DISCUSSION
De nos jours, le développement de techniques chirurgicales, la découverte de nouveaux anesthésiques et l’introduction d’équipements de surveillance sophistiqués réduisent les complications graves potentiellement mortelles. Cependant, le” gros petit problème » du PONV existe toujours; c’est-à-dire qu’aucun des antiémétiques actuellement utilisés ne peut empêcher complètement le PONV . L’incidence du PONV dépend de plusieurs facteurs, dont certains sont liés aux interventions chirurgicales., En effet, certaines procédures sont associées à un risque particulièrement élevé de PONV, comme la réparation du strabisme, l’adéno-amygdalectomie et la laparoscopie. Dans ces opérations, l’incidence du PONV peut atteindre 70% .
L’incidence globale de PONV dans cette étude était de 25,3%. Cependant, cela peut avoir été sous-estimé car les nausées sans vomissements sont difficiles à identifier chez les jeunes enfants. Perrott et coll. constaté que les vomissements étaient la complication la plus fréquente dans la salle de réveil après OMFS sous anesthésie générale et sédation profonde, avec une incidence de 0,3%. Pendant ce temps, Chye et coll., a rapporté que, dans le contexte de la chirurgie buccale, l’incidence de PONV après anesthésie générale était de 14%, tandis que celle après anesthésie locale et sédation était de 6%. De même, Alexander et coll. a rapporté une incidence de PONV de 11.3% après OMFS sans antiémétiques prophylactiques, tandis que Silva et al. a rapporté une incidence de 40,08% de PONV après une chirurgie orthognathique pendant le séjour à l’hôpital des patients. Ainsi, l’incidence signalée de PONV après OMFS a varié d’un centre à l’autre, allant de 0.3% dans (Perrott et al. ) 40,8% (Silva et coll. ). En particulier, l’incidence est faible dans l’étude de Perrott et coll., parce que leur population était de bureau, ambulatoire; certains de leurs patients avaient été placés sous sédation profonde, tandis que d’autres ont subi une anesthésie générale. L’incidence était élevée dans l’étude de Silva et al. parce que ces chercheurs n’avaient recruté que des patients ayant subi une chirurgie orthognathique, et parce qu’ils ont suivi les patients pendant plus de 24 h. Ainsi, la forte variabilité de l’incidence du PONV résulte de différences dans le type de chirurgie effectuée, la population de patients, la pratique de l’anesthésie et le plan de l’étude (par,
Pour identifier les patients à haut risque de souffrir de PONV, il est important que les chirurgiens connaissent les facteurs de risque associés à la maladie. La prophylaxie antiémétique de routine n’est pas requise chez tous les patients: les patients à faible risque de PONV peuvent ne pas bénéficier du tout de ces médicaments. En fait, les effets secondaires des antiémétiques peuvent aggraver l’état des patients à faible risque et augmenter leur risque de récupération plus difficile.
Silva et coll., a constaté que les facteurs de risque suivants étaient associés au PONV chez les patients chirurgicaux orthognathiques: plus jeune âge (en particulier 15-25 ans), antécédents de PONV, durée chirurgicale supérieure à 1 h, chirurgie maxillaire, utilisation d’agent inhalatoire, utilisation d’opioïdes postopératoires et niveaux élevés de douleur dans l’unité de soins post-anesthésie.
de Même, Alexander et coll. trouvé une association significative entre le PONV et le sexe féminin, l’utilisation de la kétamine, la durée de la chirurgie et une intervention chirurgicale spécifique (procédures oncologiques, chirurgie de l’articulation temporo-mandibulaire).,
Dans notre propre étude, nous avons constaté que l’âge était significativement lié au PONV. Les patients de moins de 30 ans ont montré une incidence significativement plus élevée de PONV que les patients plus âgés.
Sinclair et coll. a rapporté qu’une augmentation de 10 ans de l’âge a diminué la probabilité de PONV de 13%. Dans le contexte de la chirurgie orthognathique, Silva et coll. constaté que beaucoup moins d’événements émétiques se produisent avec l’âge. En outre, de nombreuses études antérieures ont établi que l’enfance après la petite enfance et le jeune âge adulte sont des facteurs de risque de PONV .,
Bien que le sexe féminin ait été le facteur de risque le plus important pour le PONV dans de nombreuses publications précédentes et dans presque tous les systèmes de notation du risque , nous n’avons trouvé aucune corrélation significative entre le sexe et le PONV en utilisant le test χ2. Nous avons seulement constaté qu’un pourcentage plus élevé de femmes que d’hommes étaient atteintes de VPN (27,2% contre 22,9%). Silva et coll. trouvé que la relation entre le sexe féminin et PONV était presque significative chez les patients chirurgicaux orthognathiques (P = 0,0654).
Sur une note différente, l’augmentation de l’IMC est presque toujours mentionnée dans la littérature comme facteur de risque de PONV., On pense que cela est dû à des temps de vidange gastrique plus lents et à l’accumulation de médicaments émétiques dans les tissus adipeux, bien que ce concept soit controversé. Par exemple, Kranke et coll. n’a trouvé aucune preuve d’une relation positive entre l’IMC et le PONV dans leur revue systématique ou leur recherche originale. Gan est allé jusqu’à déclarer que l’obésité a été réfutée comme facteur de risque pour PONV. La présente étude a révélé que l’incidence de PONV diminuait lorsque l’IMC augmentait, mais l’analyse multivariée n’a pas permis de détecter de corrélation positive (tableau 3). Silva et coll., on a également constaté une tendance à la diminution de la PONV avec une augmentation de l’IMC.
Des antécédents de PONV et/ou de mal des transports sont un facteur de risque bien connu pour le PONV. La plupart des études antérieures ont montré que les patients atteints de PONV antérieur et/ou du mal des transports sont plus susceptibles d’avoir un futur épisode émétique; notre étude a trouvé le même résultat. Silva et coll. a également constaté que le PONV antérieur était le prédicteur le plus fort du PONV. En effet, des antécédents de PONV et/ou de mal des transports ont été utilisés dans tous les systèmes de notation des risques PONV signalés .,
De nombreuses études antérieures ont montré que les fumeurs sont moins sensibles au PONV que les non-fumeurs; cela peut être dû à un effet sur le système dopaminergique ou à une augmentation des enzymes hépatiques, en particulier P450, qui décompose les médicaments et accélère l’excrétion, réduisant ainsi l’effet émétique des anesthésiques . La plupart des systèmes de notation du risque PONV incluent le statut de non-fumeur comme facteur de risque bien établi . À l’heure actuelle, seul un petit nombre de patients fumaient (4,3%); cette proportion n’est pas représentative de l’ensemble de la population., La relation entre le statut tabagique et le PONV dans notre étude, basée sur le test χ2, n’était pas significative. Cependant, l’incidence de PONV chez les fumeurs était la moitié de celle chez les non-fumeurs (12,50% et 25,84%, respectivement). De même, Silva et coll. mentionné aucune relation entre le PONV et le statut de fumeur.
Un certain nombre d’articles précédents ont rapporté une association entre la durée de l’anesthésie et PONV. Sinclair et coll. déterminé que, pour chaque augmentation de 30 minutes de la durée de l’anesthésie, il y avait une augmentation de 59% du risque de PONV., Ainsi, un risque de base de 10% augmente à 16% après 30 min d’anesthésie. Koivuranta et coll. a constaté qu’un temps d’opération de plus de 60 min est un facteur de risque associé au PONV, probablement en raison de l’accumulation accrue de médicaments anesthésiques généraux émétogènes. Silva et coll. trouvé une augmentation significative de PONV après la chirurgie ou plus de 2 h. Tabriz et al. a rapporté que, lorsque le temps d’opération était supérieur à 165 min, 89% des patients avaient PONV après une chirurgie orthognathique. La présente étude a trouvé un résultat similaire.
L’étiologie des vomissements implique à la fois une stimulation centrale et périphérique., On pense que le sang dans l’estomac est l’un des stimuli émétogènes périphériques les plus puissants, qui stimulent le centre des vomissements via la fibre nerveuse vagale gastro-intestinale. Nous avons émis l’hypothèse qu’une plus grande perte de sang au cours de la procédure intra-orale augmenterait le risque de regroupement de sang dans l’estomac et augmenterait ainsi l’incidence du PONV. Par conséquent, on pense que l’insertion d’un tube NG et l’évacuation gastrique réduisent l’incidence du PONV. Dans la présente étude, la perte de sang n’a pas prédit l’incidence du PONV ainsi que l’insertion et l’évacuation du tube NG., Par conséquent, notre sac de gorge de routine, que nous utilisons pendant la chirurgie d’approche intra-orale, peut empêcher le sang de pénétrer dans l’estomac.
Hovorka et coll. et Jones et coll. rapporté que l’aspiration de routine du contenu gastrique avant la conclusion de l’anesthésie générale n’a aucun effet sur l’incidence de PONV. En revanche, Bolton et coll. effectué une revue systématique et une méta-analyse, indiquant que les preuves suggèrent que l’aspiration gastrique empêche PONV chez les enfants subissant une amygdalectomie. Néanmoins, on ne sait toujours pas si le tube NG réduit PONV.,
analgésiques Opioïdes sont utilisés après de nombreux types d’opérations. Théoriquement, ils provoquent des nausées et des vomissements en stimulant la zone de déclenchement des chimiorécepteurs, en ralentissant la motilité gastro-intestinale et en prolongeant le temps de vidange gastrique. Une étude de Tramer et coll. trouvé qu’environ 50% des patients qui ont reçu des opioïdes dans le cadre de l’analgésie contrôlée par le patient souffrent de PONV. Silva et coll. ont rapporté que 73,93% de leurs patients utilisaient un opioïde postopératoire, et que l’utilisation de ces médicaments était corrélée avec le PONV, avec un rapport de cotes de 2,7. Seulement 13.,9% des patients de cette étude avaient besoin d’opioïdes après l’opération, car nous utilisons régulièrement des analgésiques non narcotiques pour traiter la douleur postopératoire. L’analyse multivariée n’a montré aucune relation positive entre les opioïdes postopératoires et le PONV dans notre étude.
Des études contrôlées bien conçues ont suggéré que des antiémétiques prophylactiques devraient être administrés aux patients présentant un risque modéré ou élevé de PONV . À cet égard, une étude de Golembiewski et al. a suggéré que la décision d’administrer une prophylaxie antiémétique devrait être fondée sur les facteurs de risque du patient., Chez les patients à faible risque (zéro à un facteur de risque), aucun antiémétique n’est nécessaire; chez ceux présentant un risque modéré (deux facteurs de risque), un risque grave (trois facteurs de risque) et un risque très grave (quatre facteurs de risque), un, deux et trois médicaments de prophylaxie antiémétique doivent être utilisés.
Un certain nombre de systèmes de notation des risques PONV ont été développés. Apfel et coll. développé un score de risque simplifié composé de quatre prédicteurs: le sexe féminin, les antécédents de PONV et/ou le mal des transports, le statut de non-fumeur et l’utilisation d’opioïdes pour l’analgésie postopératoire., Si aucun, un, deux, trois ou quatre de ces facteurs de risque n’étaient présents, l’incidence de PONV était respectivement de 10%, 21%, 39% et 78%. Chez nos propres patients, les facteurs de risque significatifs étaient les suivants: âge < 30 ans, antécédents de PONV et/ou mal des transports et durée de l’anesthésie de plus de 4 h. L’incidence a augmenté à mesure que le nombre de facteurs de risque augmentait (Fig. 2).
En conclusion, dans le contexte des OMFS, nous avons constaté que l’incidence du PONV et de ses facteurs de risque varie en fonction des caractéristiques du patient, ainsi que de la pratique anesthésique et chirurgicale., La quantité de perte de sang intra-orale ne prédisait pas l’incidence du PONV. Pour s’assurer que la prophylaxie antiémétique appropriée est donnée, il est important que les chirurgiens connaissent les facteurs de risque importants pour PONV.