Résumé
Il est communément admis que la cause commune de la douleur aiguë / chronique dans la distribution des racines nerveuses lombo-sacrées est la hernie d’un disque intervertébral lombaire, sauf preuve contraire. Le traitement chirurgical de la hernie discale lombaire est efficace dans la douleur radiculaire et prévient ou limite les dommages neurologiques chez la majorité des patients. La récurrence de la sciatique après une chirurgie discale réussie peut être due à de nombreuses étiologies possibles., Dans le cadre clinique, nous pensons que le terme sciatique pourrait être associé à une inflammation. Nous rapportons un cas de névrite sciatique aiguë présentant une douleur persistante significative peu de temps après une chirurgie discale réussie. La patiente est une femme de 59 ans qui se plaint d’une sciatique nouvellement apparue après une résolution complète de la douleur à la suite d’une laminectomie lombaire réussie pour une extrusion discale aiguë. Afin de gérer la douleur nouvellement apparue du patient, le patient a eu plusieurs visites de gestion de la douleur qui ont fourni un soulagement minimum., Une sciatique persistante et des résultats d’examen physique cohérents nous ont poussés à effectuer une IRM pelvienne pour visualiser une pathologie suspectée, qui a révélé une névrite sciatique du côté droit. Elle a répondu à la neuromodulation électrique. L’examen de la littérature sur la névrite sciatique montre qu’il s’agit du premier rapport de cas de névrite sciatique consécutif à une laminectomie lombaire.
1. Introduction
Le nerf sciatique provient du plexus lombo-sacré. Le nerf sciatique tire ses fibres nerveuses des racines nerveuses L4, L5, S1, S2 et S3 .,
La sciatique est un signe fréquemment rencontré dans une pratique clinique. La prise en charge pose souvent un problème aux cliniciens, surtout si la raison de la douleur ne peut pas être identifiée avec une grande certitude. La prévalence ponctuelle indépendante de la sciatique dans la population adulte est supérieure à 5% et sa prévalence au cours de la vie atteint 40% .
Le concept de sciatique reste flou et imprécis, mélangeant une vraie douleur radiculaire avec une douleur irradiante ordinaire des membres inférieurs., De plus, même si de nombreuses recommandations sont disponibles pour le diagnostic clinique et la prise en charge de la lombalgie, le traitement de la sciatique et de la douleur sciatique reste mal défini malgré sa prévalence relativement élevée .
La nouvelle technologie de diagnostic est maintenant en mesure de démontrer que de nombreux cas de sciatique sont en fait dus à des causes non liées aux lésions discales telles que le syndrome de piriforme et les impacts foraminaux distaux., La neuropathie sciatique peut être le résultat de toute lésion focale du nerf de la hanche ou de la cuisse, distale du plexus lombo-sacré mais proximale de la séparation du nerf dans ses branches distales.
Le test SLR (straight leg rising) est généralement positif dans une distribution dermatomique parmi les sciatiques récemment diagnostiquées. Cependant, le test SLR s’est révélé négatif dans les cas de lombalgie chronique avec douleur aux jambes., La douleur radiculaire dans la sciatique chronique est souvent considérée comme dynatomique au lieu de la distribution dermatomique, et donc le clinicien ne peut généralement pas compter sur la distribution dermatomique de la douleur en soi.
Certains cas de sciatique, en particulier secondaire à la compression des racines nerveuses, peuvent se présenter avec une radiculopathie sans douleur radiculaire. La présentation clinique de la motricité distale, de l’implication sensorielle et des changements réflexes peut être utile pour identifier l’atteinte exacte de la racine nerveuse., La première étape vers le diagnostic de la cause de la sciatique est des antécédents médicaux approfondis suivis des détails de l’examen physique. L’étude électrodiagnostique est une extension de l’examen physique et jouera un rôle majeur pour identifier la ou les racines nerveuses impliquées.
Les valeurs diagnostiques des tests électrophysiologiques ont été évaluées dans la littérature pour la sciatique. L’étude électrophysiologique comprend les potentiels évoqués somatosensoriels dermatomiques, l’électromyographie, les latences des ondes F, les réflexes H et les déterminations de la conduction nerveuse motrice et sensorielle .,
Les techniques d’intervention de la colonne vertébrale ainsi que les blocs nerveux périphériques peuvent jouer un rôle diagnostique et thérapeutique. Les médecins de la douleur interventionnelle peuvent jouer un rôle important dans l’identification du « générateur de douleur.” Dans le monde de la pratique interventionnelle de la douleur, les cas dans lesquels la réponse à une injection (bloc nerveux) est également cohérente avec les critères de diagnostic seront considérés comme ayant « confirmé” le diagnostic.,
Même si les myélogrammes lombaires et les tomodensitogrammes ont une grande valeur pour les cas postchirurgicaux, l’imagerie par IRM tesla élevée, la neurographie par résonance magnétique et l’imagerie par IRM interventionnelle offrent une capacité de diagnostic grandement améliorée pour l’évaluation du piégeage du nerf sciatique proximal et de ses éléments neuronaux précédents.
2. Rapport de cas
Une femme de 59 ans s’est d’abord présentée à la clinique de neurochirurgie avec des plaintes d’apparition insidieuse de douleurs radiculaires à la jambe droite. Elle n’a aucun antécédent d’engourdissement, de picotement, de faiblesse ou d’incontinence intestinale ou vésicale., Elle n’a jamais connu d’épisodes de douleur similaires. L’examen physique a révélé un test significatif positif de la jambe droite à 45 degrés et de l’extrémité inférieure gauche à 70 degrés. La radiographie lombo-sacrée ordinaire n’a pas été concluante. L’IRM lombaire du patient a signalé une hernie discale latérale droite L4-L5 avec extrusions et le patient a eu une réponse partielle à une prise en charge conservatrice.
Elle a subi une hémilaminotomie mini-invasive du côté droit L4-L5 et l’élimination des particules de disque extrudé. Le patient a eu un cours postopératoire sans incident., Elle a eu un soulagement immédiat de la douleur après la chirurgie et a pu déambuler le premier jour postopératoire. Elle a reçu son congé de l’hôpital le lendemain après l’opération.
Le patient a signalé une nouvelle expérience de douleur sur la fesse gauche qui a commencé insidieusement deux semaines après la sortie. La douleur était une brûlure constante dans la région pelvienne gauche, avec une douleur lancinante aiguë dans la jambe gauche. Le patient a signalé une douleur irradiant dans plusieurs trajectoires, mais lors de l’évaluation clinique, il n’y avait pas de distribution dermatomique spécifique., La douleur n’a pas été aggravée par la toux ou les éternuements, mais est plus pendant une position assise.
Lors d’un nouvel examen physique, une cicatrice chirurgicale guérie d’approche postérieure a été observée au-dessus de la région lombaire inférieure de la ligne médiane. Il n’y avait aucun signe d’infection au niveau de la cicatrice chirurgicale. Le patient marchait avec une démarche antalgique et dandinante. Il y avait un signe de Tinel significatif sur la région fessière gauche au-dessus du nerf sciatique. Le test de montée de la jambe droite était négatif en décubitus dorsal, assis et en position couchée., L’examen physique détaillé comprenait la mobilité de la colonne vertébrale avec une grande amplitude de mouvement sans douleur, des tests musculaires manuels avec une force musculaire normale et des réflexes tendineux profonds étaient normaux. Le test d’étirement de Piriformis était significativement positif et pourrait aggraver la douleur du patient.
Le patient a subi une IRM lombo-sacrée, qui a montré des changements postopératoires sans hernie discale au niveau de la colonne lombaire inférieure.,
Tout au long des multiples visites de la clinique de la douleur du patient, nous avons commencé un traitement multimodalité, qui comprenait la gestion des médicaments antiépileptiques et antidépresseurs antalgiques, le myorelaxant, les médicaments narcotiques à courte durée d’action et la thérapie physique.
Nous avons décidé d’effectuer un bloc musculaire piriforme diagnostique, lorsque la combinaison de myorelaxants, d’antidépresseurs et de médicaments antiépileptiques n’apportait pas de soulagement significatif.
Le patient a reçu une injection de muscle piriforme sous échographie où 5 cc de solution de lidocaïne à 1% ont été injectés dans le muscle ciblé., Le patient a démontré un soulagement immédiat de la douleur.
L’injection répétée de muscle piriforme a pu fournir un soulagement de la douleur de courte durée. Nous avons décidé de faire une IRM pelvienne pour visualiser les pathologies suspectées. Une IRM du bassin, sans contraste, y compris les séquences coronales T1, STIR, axiales T1, T2 fat-sat et STIR, a été réalisée. L’imagerie IRM a révélé une névrite sciatique du côté gauche (voir Figure 1).
Axiale IRM-REMUER du bassin, sans contraste., Il y a un signal T2 élevé asymétrique et un élargissement du nerf sciatique gauche comme on le voit sur l’image d’agitation axiale localisée à la région pelvienne (marquée par une flèche jaune).
Avec le diagnostic de névrite sciatique au niveau de la région pelvienne gauche, nous avons poursuivi notre gestion multidisciplinaire de la douleur agressive avec un délai raisonnable. Le patient était très motivé et a suivi toutes les étapes des recommandations avec des efforts importants. Elle n’a pas répondu au plan de traitement après quatre mois de prise en charge agressive continue., Nous avons décidé de passer à la modalité de neuromodulation en plaçant un stimulateur thoracique percutané temporaire de la moelle épinière (SCS). Le patient a signalé une réponse complète avec un soulagement de la douleur de près de 100% pendant une semaine de l’essai SCS. Nous avons pu réduire considérablement les médicaments du patient pendant la période d’essai. Le patient a ensuite subi un implant permanent de SCS. Lors d’un suivi d’un an, le patient était resté sans douleur sans utiliser de médicament.
3., Discussion
La complication de la chirurgie de la colonne vertébrale postlumbar a un large éventail, y compris les lésions des racines nerveuses, l’infection postopératoire et les courbes d’apprentissage abruptes pour certaines procédures.
Le type de complication peut varier en fonction du type d’intervention chirurgicale ou des caractéristiques du patient telles que l’âge, le sexe, la comorbidité, le tabagisme, la chirurgie antérieure, les niveaux de disque et la catégorie d’hôpital.
Les signes d’irritation des racines nerveuses se manifestent généralement par une sciatique, une douleur aiguë ou brûlante irradiant le long de l’aspect postérieur ou latéral de la jambe, généralement au pied ou à la cheville., Il est bien admis que la douleur irradiant sous le genou est plus susceptible de représenter une véritable sciatique plutôt qu’une douleur proximale à la jambe . La douleur sciatique, due à une hernie discale, augmente généralement avec la toux, les éternuements ou l’exécution de la manœuvre de valsalva. Dans la douleur radiculaire chronique ou la sciatique chronique, la douleur présente une distribution dynatomique, qui peut ressembler à la distribution des cartes dermatomiques classiques pour les racines nerveuses, mais n’est pas rarement provoquée en dehors de la distribution de ces cartes dermatomiques classiques.,
Ryan et Taylor, en examinant des échantillons de liquide céphalo-rachidien pendant l’administration d’injections intrathécales et épidurales, ont observé que l’inflammation était une composante essentielle de la douleur radiculaire .
Les résultats de l’imagerie postopératoire combinés à l’historique détaillé et aux examens physiques sont extrêmement cruciaux afin de pouvoir prendre des décisions pour les injections diagnostiques de la colonne vertébrale ou les blocs musculaires piriformes.
Selon nos connaissances, il s’agit du premier rapport de cas dans la littérature médicale sur la névrite sciatique postlaminectomie., L’importance de ce cas réside dans le fait que la névrite sciatique se produit sur le côté gauche et que le patient a subi une intervention chirurgicale en raison d’une hernie discale du côté droit.
Le patient n’était pas sensible à l’approche multimodalité pour la gestion de la douleur; nous avons donc choisi de réaliser un implant de stimulation de la moelle épinière. Dans certains cas, la neuromodulation par implant de stimulation nerveuse périphérique ou central jouera un rôle majeur dans la gestion de la douleur névrite.,
Nous ne sommes pas en mesure de fournir la ou les raisons possibles de l’apparition de névrite ou de fournir une stratégie de traitement basée sur ce rapport de cas. Nous pouvons considérer la névrite sciatique comme une complication rare suite à une laminectomie lombaire. La névrite sciatique doit être prise en compte dans le diagnostic différentiel si les patients présentent des douleurs et / ou des déficits dans un intervalle raisonnable par rapport à une intervention chirurgicale.
4., Conclusion
Il peut ne pas être possible de définir une cause précise de la sciatique postopératoire pour certains patients; cependant, il est important d’évaluer et d’exclure les pathologies importantes et de toujours rester conscient de ces trois préoccupations lors de la prise d’un historique. Y a-t-il des preuves de maladie systémique? Y a-t-il des preuves de compromission neurologique? Y a-t-il une détresse sociale ou psychologique qui peut contribuer à une douleur chronique invalidante?,
Si l’examen physique et les antécédents médicaux sont compatibles avec la sciatique et l’imagerie du rachis lombaire ne permettent pas d’identifier une hernie discale compatible avec les résultats cliniques, nous devrions étudier en profondeur d’autres causes potentielles, y compris la sciatique dans la région pelvienne.
Divulgation
Les auteurs ou leur institution à tout moment n’ont reçu aucun paiement ou service d’un tiers (gouvernement, commercial, fondation privée, etc.) pour tout aspect du travail soumis (y compris, mais sans s’y limiter, la conception de l’étude, la préparation du papier, etc.).,
les Conflits d’Intérêts
les auteurs de L’article, déclarer qu’il n’y a pas de conflit d’intérêts.