Discussion
Nous avons signalé un cas d’hypophosphatémie symptomatique survenant dans la semaine suivant la réception par le patient de 519 mg de carboxymaltose ferrique par voie intraveineuse (Ferinject®) pour une carence sévère en fer. La FEPO4 très élevée indique que l’hypophosphatémie résulte d’une importante dépérissement rénal du phosphate, secondaire à la perfusion de fer. La fonction rénale, le métabolisme du phosphate et du calcium étaient normaux avant la perfusion de fer., Malheureusement, le patient ne pouvait pas tolérer les suppléments de phosphate par voie orale, ce qui nécessitait un remplacement fréquent du phosphate par voie intraveineuse.
Une hypophosphatémie secondaire au fer par voie intraveineuse (notamment le carboxymaltose ferrique) a été rapportée, mais on a généralement estimé que celle-ci était à la fois asymptomatique et transitoire. Cependant, des rapports récents ont noté que cet effet secondaire n’est pas aussi asymptomatique et transitoire qu’on le pensait auparavant (3, 4, 5). La prévalence de l ‘hypophosphatémie après un traitement par voie intraveineuse à forte dose de fer n’ est pas facile à déterminer., Une étude a rapporté que 51% des patients ayant reçu une perfusion de carboxymaltose ferrique ont développé une hypophosphatémie, la gravité de l’hypophosphatémie était corrélée à la dose administrée et la durée moyenne de l’hypophosphatémie était de 6 mois (6). Le principal symptôme dans ce groupe de patients était la fatigue.
Malgré plusieurs rapports de cas dans la littérature et le fait que cet effet secondaire est fréquent, les patients ne sont pas systématiquement avertis de cet événement indésirable potentiellement mortel avant de recevoir leur perfusion de fer., Il est important de signaler à un organisme désigné tout effet secondaire des médicaments, même s’il est déjà connu, afin que l’Agence de réglementation des médicaments et des produits de santé (MHRA) ou son équivalent puisse agir, si nécessaire, pour s’assurer que les médicaments sont utilisés de manière à minimiser les risques, tout en maximisant les avantages pour le patient (7). Cet incident a été signalé de manière appropriée.
Le mécanisme par lequel le fer intraveineux augmente les taux sériques de FGF23 n’est pas encore entièrement compris. L’augmentation de la production et la réduction de la dégradation par divers procédés ont été impliquées (8)., Les fractions glucidiques de certaines préparations de fer (par exemple, le carboxymaltose dans Ferinject®) ont été impliquées dans la modification de la protéine FGF23 et inhibent ainsi sa dégradation (8). Il existe plusieurs formulations de fer intraveineuses disponibles et toutes ne provoquent pas d’hypophosphatémie. Cependant, le carboxymaltose ferrique s’est avéré plus stable, a eu un meilleur profil d’effet secondaire, a provoqué moins de réactions anaphylactiques et s’est avéré bien toléré une fois comparé à d’autres formulations. De plus, le carboxymaltose ferrique a été initialement développé pour une perfusion rapide, unique et à forte dose (9)., Des préparations plus récentes, par exemple des molécules de fer superparamagnétiques contenues dans des noyaux de glucides semi-synthétiques, ont été développées et se sont avérées moins hypersensibles, moins anaphylaxiques et provoquent rarement une hypophosphatémie par rapport à d’autres préparations de fer (10). Il est important de noter que de nombreuses réactions au fer intraveineux sont incorrectement étiquetées comme anaphylaxie, qui est une réaction allergique potentiellement mortelle qui se développe généralement rapidement et peut entraîner la mort en raison d’un collapsus circulatoire ou d’un bronchospasme, et nécessite un traitement immédiat., Bon nombre de ces réactions sont des réactions d’hypersensibilité légères et auto-limitantes (11).
Dans ce cas, le patient n’a reçu que 519 mg de fer par voie intraveineuse, ce qui a entraîné une hypophosphatémie symptomatique et une hypophosphatémie sévère en une semaine. Des cas antérieurs ont rapporté une hypophosphatémie survenue après l’administration de doses plus élevées (1000-3000 mg) de fer par voie intraveineuse (3, 4, 5, 6)., Des troubles préexistants de l’homéostasie des phosphates, y compris de faibles taux de vitamine D, de phosphate et de calcium, ont été suggérés comme facteurs de risque de développer une hypophosphatémie cliniquement significative après administration intraveineuse de carboxymaltose ferrique(3, 4, 5, 6). Par conséquent, la mesure de ces niveaux avant la perfusion de fer et la répétition du taux sérique de phosphate une semaine après la perfusion doivent être envisagées pour les patients à haut risque. Cependant, notre patient ne présentait aucun de ces facteurs de risque suggérés (p. ex., carence préexistante en vitamine D, faible teneur en calcium ou en phosphate)., Les niveaux de vitamine D et de calcium du patient étaient également normaux après la perfusion de fer, mais nous avons toujours prescrit du calcitriol en espérant que cela aidera à augmenter l’absorption intestinale du phosphate et à améliorer les niveaux sériques de phosphate. D’autres études sont nécessaires pour évaluer ces facteurs de risque. Ce cas était également difficile dans la mesure où le patient ne pouvait pas tolérer les comprimés de phosphate effervescent habituels et était à peu près capable de tolérer le sirop sur mesure. Ce patient était toujours symptomatique une fois que les taux sériques de phosphate sont tombés en dessous de 0.,6 mmol/L et des doses multiples de phosphate intraveineux nécessaires pour faire face au gaspillage rénal.
Une autre caractéristique commune à tous les rapports de cas et séries de cas est le fait que les taux sériques de ferritine étaient tous dans la plage supraphysiologique pendant une certaine durée après les perfusions de fer avant de tomber dans la plage normale (3, 4, 5, 6)., On pourrait supposer que les niveaux de ferritine sérique supraphysiologique pourraient être un « co-facteur inflammatoire ou un co-coupable » possible perturbant le métabolisme du FGF23 et si la dose de la perfusion de fer doit être modifiée afin de ne pas produire l’augmentation supraphysiologique initiale.
En conclusion, il reste beaucoup à comprendre sur le mécanisme, la prévalence et les facteurs de risque de développer une hypophosphatémie après un traitement par fer intraveineux., Ce cas illustre la gravité potentielle de cet effet indésirable et la nécessité pour les prescripteurs d’être conscients de cette complication potentielle et parfois grave et la nécessité potentielle de surveiller les niveaux de vitamine D, de phosphate, de calcium et d’hormone parathyroïdienne avant le traitement et les niveaux de phosphate sérique après le traitement chez les patients qui peuvent être sensibles. Des recherches supplémentaires sur ce phénomène sont nécessaires pour déterminer la prévalence réelle, le mécanisme et les facteurs de risque de l’hypophosphatémie induite par le fer par voie intraveineuse.,
Point de vue du patient
J’ai été très peiné par le fait que je n’ai pas été mis au courant de cet effet secondaire grave d’avoir une thérapie intraveineuse de fer. Je n’ai pas dit à quoi s’attendre. Je ne m’attendais certainement pas à me retrouver à l’hôpital pendant 4 semaines après, ce qui était pénible pour moi et ma famille.
J’ai également constaté que peu de professionnels de la santé étaient au courant de cet effet secondaire: j’ai obtenu la plupart des informations en effectuant une recherche sur le site Web de Google. La partie effrayante était de lire que la condition pourrait durer longtemps., Ce qui a aggravé les choses, c’est le fait que je ne pouvais pas tolérer les comprimés de phosphate Sandoz, donc j’ai dû continuer à recevoir le phosphate par perfusion intraveineuse.
Mon équipe de soins de santé a lu sur le sujet et m’a tenu au courant tout au long de mon admission et a finalement pu obtenir une formulation de sirop pour moi à la fin. Le sirop a encore donné mes symptômes d’indigestion.
Les professionnels de la santé doivent être sensibilisés à ce problème et avoir un plan en place au cas où cela arriverait à d’autres personnes., Introduction d’un test de pré-dépistage pour déterminer la probabilité d’hypophosphatémie, par exemple, les niveaux de phosphate et de vitamine D et les niveaux de phosphate post-dépistage. D’autres formulations de fer doivent être produites.
Je n’aurai certainement plus d’infusions de fer à l’avenir.