Résumé
Contexte. Des études ont démontré que la fibrose hépatique peut être inversée par des traitements médicamenteux. Après splénectomie, les patients atteints de cirrhose présentent des modifications à court terme de plusieurs marqueurs sériques de la cirrhose et de la raideur hépatique. Objectif. Étudier l’effet de la splénectomie sur la gravité de la cirrhose. Méthode. Un total de 62 patients atteints de cirrhose et d’hypertension portale ayant reçu une splénectomie de décembre 2014 à juillet 2017 ont été inscrits., Le degré de cirrhose a été évalué préopératoire et postopératoire par des marqueurs sériques, notamment l’hyaluronane (HA), la laminine, le propeptide amino-terminal du procollagène de type III (PIIINP), le collagène de type IV (C-IV), la raideur hépatique (FibroScan) et le volume hépatique. Résultat. Les niveaux d’HA ont augmenté de manière significative à 1 semaine et 1 mois après l’opération (les deux ), tandis que les niveaux de PIIINP et de C-IV ont diminué de manière significative de 1 mois à 12 mois après l’opération (tous )., En outre, l’examen par élastographie a démontré que le score de FibroScan a considérablement diminué de 1 mois à 24 mois après l’opération par rapport au niveau de base (all ). La tomodensitométrie a montré que le volume hépatique augmentait significativement 6 mois après l’opération (). De plus, les tendances d’altération de ces marqueurs sériques et du score de FibroScan ont été confirmées par la régression linéaire multivariée. Conclusion. Ces observations suggèrent que la splénectomie peut entraîner une inversion à long terme de la cirrhose.
1., Introduction
La cirrhose est un état pathologique du foie caractérisé par une fibrose et une conversion morphologique du tissu hépatique normal en nodules anormaux, qui est le stade final de divers troubles hépatiques chroniques . Il existe une variété de causes de cirrhose du foie, y compris les maladies virales, alcooliques, auto-immunes alcooliques et stéatose hépatique . La cirrhose était traditionnellement considérée comme une maladie irréversible., Néanmoins, au cours de la dernière décennie, des études précliniques et cliniques ont fourni des preuves démontrant que la fibrose hépatique peut être inversée dans une certaine mesure, et même la cirrhose peut être histologiquement inversée. Par exemple, Chang et coll. ont démontré que le traitement à long terme par l’entécavir chez les patients atteints d’hépatite B chronique induit une amélioration histologique substantielle et une régression de la fibrose ou de la cirrhose . Kim et coll., ont rapporté que le traitement par le candésartan (un agent bloquant l’angiotensine) entraîne une amélioration significative de la fibrose dans les évaluations histologiques et quantitatives de l’hépatite alcoolique . Une étude rétrospective sur () par Czaja et Carpenter ont révélé que la corticothérapie améliore la fibrose chez 53% des patients atteints d’hépatite auto-immune . Toutes ces observations suggèrent fortement que les traitements médicamenteux peuvent avoir l’effet bénéfique de l’inversion de la cirrhose.,
La « norme d’or” actuelle pour évaluer le degré de fibrose hépatique ou de cirrhose reste la biopsie hépatique guidée par ultrasons. Cependant, la biopsie hépatique est invasive et peut induire des complications telles que la douleur, le pneumothorax, l’hémorragie et la perforation, ce qui limite son application clinique . En outre, le biais et la variabilité de l’échantillonnage peuvent conduire à une stadification inexacte de la biopsie hépatique . Actuellement, plusieurs outils de diagnostic non invasifs ont été développés pour l’évaluation de la fibrose hépatique, y compris les marqueurs sériques, les examens d’imagerie et les mesures de la raideur hépatique ., Serum cirrhosis markers include hyaluronan (HA) , laminin (LN), amino-terminal propeptide of type III procollagen (PIIINP) , type IV collagen (C-IV) , matrix metalloproteinases (MMPs) , tissue inhibitor of metalloproteinases-1 (TIMP-1) , and aspartate aminotransferase to alanine aminotransferase ratio (AST/ALT) . Imaging diagnostic methods for liver cirrhosis include abdominal ultrasonography (US), computed tomography (CT), and magnetic resonance imaging (MRI) ., L’élastographie transitoire, telle que le FibroScan, est une méthode développée pour mesurer la raideur hépatique et le diagnostic de la fibrose et de la cirrhose .
Notre étude précédente a révélé qu’après une cirrhose chez les patients recevant une splénectomie, il existe des changements à court terme dans plusieurs marqueurs sériques de la cirrhose et de la raideur hépatique (valeur de FibroScan) , indiquant que la splénectomie a un effet à court terme sur les marqueurs sériques de la fibrose et la raideur hépatique chez les patients Ce phénomène soulève la possibilité que la splénectomie puisse induire une inversion de la cirrhose., Pour vérifier cette hypothèse, cette étude prospective vise à étudier l’effet à long terme de la splénectomie sur le degré de cirrhose en utilisant des marqueurs sériques, des examens d’imagerie et une mesure de la raideur hépatique.
2. Matériaux et méthodes
2.1. Participants
Un total de 62 patients atteints de cirrhose et d’hypertension portale ayant subi une splénectomie avec / sans dévascularisation œsophagogastrique dans notre hôpital de décembre 2014 à juillet 2017 ont été inscrits dans cette étude prospective., Les critères d’inclusion étaient (1) l’âge de 20-65 ans, (2) la cirrhose cliniquement ou pathologiquement confirmée et l’hypertension portale (y compris l’hépatite virale, l’hépatite alcoolique et l’hépatite auto-immune), (3) le diamètre de la splénique ou le rapport entre le diamètre de l’artère splénique et l’artère hépatique appropriée, et (4) l’évaluation préopératoire, Les critères d’exclusion sont (1) l’hypertension portale idiopathique, (2) le syndrome de Budd-Chiari et (3) une mauvaise observance, une évaluation préopératoire qui a montré une instabilité des signes vitaux, la nécessité d’utiliser des médicaments vasoactifs pour maintenir la pression artérielle, des symptômes graves d’encéphalopathie hépatique et un dysfonctionnement grave de la coagulation. Cette étude a été approuvée par le conseil d’examen institutionnel de l’hôpital Beijing You’an, Capital Medical University. Le consentement éclairé a été obtenu par écrit de chaque patient.
2.2., Prise en charge chirurgicale
Les patients ayant des antécédents de saignement gastro-intestinal supérieur () ont subi une splénectomie associée à une dévascularisation œsophagogastrique comme décrit précédemment . Pour les patients sans antécédents de saignement gastro-intestinal supérieur (), après splénectomie, il a été déterminé si la dévascularisation œsophagogastrique devait être effectuée en fonction de la pression portale peropératoire . Cinq patients n’ont pas reçu de dévascularisation œsophagogastrique car la pression portale avait été ramenée à un niveau normal après une splénectomie., Deux patients associés à un carcinome hépatocellulaire ont subi simultanément une hépatectomie partielle. Tous les patients atteints d’hépatite B () ont reçu un traitement antiviral avant et après la chirurgie.
2.3. Détermination des marqueurs sériques de la cirrhose
Pour évaluer le degré de cirrhose, les marqueurs sériques (HA, LN, PIIINP et C-IV) ont été déterminés., Lors de la pré-opération, 1 semaine, 1 mois, 3 mois, 6 mois et 12 mois après l’opération, des échantillons de sang périphérique ont été prélevés et les niveaux des marqueurs sériques ci-dessus ont été déterminés à l’aide du système de détection par immunoessai de chimiluminescence sensibilisé (JETLIA 96/2; China Medical Technologies, Beijing, Chine) le même jour.
2.4., Évaluation de la raideur hépatique par FibroScan
La mesure de la raideur hépatique a été effectuée à la pré-opération, 1 mois, 3 mois, 6 mois, 12 mois et 24 mois après l’opération en utilisant FibroScan continu (Echosens, Paris, France) selon le protocole du fabricant. Brièvement, le patient a été placé en décubitus dorsal et le balayage a été effectué dans la région englobant les 7ème, 8ème et 9ème espaces intercostaux entre les lignes axillaire et midaxillaire antérieures., Le nombre de détections réussies devrait être supérieur à 10, et la valeur médiane de la valeur de FibroScan (exprimée en kPa) a été enregistrée comme score final de FibroScan. En outre, la gamme interquartile/score médian de FibroScan devrait être inférieure à 33% et le taux de réussite de détection devrait être supérieur à 60%. L’échographie a été réalisée à l’aide du système d’échographie diagnostique Aixplorer (Supersonic Imagine, France).
2.5. Évaluation du volume hépatique
Des examens d’imagerie ont été effectués avant l’opération, 1 mois, 3 mois, 6 mois, 12 mois et 24 mois après l’opération., Le balayage du volume du foie a été effectué à l’aide d’un scanner CT LightSpeed VCT 64 tranches (GE. Les soins de santé, etats-unis). L’image a été acquise à l’aide d’un scanner triphasé amélioré (phase artérielle 20-25 s, phase veineuse portale 65-70 s et phase d’équilibre 180 s), avec une plage de balayage allant du dôme du diaphragme au bord inférieur du foie et de la rate. Un produit de contraste non ionique a été injecté dans la veine du coude à l’aide d’une seringue à haute pression. Après l’acquisition de l’image, les données ont été utilisées pour la reconstruction et l’évaluation du volume hépatique à l’aide du poste de travail Advantage 4.,3 logiciel (GE Healthcare) selon le protocole du fabricant.
2.6. Analyse statistique
Les données continues ont été exprimées sous forme d’écart (écart-type) et comparées par le test apparié de Student. Si la normalité n’était pas supposée, le test de somme de Wilcoxon serait utilisé pour les comparaisons entre variables dépendantes. Les données catégorielles ont été indiquées par nombre et pourcentage (%). L’ANOVA de mesure répétée unidirectionnelle a été utilisée pour les comparaisons entre les points temporels (de la pré-opération à 2 ans), et en utilisant les comparaisons de LSD de Fisher pour le test post hoc., Des équations d’estimation généralisées univariées et multivariées (EEG) et des modèles de régression linéaire ont été utilisés pour étudier le changement entre les points temporels des résultats des marqueurs (HA, LN, PIIINP, C-IV, FibroScan et volume hépatique). Une matrice de corrélation de travail autorégressive de premier ordre a été adoptée pour les données de mesures répétées. L’âge, le sexe et le score de Child-Pugh des patients ont été contrôlés sous forme de covariables dans des modèles multivariés. Le niveau significatif de toutes les analyses a été fixé à une valeur<0,05, à deux queues., Toutes les analyses ont été effectuées à l’aide d’IBM SPSS Version 20 (SPSS Statistics V20, IBM Corporation, Somers, New York, États-Unis).
3. Les résultats
3.1. Caractéristiques cliniques des patients
Au total, 62 patients admissibles (années moyennes) ont été inclus dans cette étude, dont 34 (54,84%) hommes et 28 (45,16%) femmes. Les caractéristiques démographiques et cliniques des patients, ainsi que les détails de l’opération, sont résumés dans le tableau 1. L’infection par le virus de l’hépatite B (VHB) (, 75,81%) était la cause la plus fréquente de cirrhose. Les autres causes de cirrhose comprenaient l’infection par le virus de l’hépatite C (HBC) (, 14.,52%), stéatose hépatique alcoolique (, 16,13%), cirrhose biliaire primitive (CBP, , 4,84%), cholangite sclérosante primitive (PSC, , 1,61%) et hépatite auto-immune (AIH,, 3,23%). Le temps chirurgical moyen était . Les quantités de saignements opératoires, de transfusion de globules rouges et de plasma étaient respectivement,, et. Après splénectomie, 4 patients ont développé une hémorragie intrapéritonéale postopératoire, qui a été résolue par laparotomie exploratoire d’urgence pour arrêter le saignement () ou un traitement médicamenteux conservateur ()., Un cas a eu des saignements gastro-intestinaux supérieurs à 8 jours après l’opération, qui ont été résolus par un traitement médicamenteux pour l’hémostase et l’hypertension portale. Un patient présentant une fuite pancréatique (grade I) a été traité avec un traitement conservateur. Un cas d’infection abdominale (Staphylococcus epidermidis) a été traité avec du tienam et de la vancomycine.
3.2. Le changement des Marqueurs sériques, du Score de FibroScan et du Volume hépatique
La durée médiane de suivi était de 12 mois (plage: 1-24 mois). Cinq patients ne sont pas retournés à notre hôpital pour un suivi en raison de leur vie dans des régions éloignées., Au cours du suivi, un patient est décédé d’une chute accidentelle et un patient est décédé de plusieurs maladies auto-immunes à 16 mois après l’opération. Un patient a reçu un diagnostic de CHC un an après l’opération et a été retiré de l’étude. Après la splénectomie, la pression de la veine porte du patient a été significativement diminuée ( vs.,). En outre, le nombre de plaquettes a augmenté de manière significative à tous les moments après la splénectomie (tableau 2, all ). De plus, le score Child-Pugh a été significativement diminué à 1, 3, 6, 12 et 24 mois après la splénectomie (tableau 2, all )., Pour déterminer si la splénectomie a un effet sur le degré de cirrhose, les marqueurs sériques de la cirrhose (HA, LN, PIIINP et C-IV) ont été déterminés. Par rapport aux niveaux de référence correspondants (avant l’opération), l’HA a augmenté de façon significative à 1 semaine et 1 mois après l’opération (Figure 1(a), les deux ). Cependant, aucune signification n’a été trouvée dans LN (Figure 1(b), all ). Le PIINP a été significativement réduit de 1 mois à 12 mois après l’opération (Figure 1(c), all ), et le C-IV a été significativement réduit de 1 semaine à 12 mois après l’opération (Figure 1(d), all ).,
Pendant ce temps, l’élastographie a démontré que le score de FibroScan était significativement réduit de 1 mois à 24 mois après l’opération par rapport au niveau de base (all , Figure 2(a)). La tomodensitométrie a révélé que le volume hépatique n’augmentait significativement qu’au bout de 6 mois après l’opération (Figure 2(b)).
3.3. Résultats de régression linéaire multivariée avec des modèles GEE
Pour confirmer davantage les tendances de changement des marqueurs sériques et d’imagerie, la régression linéaire multivariée avec des modèles GEE ajustés en fonction du sexe, de l’âge et du score de Child-Pugh des patients a été réalisée., Comme le montre le tableau 3, par rapport à leurs points de temps de référence correspondants (préopération), l’HA était significativement élevé à 1 semaine et 1 mois (les deux ), tandis que le PIINP et le C-IV étaient significativement réduits de 1 mois à 12 mois (tous ). Cependant, aucune signification n’a été trouvée dans LN (all ).
Comme le montre le tableau 4, le score de FibroScan a été significativement diminué de 1 mois à 24 mois après l’opération par rapport à la valeur initiale (all ), et le volume hépatique n’a été significativement augmenté qu’à 24 mois après l’opération ().
4., Discussion
Même si des études antérieures ont démontré que les traitements médicamenteux peuvent entraîner une inversion de la cirrhose, les études sur l’effet de la splénectomie sur le degré de cirrhose sont limitées . Dans cette étude, nous avons étudié l’effet de la splénectomie sur l’inversion de la cirrhose. Les résultats ont montré que par rapport au niveau de base, les niveaux d’HA augmentaient significativement à 1 semaine et 1 mois après l’opération, tandis que les niveaux de PIIINP et de C-IV diminuaient significativement de 1 mois à 12 mois après l’opération., En outre, le score de FibroScan a considérablement réduit de 1 mois à 24 mois après l’opération. La tomodensitométrie a montré que le volume hépatique augmentait significativement 6 mois après l’opération. De plus, les tendances d’altération de ces marqueurs sériques et du score de FibroScan ont été confirmées par régression linéaire multivariée. Prises ensemble, ces observations suggèrent que la splénectomie peut entraîner une inversion de la cirrhose.,
Notre étude précédente a montré que les seuils optimaux pour le diamètre interne anormal de l’artère splénique et le rapport S/P dans l’hypertension portale induite par la cirrhose sont>5,19 mm et>1,40, respectivement, ce qui pourrait être un marqueur des perturbations hémodynamiques splanchniques . Par conséquent, seuls les patients présentant une artère splénique interne et S/P ont été inclus dans cette étude. La fibrose hépatique est une conséquence de la désorganisation des composants de la matrice extracellulaire (ECM), qui provoquent une perte de la fonction normale des cellules hépatiques ., Dans le foie fibrotique, les métabolites ECM sont significativement augmentés de sorte que les niveaux sériques de composants ECM, tels que HA, LN, PIIINP et C-IV, peuvent être utilisés comme marqueurs pour le stade et la progression de la cirrhose . Par exemple , HA reflète la fibrogenèse hépatique et les lésions hépatiques, tandis que PIIINP et C-IV indiquent le métabolisme des collagènes . Le taux sérique élevé d’HA chez le patient atteint de cirrhose est dû au fait que les cellules endothéliales sinusoïdales du foie réduisent l’absorption d’HA ., Il a été démontré qu’à la suite d’une hépatectomie partielle, les cellules étoilées hépatiques synthétisent de grandes quantités d’HA au cours de la régénération hépatique , ce qui suggère que la régénération hépatique est associée à un taux élevé d’HA. Dans cette étude, le taux sérique d’HA était significativement élevé 1 semaine et 1 mois après l’opération. Notre étude précédente a montré que le taux d’HA sérique ne change pas immédiatement après l’opération, mais augmente significativement à 2 jours et 1 semaine après l’opération., Pendant ce temps, bien que les taux sériques d’HA soient légèrement plus élevés à 3, 6 et 12 mois après l’opération qu’à la pré-opération, les différences n’ont pas atteint de signification. Ces observations impliquaient que l’inversion de la cirrhose pourrait être commencée tôt à 2 jours après la splénectomie. Cependant, d’autres preuves sont nécessaires pour étayer cette suggestion.
Les collagènes sont synthétisés par des cellules stellaires hépatiques en tant que molécules précurseurs, puis clivés aux extrémités N et C terminales par des protéinases, et le collagène mature est ensuite intégré dans l’ECM., Par conséquent, le procollagène et le propeptide peuvent refléter la synthèse de l’ECM . PIIINP est un marqueur bien étudié de la fibrose hépatique . Il a été démontré que le PIIINP a une sensibilité et une spécificité élevées pour détecter la cirrhose . C-IV joue un rôle important dans la pathogenèse de la maladie de fibrose, et les niveaux sériques de C-IV peuvent être utilisés pour prédire l’état de la fibrose hépatique . Dans cette étude, le taux sérique de PIINP a été significativement diminué de 1 mois à 12 mois après la splénectomie, et le taux de C-IV a été significativement réduit de 1 semaine à 12 mois après l’opération.,
Le FibroScan (élastographie transitoire) est une méthode d’évaluation de la fibrose hépatique en mesurant la raideur hépatique par une échographie monodimensionnelle . Une méta-analyse de Shaheen et al. a rapporté une excellente précision diagnostique du FibroScan pour la cirrhose liée au VHC avec une surface sous la courbe de la caractéristique de fonctionnement du récepteur (AUROC) de 0,95 . De plus, FibroScan peut fournir de meilleures performances diagnostiques pour prédire la fibrose hépatique que les marqueurs sériques ., Dans la présente étude, les valeurs de FibroScan préopératoire de tous les patients étaient supérieures à 21 kPa, suggérant une cirrhose sévère. Après splénectomie, les valeurs de FibroScan ont montré une tendance à la diminution continue, et toutes les valeurs de FibroScan postopératoire étaient significativement plus faibles que les valeurs préopératoires. 24 mois après l’opération, les valeurs de FibroScan ont pu être réduites à 10 kPa. Pris ensemble, nos marqueurs sériques et la mesure de la raideur hépatique ont suggéré qu’après une splénectomie, l’inversion de la cirrhose pourrait être commencée tôt à 1 semaine et peut durer au moins 2 ans., À notre connaissance, il s’agit de la première étude signalant l’effet à long terme de la splénectomie sur l’inversion de la cirrhose. Cependant, il convient d’élucider davantage le mécanisme sous-jacent à l’inversion de la cirrhose induite par la splénectomie. Il convient de souligner que l’hypertension portale réduite suite à une splénectomie peut également diminuer la raideur hépatique.
L’accumulation de preuves suggère qu’il y a une réduction significative du volume des foies cirrhotiques par rapport aux foies normaux ., En outre, le traitement analogue oral à long terme de nucleos(t )e chez les patients atteints de cirrhose compensée et décompensée du foie liée au VHB entraîne une augmentation significative du volume hépatique . Dans cette étude, nous avons constaté que bien que le volume hépatique ait augmenté à tous les moments après la splénectomie, seule la différence à 6 mois après l’opération atteint une signification statistique, ce qui peut être attribué à la petite taille de l’échantillon de cette étude. Une étude avec un grand échantillon devrait être menée pour valider davantage cette question.,
La fibrose hépatique provoque fréquemment une hypertension portale , entraînant à son tour un hypersplénisme . L’hypersplénisme induit par l’hypertension portale provoque une thrombocytopénie . La splénectomie peut réduire efficacement la pression portale et corriger l’hypersplénisme et améliorer la thrombocytopénie induite par l’hypersplénisme . Dans cette étude, la pression de la veine porte des patients a été significativement diminuée après une splénectomie. En outre, le nombre de plaquettes a augmenté de manière significative à tous les moments après la splénectomie., Étant donné que la progression de la fibrose est parallèle à l’augmentation de la pression portale , il convient de déterminer si la réduction de la pression portale après la splénectomie contribue à l’inversion de la cirrhose.
En plus de la splénectomie, plusieurs méthodes non chirurgicales ont été utilisées pour traiter l’hypersplénisme. L’ablation par micro-ondes peut améliorer l’hypersplénisme chez les patients atteints de cirrhose, mais plusieurs ablations sont nécessaires, avec des temps d’ablation moyens de , et l’effet thérapeutique n’est pas aussi bon que la splénectomie ., Bien que l’échographie focalisée de haute intensité ait amélioré l’hypersplénisme, les globules blancs et les plaquettes ne sont pas revenus à des niveaux normaux . Des études ont montré que chez les enfants atteints d’une maladie hépatique chronique avec hypersplénisme et cirrhose chez les adultes , après un traitement au propranolol pendant 1 à 4 semaines, le nombre de plaquettes augmente de manière significative. Cependant, les durées de suivi de ces deux études sont toutes deux courtes et leur efficacité à long terme est incertaine. Bien que l’embolisation de l’artère splénique puisse améliorer le WBCs et les plaquettes chez les patients présentant un hypersplénisme, elle peut entraîner de graves complications ., L’incidence du syndrome post-embolisation est élevée à 77,8-100%. L’incidence de la morbidité et des complications après l’embolisation splénique était plus élevée que celle de la splénectomie, et le taux effectif sur 1 an n’était que de 16% . La radiothérapie pour l’hypersplénisme ne peut qu’augmenter le nombre de plaquettes mais pas augmenter les WBCs et les globules rouges (RBCs) . En revanche, dans une étude portant sur 226 patients atteints de splénectomie et suivis pendant 3 à 96 mois (), la splénectomie a effectivement augmenté le WBCs, le nombre de plaquettes et le RBCs , indiquant que la splénectomie améliore la fonction de la rate avec une efficacité à long terme.,
Plusieurs limites de la présente étude doit être souligné. Premièrement, nous n’avons adopté que des méthodes non invasives pour évaluer le degré de cirrhose. L’amélioration des marqueurs de la fibrose et de la raideur hépatique peut être attribuée à la réduction de l’hypertension portale consécutive à la splénectomie, et l’inversion de la cirrhose doit être étayée par des preuves pathologiques. Néanmoins, l’examen pathologique ne peut pas être effectué à plusieurs reprises en peu de temps en raison de son caractère invasif et de ses complications., Par conséquent, nous avons choisi d’adopter des marqueurs sériques et une mesure de la raideur hépatique pour évaluer le degré de cirrhose dans cet essai. De plus, la taille de l’échantillon de cette étude était relativement petite et deux patients ayant subi une hépatectomie peuvent entraîner une hétérogénéité de la population inscrite. En outre, le mécanisme de l’inversion de la cirrhose induite par la splénectomie reste à étudier. Toutes ces limites devraient être abordées dans l’étude suivante.
5., Conclusions
En résumé, nos résultats fournissent des preuves de marqueurs sériques et de mesure de la raideur hépatique suggérant que la splénectomie peut induire une inversion à long terme de la cirrhose. Une étude plus approfondie du mécanisme est nécessaire.
Disponibilité des données
Les données utilisées pour étayer les conclusions de cette étude sont incluses dans l’article.,
Approbation éthique
Toutes les procédures effectuées dans les études impliquant des participants humains étaient conformes aux normes éthiques du comité de recherche institutionnel et / ou national et à la déclaration d’Helsinki de 1964 et à ses modifications ultérieures ou à des normes éthiques comparables.
les Conflits d’Intérêts
Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêt.
Remerciements
Cette étude a été soutenue par la Commission scientifique municipale de Beijing& Technology Commission (Z151100004015064).