Discussion
La causalité du délire dans le cas index pourrait être considérée sous différents angles. Premièrement, la possibilité d’une réaction indésirable à l’escitalopram, au propranolol, au zolpidem et à la mirtazapine est peu probable, car le patient a pris ces médicaments pendant 2 à 4 semaines sans changement brusque de dose, à l’exception du zolpidem. Deuxièmement, l’interaction pharmacodynamique entre l’escitalopram et la mirtazapine provoquant le délire est facilement exclue car il n’y avait pas de symptômes simultanés suggérant un syndrome sérotoninergique., Troisièmement, le zolpidem est fortement lié aux protéines plasmatiques (92,5%) et d’autres médicaments de ce type (propranolol – 90%; mirtazapine – 85%) peuvent le déplacer, ce qui entraîne une toxicité. Quatrièmement, les médicaments (escitalopram et mirtazapine) qui sont des substrats ou des inhibiteurs de l’isozyme 3A4 du cytochrome hépatique métabolisant le zolpidem P450 peuvent augmenter les taux plasmatiques de zolpidem. Ces deux possibilités sont peu probables car le délire s’est produit pendant le sevrage et non avec la dose maximale de zolpidem.,
En raison d’une mauvaise mise en œuvre de la prescription, le cas index a été maintenu sous zolpidem à une dose plus élevée (15-25 mg/jour) que la dose habituellement recommandée (5-10 mg/jour; plage=5-20 mg) pendant 18 jours. Dans les 24 heures suivant la réduction de la dose (20 mg/jour à 7,5 mg/jour), le patient est devenu délirant . Son profil symptomatique ressemblait aux critères DSM-IV-TR pour le sevrage sédatif-hypnotique. Le score de cinq effets indésirables de Naranjo identifie le zolpidem comme une cause « probable » de délire.
Les symptômes de sevrage du zolpidem rapportés chez moins de 1% des sujets apparaissent dans les 48 heures suivant l’arrêt du traitement., On suppose que le retrait du zolpidem est dû à des doses suprathérapiques à long terme saturant les sous-unités α2, α3 et α5 de plus faible affinité sur les récepteurs GABAA ainsi que les sous-unités α1. L’arrêt brutal conduit alors à un syndrome de sevrage qui imite le syndrome de sevrage des benzodiazépines. Le cas index était légèrement plus élevé que les doses recommandées (15-25 mg vs 5-10 mg par jour) pendant 18 jours, et n’avait montré aucune preuve de dépendance au zolpidem.,
La consommation d’alcool à long terme avait peut-être provoqué des changements neuronaux au niveau de la structure ou du récepteur, rendant le cas index sensible à des altérations encore plus faibles de la dose de zolpidem et entraînant un délire. Ces changements peuvent en outre interagir avec d’autres propriétés nouvelles de zolpidem telles que l’électrochimie et l’électrostatique.,
Alors que la plupart des cas de délire signalés dans la littérature étaient soit pendant le sevrage de la dépendance au zolpidem à très fortes doses (jusqu’à 180 mg / jour), soit étaient une intoxication à dose unique (5-200 mg), le cas index différait en ce qu’il développait un délire lors d’une réduction brutale de la dose de 20 mg à 7,5 mg. En outre, le cas index n’avait aucun des facteurs prédisposants tels que l’hospitalisation aiguë, l’âge avancé, le sexe féminin et le dysfonctionnement hépatorénal, qui pourraient conduire à des niveaux plasmatiques de médicament plus élevés qu’optimaux, même à la plage de doses recommandée; augmentant ainsi le risque d’événement indésirable., Au lieu de cela, la relation temporelle entre l’apparition des symptômes après une réduction brutale de la dose, l’échec de l’essai d’halopéridol à faible dose et une réponse presque dramatique au lorazépam implique fortement le zolpidem comme cause du délire.
Ce cas met en évidence le risque de prescription de zolpidem chez les patients à double diagnostic sous plusieurs médicaments. Il souligne à nouveau les mérites d’un strict respect des doses recommandées et de la pratique éprouvée de la réduction progressive. Enfin, il renforce le caractère sacré de la cartographie médicale et de la rédaction des ordonnances afin de minimiser les erreurs de prescription.