un prolapsus utérin à la fois à sa deuxième et à sa troisième grossesse, et l’autre n’a développé qu’une seule fois un prolapsus pendant la grossesse. Ce rapport analysera l’étiologie, les caractéristiques cliniques, la complication et le traitement du prolapsus utérin pendant la grossesse. Un examen gynécologique de routine doit être effectué pendant la grossesse., En cas de prolapsus utérin, un traitement conservateur pourrait être utilisé pour prolonger autant que possible la période gestationnelle. L’accouchement vaginal est possible, mais la césarienne semble une meilleure alternative lorsque l’utérus prolapsus ne peut pas se résoudre pendant l’accouchement.
1. Introduction
Le prolapsus utérin est la descente de l’utérus et du col de l’utérus dans le canal vaginal vers l’introitus. Le prolapsus utérin pendant la grossesse est un événement rare avec une incidence d’une grossesse sur 10000-15000, mais cela peut être très risqué . Il peut provoquer une complication antépartum, intrapartum et puerpérale., Seuls quelques cas de prolapsus utérin pendant la grossesse ont été rapportés et l’efficacité de la prise en charge varie d’une approche conservatrice au traitement laparoscopique. Nous signalons deux cas qui bénéficient simplement d’une gestion prudente.
2. Présentation des cas
2.1. Cas 1
Une femme chinoise de 27 ans, gravida 3, para 2, indice de masse corporelle (IMC ) 17,20 kg / m2, a visité notre clinique avec une grossesse de huit semaines dans un utérus prolapsus le septembre 2013., L’examen pelvien a révélé un prolapsus d’organe pelvien (POP) de stade 3, avec le point C comme bord d’attaque en utilisant l’examen de quantification du Prolapsus d’organe pelvien (POPQ) (Aa+3, Ap+3, Ba+6, Bp+6, C+6, D+2, gh 4.5, pb 2, tvl 9 ). Son utérus prolapsus pourrait être restauré à la cavité pelvienne dans le repos au lit. C’était plus grave en se tenant debout ou en marchant. L’hospitalisation a été recommandée pour cette femme enceinte, mais elle a refusé et elle a attendu à la maison pour l’accouchement.,
Son précédent bilan de grossesse était le suivant: une femme morte a été induite à la semaine de gestation lors de son premier accouchement vaginal en 2003, la puerpéralité s’est déroulée sans incident et deux jours après l’accouchement, elle a été libérée en bonne santé. Elle a eu son deuxième accouchement vaginal, après 38 + 3e semaine de gestation et sept heures de travail en 2007; un petit garçon vivant de 2800 g a été accouché, avec des notes d’Apgar de 10/10. L’examen pelvien a révélé une POP de stade 3 en utilisant l’examen POPQ (Aa+3, Ap+3, Ba+6, Bp+6, C+6, D+2, gh 4.5, pb 2, tvl 9) à la 36+3ème semaine de gestation de sa deuxième grossesse., Aucun examen ou traitement spécial n’a été effectué avant et après l’accouchement. Cependant, la masse vaginale prolapsus a été spontanément restaurée après l’accouchement.
La femme s’est présentée à nouveau à notre hôpital avec une rupture prématurée de la membrane (PROM) en travail à 39+6ème semaine de gestation avec un prolapsus utérin irrémédiable pendant 8 mois le mai 2014. L’examen pelvien a révélé une POP de stade 4 à l’aide de l’examen POPQ (Aa+3, Ap+3, Ba+9, Bp+9, C+9, D+5, gh 4,5, pb 2, tvl 9 ) et il a révélé que l’utérus prolapsus était de 20×20 cm, rose, hyperémique et œdémateux mais non ulcéré., Le canal cervical ne s’est pas affaissé, l’orifice interne du col de l’utérus ne s’est pas ouvert, la vésicule amnionique a été brisée et une contraction régulière a été observée. Une série d’examens échographiques transabdominaux ont montré un fœtus en développement normal en position longitudinale dans la cavité utérine, l’isthme utérin était de 64 mm et il était partiellement extrudé à l’extérieur de la vulve qui dépassait du périnée d’environ 64×68 mm, et la limite était encore claire, et avec un œdème cervical. L’accouchement par césarienne d’urgence a été décidé et un bébé garçon vivant pesant 2480 g, avec des scores Apgar de 10/10, a été livré., Nous avons utilisé une solution de sulfate de magnésium pour soigner l’utérus prolapsus. Trois jours après l’accouchement, l’utérus prolapsus avait une taille de 10×10 cm. Le septième jour post-partum, l’utérus prolapsus avait une taille de 7×5 cm et il a été restauré à l’intérieur de la cavité pelvienne après un repositionnement manuel. L’échographie tridimensionnelle du plancher pelvien a indiqué que l’urine résiduelle était de 40 ml, que la longueur cervicale était de 5,6 cm et que l’orifice interne du col de l’utérus était dilaté, que le déplacement du col de la vessie était de 15 mm, que l’angle postérieur de la vessie était de 180 degrés et que, Elle a été libérée le huitième jour après l’accouchement. Un suivi téléphonique post-partum le 14ème jour a montré qu’il n’y avait pas de prolapsus grossier lorsque le patient était debout ou marchait. Mais lorsque la pression abdominale augmentait, comme lors de l’accroupissement et de la défécation, la masse vaginale prolapsus pouvait être palpable, avec une taille de 2 cm × 1 cm. 42 jours après l’accouchement, elle a refusé les examens post-partum réguliers pour des raisons personnelles.
2.2. Affaire 2
Une Chinoise de 33 ans, gravida 2, para 1, IMC 20.,70 kg/m2, a remarqué une saillie de taille de 2 × 1 cm de son vagin à la 13ème semaine de gestation en 2015. Sa première grossesse a donné lieu à un accouchement vaginal spontané non compliqué en 2009; le nouveau-né pesait 3000 g. Il n’y avait ni antécédents de traumatisme pelvien ou de prolapsus, ni d’incontinence de stress pendant ou après la première grossesse.
La saillie n’était pas sensible au repos mais plutôt palpable après le déplacement. Elle a visité notre clinique externe à sa 15e semaine de gestation en 2015 et s’est plainte d’un prolapsus utérin aggravé., L’examen pelvien a révélé une POP de stade 3, avec le point C comme bord d’attaque à l’aide de l’examen POPQ (Aa+3, Ap+3, Ba+6, Bp+6, C+6, D+1, gh 5, pb 1, tvl 10 ). Un pessaire annulaire no 5 de 7×7 cm (voir Figure 1) a été appliqué pour maintenir l’utérus à l’intérieur de la cavité pelvienne après le repositionnement manuel. L’utérus gravide a persisté dans la cavité abdominale après son retrait à la 30e semaine de gestation car il est devenu plus grand. Un petit garçon vivant et en bonne santé de 2680 g a été accouché après quatre heures de travail à 39+3 semaines de gestation le octobre 2015., Elle a été libérée trois jours après l’accouchement avec une résolution complète du prolapsus utérin. Un examen post-partum de suivi après 42 jours a révélé des signes de prolapsus utérin et un pessaire annulaire no. 3 de 5×5 cm a été appliqué pour maintenir l’utérus à l’intérieur de la cavité pelvienne après repositionnement manuel jusqu’à présent. Au moment du rapport, l’examen pelvien de cette femme a révélé une POP de stade 3, avec le point C comme bord d’attaque à l’aide de l’examen POPQ (Aa-2, Ap-2, Ba-1, Bp-1, C+2, D-3, gh 5, pb 1, tvl 10)., L’échographie quadridimensionnelle du plancher pelvien a indiqué que la mobilité du cou de la vessie augmentait légèrement, que la paroi postérieure de la vessie était légèrement bombée et que la paroi vaginale antérieure était légèrement prolapsus dans le compartiment antérieur. Un prolapsus utérin de stade 2 a été observé dans le compartiment central, l’animuscle du leveur n’était pas cassé et le hiatus de l’animuscle du leveur était normal dans le compartiment postérieur (voir Figure 2). Le suivi est en cours.
3., Discussion
Le prolapsus utérin est un cas fréquent chez les femmes âgées non enceintes; cependant, le prolapsus utérin compliquant la grossesse est un événement rare, qui existe avant ou a un début aigu pendant la grossesse.
L’étiologie du prolapsus utérin pendant la grossesse est probablement multifactorielle., La parité, la malnutrition, la race, l’accouchement vaginal, un court intervalle entre les grossesses consécutives, une pression accrue sur le soutien de l’utérus, un changement physiologique de la grossesse provoquant un allongement cervical, une hypertrophie et une relaxation du ligament de soutien et un dossier médical antérieur de prolapsus sont parmi les facteurs de risque les plus courants . Le prolapsus utérovaginal est plus fréquent chez les femmes blanches et hispaniques que chez les femmes d’origine africaine ou asiatique .
La présence de POP avant la grossesse est moins fréquente et disparaît souvent pendant la grossesse, mais réapparaît après l’accouchement ., L’apparition aiguë de la POP pendant la grossesse est plus fréquente; elle est généralement notée d’abord au troisième trimestre et disparaît après le travail et l’accouchement . Cela pourrait être dû à une étiologie différente par rapport à la POP pré-grossesse. Ce type de prolapsus est le plus souvent causé par des antécédents de traumatisme du plancher pelvien ou de trouble congénital qui affaiblit le soutien du plancher pelvien. Le prolapsus se développant pendant la grossesse est plus susceptible d’être dû à une escalade des changements physiologiques pendant la grossesse qui conduisent à un affaiblissement du soutien des organes pelviens . La grossesse elle-même peut avoir déclenché le prolapsus., L’augmentation des niveaux de cortisol et de progestérone pendant la grossesse peut contribuer à la relaxation utérine. Les dommages aux supports génito-urinaires dus aux grossesses répétées et au travail sont les facteurs prédisposants les plus importants dans la POP. Pendant l’accouchement, le plancher pelvien est étendu en raison de la pression directe de la partie fœtale et des effets de pression maternelle., Le déclin du tonus antimusculaire de l’ascenseur est causé soit par une dénervation, soit par un traumatisme musculaire direct, ce qui entraîne un hiatus urogénital ouvert qui, combiné aux altérations fonctionnelles et anatomiques des muscles et des nerfs du plancher pelvien, contribue au développement de la POP. Cela expliquerait pourquoi le prolapsus se reproduit ou persiste presque toujours chez les patients présentant un prolapsus avant la grossesse, mais se résout spontanément chez ceux qui se développent pendant la grossesse., Il expliquerait également l’effet protecteur possible d’une césarienne chez les patients présentant un début aigu de POP pendant la grossesse et non chez ceux présentant un POP avant la grossesse .
Les deux patientes de ce rapport sont des femmes multipares. Le prolapsus utérin pendant la grossesse survient le plus souvent chez les femmes multipares. Aucune des deux patientes dans ce rapport n’a eu de prolapsus utérin au cours de la première grossesse, mais elles l’ont eu au cours de leur deuxième, voire troisième grossesse. Mant et coll. rapporté que les femmes avec deux accouchements vaginaux ont un risque quatre fois plus élevé de prolapsus par rapport aux femmes nullipares. Erata et coll., a rapporté que le risque relatif de développer un prolapsus utérin était de 2,48 (intervalle de confiance à 95%, 0,69–9,38) chez les femmes qui avaient donné naissance à un enfant et augmenté à 4,58 (IC à 95%, 1.64–13.77), 8.4 (95 % IC, 2,84-26,44) et 11,75 (IC à 95%, 3,84–38,48) chez les femmes ayant accouché respectivement de 2, 3 ou >3 enfants, comparativement aux femmes nullipares.
Le prolapsus utérin pendant la grossesse peut provoquer une complication antépartum, intrapartum et puerpérale., Les complications antépartum comprennent le travail prématuré, l’avortement, l’infection des voies urinaires, la rétention urinaire aiguë et même la mort maternelle. Les principales complications intrapartum comprennent l’incapacité d’atteindre une dilatation cervicale adéquate, ainsi que la lacération cervicale, le travail obstructif, l’hystérorrhexie au segment inférieur de l’utérus, la mort fœtale et la morbidité maternelle. L’infection puerpérale et l’hémorragie post-partum due à l’inertie utérine sont des conséquences courantes du POP après l’accouchement ., Comme d’autres cas rapportés, nos patients présentaient une complication antépartum du PROM, mais nous n’avons observé aucune complication intrapartum ou puerpérale. De plus, Lau et Rijhsinghani ont utilisé une solution de magnésium pour prévenir la dystocie cervicale et les lacérations pour un col prolapsus œdémateux. Nous utilisons une solution de sulfate de magnésium pour soigner l’utérus prolapsus post-partum dans le cas 1; le mécanisme proposé peut être dû aux propriétés diurétiques osmotiques du magnésium.
Le succès de la grossesse nécessite un traitement individualisé en fonction des souhaits de la patiente, de la gestation et de la gravité du prolapsus., Obstétricien devrait considérer les complications possibles mentionnées ci-dessus. La prise en charge varie d’une approche conservatrice au traitement laparoscopique. Une prise en charge conservatrice avec une hygiène génitale et un repos au lit dans une position modérément Trendelenburg pour permettre le remplacement du prolapsus doit être considérée comme la première option de traitement. Ces précautions protègent le col de l’utérus contre la dessiccation des traumatismes et réduisent l’incidence du travail prématuré. Le cas 1 a eu une issue de grossesse réussie en raison du repos au lit., Cela a encore démontré que le repos au lit dans une position modérément Trendelenburg est une stratégie de gestion pratique.
L’utilisation continue d’un pessaire est recommandée, qui ne doit pas être retiré avant le début du travail . Un pessaire annulaire no. 5 a été appliqué pour maintenir l’utérus à l’intérieur du bassin après repositionnement manuel et protéger le col prolapsus dans le cas 2. Le patient a été pris en charge avec un suivi étroit en ambulatoire. L’utérus gravide a persisté dans la cavité abdominale car il est devenu plus grand et le pessaire a été retiré à la semaine de gestation., En 1949, Klawans et Kanter ont conseillé l’utilisation continue du pessaire Smith-Hodge tout au long de la grossesse pour les femmes présentant un prolapsus tardif. Les pessaires vaginaux peuvent être obtenus et appliqués facilement. Les pertes vaginales, les odeurs, l’érosion des muqueuses et les abrasions du vagin et la rétention urinaire sont des complications courantes des pessaires vaginaux . Pour ce patient, nous n’avons rencontré aucune de ces complications. Différents types de pessaires vaginaux ont été utilisés, mais cette prise en charge a été signalée comme infructueuse dans la littérature car les pessaires tombaient fréquemment après quelques jours., Contrairement à la littérature, notre cas a été géré avec succès avec un pessaire. Le pessaire annulaire et sa taille correspondaient parfaitement au patient. La patiente a appris à utiliser le pessaire et elle a parfaitement effectué la procédure. Ainsi, la sélection de la forme du pessaire et de sa taille et la congruence du patient avec le traitement sont la base du succès de cette prise en charge.
Lorsque la prise en charge conservatrice échoue et que le repos prolongé au lit est impossible, la suspension utérine laparoscopique peut être un autre choix de traitement en début de grossesse., Cependant, cette procédure doit être effectuée avec des mains expérimentées car plusieurs cas de suspension utérine laparoscopique ayant échoué ont été rapportés .
La méthode d’accouchement doit être individualisée en fonction des préférences des patients, de l’état du col utérin et de la progression du travail. Un accouchement vaginal peut être attendu. Néanmoins, selon notre expérience, une césarienne élective à court terme pourrait être une option d’accouchement valide et sûre lorsque l’utérus prolapsus ne peut pas être restauré., Patient dans le cas 2 avait déjà un col de l’utérus mûri favorable et l’utérus prolapsus a déjà été dans la cavité pelvienne quand elle a été dirigée vers notre hôpital à 39+3 semaines de gestation. Nous n’avons pas eu à insister sur une césarienne, donc les patients ont terminé avec un accouchement vaginal., Cependant, compte tenu de la dystocie cervicale, qui entraîne une incapacité à atteindre une dilatation cervicale adéquate, en plus du travail obstructif, ainsi que de la lacération cervicale et d’une prédisposition à la rupture du segment utérin inférieur, une césarienne d’urgence a été réalisée pour éviter la complication intra-partum mentionnée ci-dessus dans le cas 1.,
Un suivi est nécessaire, l’échographie en quatre dimensions du plancher pelvien peut clairement montrer la relation spatiale des compartiments antérieur, moyen et postérieur dans la cavité pelvienne, et l’examen pelvien et l’échographie en quatre dimensions du plancher pelvien peuvent être une méthode valide pour le suivi.
4. Conclusion
Les obstétriciens ainsi que tous les soignants concernés doivent être conscients de ce phénomène rare, car un diagnostic précoce est crucial pour une gestation sûre. Un traitement conservateur de ces patients tout au long de la grossesse peut conduire à un accouchement spontané, normal et sans incident., La prise en charge du prolapsus utérin pendant la grossesse pendant le travail doit être individualisée en fonction de la gravité du prolapsus, de l’âge gestationnel, de la parité et de la préférence du patient.
les Conflits d’Intérêts
Les auteurs rapportent pas de conflits d’intérêts.
Remerciements
Cette étude a été soutenue par la Fondation nationale des sciences naturelles de Chine (Subvention no 81671440). Les auteurs sont seuls responsables du contenu et de la rédaction de cet article.