La thromboembolie veineuse (TEV), qui comprend la thrombose veineuse profonde (TVP) et l’embolie pulmonaire (EP), continue d’être une cause majeure de morbidité et de mortalité chez les patients hospitalisés. Bien qu’il soit bien connu que la thérapie anticoagulante est efficace dans la prévention et le traitement des événements de TEV, ces agents sont certains des médicaments les plus à risque qu’un hospitalier prescrira étant donné le danger de saignement majeur., Avec l’approbation récente de plusieurs anticoagulants plus récents, il est important que l’hospitalier pratiquant soit à l’aise pour initier, maintenir et arrêter ces agents dans une grande variété de populations de patients.
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Mises à jour des lignes directrices
En février 2016, une mise à jour de la neuvième édition des lignes directrices antithrombotiques de l’American College of Chest Physician (ACCP) a été publiée et comprenait des recommandations mises à jour sur 12 sujets en plus de trois nouveaux sujets. Cette mise à jour des lignes directrices de la 10e édition est appelée AT10.1
L’un des changements les plus notables dans la ligne directrice mise à jour est le choix recommandé d’anticoagulant chez les patients atteints de TVP aiguë ou d’EP sans cancer., Maintenant, les anticoagulants oraux directs (DOAC) dabigatran, rivaroxaban, apixaban, ou edoxaban sont recommandés sur la warfarine. Bien qu’il s’agisse d’une recommandation faible basée sur des preuves de qualité modérée (grade 2B), c’est la première fois que la warfarine n’est pas considérée comme un traitement de première intention. Il convient de souligner qu’aucun des quatre DOAC approuvés par la FDA n’est préféré à un autre, et ils doivent être évités chez les patientes enceintes ou atteintes d’une maladie rénale sévère. Chez les patients atteints de TVP ou d’EP et de cancer, l’héparine de bas poids moléculaire (HBMM) est toujours le médicament préféré., Si LMWH n’est pas prescrit, AT10 n’a pas de préférence pour un DOAC ou warfarine pour les patients atteints de cancer.
En ce qui concerne la durée de l’anticoagulation après un événement TEV, la ligne directrice mise à jour continue de recommander trois mois pour un événement TEV provoqué, en tenant compte de l’anticoagulation à vie pour un événement non provoqué chez les patients présentant un risque hémorragique faible ou modéré., Cependant, il suggère maintenant que les facteurs de risque de récidive du sexe masculin et un D-dimère positif mesuré un mois après l’arrêt du traitement anticoagulant doivent être pris en considération pour décider si une anticoagulation prolongée est indiquée.
AT10 comprend également de nouvelles recommandations concernant le rôle de l’aspirine dans le traitement prolongé des TEV. Fait intéressant, la ligne directrice de l’ACCP de 2008 recommandait fortement l’utilisation de l’aspirine pour la prise en charge des TEV chez n’importe quelle population de patients. Dans la ligne directrice de 2012, le rôle de l’aspirine n’a pas été abordé pour le traitement des TEV., Maintenant, AT10 déclare que l’aspirine à faible dose peut être utilisée chez les patients qui arrêtent le traitement anticoagulant pour le traitement d’une TVP proximale non provoquée ou d’une EP en tant que traitement prolongé (grade 2B). Le changement significatif dans cette recommandation découle de deux essais randomisés récents qui ont comparé l’aspirine avec le placebo pour la prévention de la récidive de TEV chez les patients qui ont terminé un cours d’anticoagulation pour une première TVP proximale non provoquée ou EP.,2,3 Bien que la ligne directrice ne considère pas l’aspirine comme une alternative raisonnable à l’anticoagulation pour les patients qui ont besoin d’un traitement prolongé et sont agréables à poursuivre, pour les patients qui ont décidé d’arrêter l’anticoagulation, l’aspirine semble réduire la TEV récurrente d’environ un tiers, sans risque accru significatif de saignement.
Un autre changement important dans AT10 est la recommandation contre l’utilisation systématique de bas de compression pour prévenir le syndrome post-thrombotique (PTS)., Ce changement a été influencé par un récent essai randomisé multicentrique montrant que les bas de compression élastiques n’empêchaient pas le PTS après une TVP proximale aiguë.4 Les auteurs de la ligne directrice font remarquer que cette recommandation met l’accent sur la prévention des complications chroniques du SPT plutôt que sur le traitement des symptômes. Ainsi, pour les patients souffrant de douleurs aiguës ou chroniques aux jambes ou d’un gonflement dû à la TVP, des bas de compression peuvent être justifiés.
Un sujet qui n’a pas été abordé dans la ligne directrice précédente était de savoir si les patients atteints d’une EP sous-segmentaire devraient être traités., La ligne directrice suggère maintenant que les patients avec seulement une EP sous-segmentaire et aucune TVP proximale des jambes prouvée par échographie devraient subir une « surveillance clinique” plutôt qu’une anticoagulation (grade 2C). Les exceptions comprennent les patients présentant un risque élevé de TEV récurrente (p. ex., hospitalisation, mobilité réduite, cancer actif ou facteurs de risque irréversibles de TEV) et ceux présentant une faible réserve cardiopulmonaire ou des symptômes marqués qui seraient dus à une EP. AT10 indique également que les préférences du patient concernant le traitement anticoagulant ainsi que le risque de saignement du patient doivent être prises en considération., Si la décision est prise de ne pas prescrire d’anticoagulation pour l’EP sous-segmentaire, les patients doivent être invités à rechercher une réévaluation si leurs symptômes persistent ou s’aggravent.
La ligne directrice de 2012 comprenait une nouvelle recommandation selon laquelle les patients présentant un faible risque d’EP (généralement défini par un faible indice de gravité de l’embolie pulmonaire) pourraient sortir « tôt” de l’hôpital. Cette recommandation a maintenant été modifiée pour indiquer que les patients présentant un faible risque d’EP peuvent être traités entièrement à domicile., Il convient de noter que la prise en charge ambulatoire de l’EP à faible risque est devenue beaucoup moins compliquée si vous utilisez un DOAC, en particulier le rivaroxaban et l’apixaban, car aucun des deux ne nécessite un traitement initial par anticoagulation parentérale.
AT10 n’a pas modifié la recommandation pour laquelle les patients doivent recevoir un traitement thrombolytique pour le traitement de l’EP. Il recommande un traitement thrombolytique systémique pour les patients présentant une EP aiguë associée à une hypotension (définie comme une pression artérielle systolique inférieure à 90 mmHg pendant 15 minutes) qui ne présentent pas de risque élevé de saignement (grade 2B)., De même, pour les patients atteints d’EP aiguë non associée à une hypotension, la ligne directrice recommande contre les thrombolytiques systémiques (grade 1B). Si des thrombolytiques sont mis en œuvre, AT10 favorise l’administration systémique par rapport à la thrombolyse dirigée par cathéter (CDT) en raison des preuves de meilleure qualité disponibles. Cependant, les auteurs affirment que le CDT peut être préféré pour les patients présentant un risque plus élevé de saignement et lorsque l’expertise locale est disponible., Enfin, l’ablation du thrombus assistée par cathéter doit être envisagée chez les patients présentant une EP aiguë et une hypotension présentant un risque hémorragique élevé, qui ont échoué les thrombolytiques systémiques ou qui sont en état de choc et risquent de mourir avant que les thrombolytiques systémiques ne deviennent thérapeutiques.
Bien qu’aucun essai prospectif n’ait évalué la prise en charge des patients présentant des événements de TEV récurrents pendant le traitement par anticoagulation, AT10 offre quelques conseils., Après s’être assuré que le patient avait vraiment un événement de TEV récurrent alors qu’il était sous warfarine thérapeutique ou conforme à un DOAC, les auteurs suggèrent de passer à LMWH pendant au moins un mois (grade 2C). En outre, pour les patients qui ont un événement récurrent de TEV alors qu’ils sont conformes à la LMWH à long terme, la ligne directrice suggère d’augmenter la dose de LMWH d’environ un quart à un tiers (grade 2C).,
Analyse des lignes directrices
Il est important de noter que sur les 54 recommandations incluses dans la mise à jour complète des lignes directrices, seulement 20 étaient des recommandations solides (grade 1), et aucune ne reposait sur des données probantes de haute qualité (niveau A). Il est évident que d’autres recherches sont nécessaires dans ce domaine. Quoi qu’il en soit, la directive antithrombotique ACCP reste la source faisant autorité dans la gestion des TEV et a une forte influence sur le comportement de la pratique. Avec l’ajout récent de plusieurs anticoagulants plus récents, AT10 est particulièrement utile pour aider les fournisseurs à comprendre quand et quand ne pas les utiliser., Les auteurs indiquent que les itérations futures seront continuellement mises à jour, les décrivant comme des « lignes directrices vivantes.” Le format de l’AT10 a été conçu pour faciliter cette méthode dans le but d’avoir des sujets discrets discutés à mesure que de nouvelles preuves deviennent disponibles.
Recommandations en médecine hospitalière
Malgré l’absence d’essais cliniques randomisés et prospectifs, les recommandations mises à jour de AT10 fournissent des informations importantes sur les problèmes de TEV difficiles que l’hospitaliste peut appliquer à la plupart des patients la plupart du temps., Les mises à jour importantes incluent:
- Prescrire des DOACs comme agents de première intention pour le traitement de la TEV aiguë chez les patients sans cancer.
- Utilisez l’aspirine pour la prévention de la TEV récurrente chez les patients qui arrêtent l’anticoagulation pour le traitement d’une TVP ou d’une EP non provoquées.
- Évitez les bas de compression dans le seul but de prévenir le syndrome post-thrombotique.
- N’admettez pas à l’hôpital les patients présentant un faible risque d’EP (tel que déterminé par le score PESI), mais les traitez entièrement à domicile.,
Enfin, il est important de se rappeler que les décisions de traitement des TEV doivent être individualisées en fonction des caractéristiques cliniques, d’imagerie et biochimiques de votre patient.
Paul J. Grant, MD, SFHM, est professeur adjoint de médecine et directeur de la médecine périopératoire et consultative au sein du Département de médecine interne du Système de santé de l’Université du Michigan à Ann Arbor.