Affaire:

Un homme de 65 ans est amené aux urgences en état de choc. Ses signes vitaux comprennent la température 102 F, la fréquence cardiaque 132 battements / minute, la fréquence respiratoire 36 respirations/minute, la pression artérielle 80/50 mm Hg et la saturation en oxygène 91%. Son abdomen est nettement tendre. Après la stabilisation initiale, il est conduit à la salle d’opération pour une laparotomie d’urgence pour une péritonite présumée secondaire à une appendicite perforée., Quel traitement antibiotique doit être administré?

Les médecins d’urgence sont confrontés au dilemme de la sélection des antibiotiques chez les patients présentant une septicémie présumée ou une infection bactérienne grave. La septicémie suspectée est l’une des causes les plus courantes d’évaluation de la dysfonction érectile et d’admission à l’hôpital. Les agents à large spectre, tels que la pipéracilline-tazobactam (Zosyn) et la vancomycine, sont couramment utilisés pour la couverture antibiotique empirique chez les patients soupçonnés de septicémie précoce et gravement malades. Plusieurs études montrent une tendance inquiétante à l’utilisation croissante d’antibiotiques à large spectre.,, Il a été estimé que 55% de toutes les prescriptions d’antibiotiques peuvent être inutiles. L’administration généralisée de vancomycine est particulièrement préoccupante, car elle peut conduire à l’émergence de cocci gram-positifs résistants à la vancomycine. L’administration appropriée d’antibiotiques signifie que l’indication de l’utilisation d’antibiotiques, le choix du médicament, le moment de l’administration, la voie, la posologie, la fréquence et la durée de l’administration ont été soigneusement examinés et jugés justifiés., Dans cet article, nous discuterons des cas où la combinaison classique de vancomycine et de Zosyn peut être indiquée et où son utilisation peut ne pas être justifiée.

Contexte des médicaments

Avant de commencer, passons en revue quelques-unes des bases de Zosyn et de Vancomycine.

Pipéracilline/tazobactam (Zosyn)

Pipéracilline / tazobactam (Zosyn) est un antibiotique combiné contenant l’antibiotique pénicilline à spectre étendu pipéracilline et l’inhibiteur de la β-lactamase tazobactam. Cet antibiotique a une activité contre de nombreux agents pathogènes Gram-positifs, Gram-négatifs et anaérobies., Il couvre les streptocoques, les staphylocoques (mais pas S. aureus résistant à la méthicilline), les Hémophiles, les Moraxelles, les Entérobactéries et les Pseudomonas aeruginosa., C’est un excellent agent anti-anaérobie, mais ne traite pas les infections à clostridium difficile. En tant que pénicilline anti-pseudomonale plus un inhibiteur de bêta-lactamase (qui l’empêche d’être décomposé par des organismes qui possèdent une résistance en produisant une bêta-lactamase), la pipéracilline/tazobactame inhibe la synthèse de mucopeptide de paroi cellulaire en se liant à une ou plusieurs des protéines de liaison à la pénicilline dans la paroi cellulaire., Il n’est donc pas efficace contre les organismes qui n’ont pas de paroi cellulaire comme les virus, la chlamydia, les mycoplasmes et les rickettsies, ou ceux qui ont une paroi cellulaire atypique comme la legionella.

La posologie recommandée pour les infections graves, autres que la pneumonie nosocomiale, chez les patients ayant une fonction rénale normale, est de 3,375 g IV Q6h (une dose quotidienne totale de 13,5 g, ce qui équivaut à une dose quotidienne totale de 12 g de pipéracilline et 1,5 g de tazobactam) pendant 7 à 10 jours. Cependant, chez les patients présentant une pneumonie nosocomiale sévère, 4,5 g IV peuvent être administrés chez les patients présentant une fonction rénale normale., La dose doit être ajustée chez les patients présentant un dysfonctionnement rénal significatif.

Chez les patients présentant une clairance de la créatinine comprise entre 20 et 40 mL / minute, la dose de Zosyn doit être de 2,25 g IV Q6h pour les indications habituelles et de 3 g IV Q6h IV pour la pneumonie nosocomiale.

Pour les patients dont la clairance de la créatinine est inférieure à 20 mL/minute, la dose doit être de 2,25 g IV Q8h pour les indications habituelles et de 2,25 g IV Q6h pour la pneumonie nosocomiale. Zosyn ne doit pas être administré par voie intraveineuse plus rapidement que plus de 30 minutes.,

Indications pour l’administration de pipéracilline/Tazobactam:

Infections intra-abdominales

Septicémie sévère (sans source)

Bactériémie associée à une ligne intravasculaire

Infection de la peau et de la structure de la peau

Endométrite post-partum/puerpérale ou maladie inflammatoire pelvienne

Infection des os et des articulations

Pneumonie communautaire acquise (grave, septicémie)

Pneumonie nosocomiale

Zosyn est particulièrement utile lorsqu’une infection potentiellement mortelle par un organisme gram négatif résistant, en particulier pseudomonas, est suspectée.,

Vancomycine

La vancomycine est un glycopeptide qui inhibe la biosynthèse de la paroi cellulaire. La vancomycine intraveineuse est indiquée pour les infections graves avec des organismes gram positifs, tels que le staphylocoque (en particulier le SARM), le streptocoque et la plupart des souches d’entérocoques. La vancomycine intraveineuse demeure le médicament de choix pour les infections graves à SARM profondes. Il est également indiqué pour la méningite possible chez les enfants et les adultes, en attendant les résultats des cultures de LCR, car il a une excellente couverture contre le pneumocoque, y compris les formes résistantes aux pénicillines et aux céphalosporines., La vancomycine est mal absorbée dans le tractus gastro-intestinal et ne peut pas être utilisée par voie orale, sauf pour traiter les infections graves ou résistantes à clostridium difficile. Il peut également être instillé dans la cavité péritonéale dans le cadre du dialysat chez les patients atteints de péritonite due à une dialyse péritonéale.

La dose recommandée comprend 15-20 mg/kg (poids corporel réel) toutes les 8-12 heures chez les patients ayant une fonction rénale normale, avec un maximum de 2 g IV. Chez les patients gravement malades, une dose de charge de 25-30 mg/kg peut être administrée (bien que la dose maximale reste la même).,, la vancomycine ne doit jamais être administrée plus rapidement que plus d’une heure chez les enfants et les adultes. Chez les adultes, il ne doit pas être administré plus rapidement que 10 mg par minute. L’administration trop rapide de la vancomycine peut provoquer un « Syndrome de l’Homme rouge” avec bouffées vasomotrices, érythème, prurite et même hypotension.

Vancomycine/pipéracilline-tazobactam indications

La vancomycine et la pipéracilline-tazobactam sont une bonne combinaison antibiotique à utiliser chez les patients gravement malades dont la source d’infection, de septicémie ou de choc septique n’est pas claire., L’antibiothérapie empirique doit être commencée le plus tôt possible et doit couvrir tous les agents pathogènes probables. Si possible, obtenez des hémocultures et d’autres cultures appropriées avant de commencer les médicaments, mais si le patient est malade, fournissez d’abord une couverture à large spectre. Le régime peut être modifié en fonction de l’agent pathogène spécifique indiqué sur les rapports de culture et de sensibilité lorsqu’il est disponible (c’est plus pour l’USI/étage). Les décisions de poursuivre les antimicrobiens empiriques devraient être fondées à la fois sur l’évaluation clinique et sur les résultats de la culture., Dans la mesure du possible, les antibiotiques à très large spectre, tels que la combinaison de Zosyn et de vancomycine, doivent être remplacés par un traitement antibiotique à spectre plus étroit afin de prévenir l’émergence d’organismes résistants à ces médicaments très importants.,

Envisager un traitement combiné avec les conditions suivantes:

  1. Infections intra-abdominales sévères: pour les patients présentant des infections compliquées, en particulier ceux ayant subi une chirurgie intra-abdominale récente, car ils sont plus susceptibles d’avoir une infection à SARM nécessitant de la vancomycine, plutôt qu’une infection à gram négatif et anaérobie qui pourrait habituellement être traitée avec Zosyn seul.
  2. Bactériémie associée à la présence d’une ligne intravasculaire: si le patient est extrêmement malade, neutropénique, possède une ligne dans la région fémorale, ou dans le cadre de microbe résistant., Si le patient n’est pas trop malade, certains experts pourraient utiliser la vancomycine seule au départ.
  3. Pneumonie acquise à l’hôpital: La plupart des experts seraient d’accord sur la thérapie combinée, surtout si le patient est gravement malade.
  4. Fièvre neutropénique: Si le patient est très malade et que la source peut provenir d’une ligne ou d’une source cutanée, la vancomycine doit être ajoutée à un médicament à gram négatif comme Zosyn ou Céfépime pour couvrir le SARM. Si le patient n’est pas gravement malade et si une ligne ou une source cutanée n’est pas suspectée, certains experts utiliseraient simplement Zosyn ou Céfépime sans ajouter de vancomycine.,

Vancomycin/piperacillin-tazobactam coverage

Vancomycin /piperacillin-tazobactam regimen spectrum of activity includes:

–Gram positives: MRSA, strep viridans, strep pneumoniae, beta-hemolytic streptococci, coagulase negative staphylococcus, MSSA, E. Faecalis

–Gram negatives: pseudomonas, Enterobacter spp, serratia spp, proteus spp., klebsiella spp, E. coli, H., Influenzae

– Anaérobies-oral et abdominal

-Ce régime a une grande pénétration dans les sites suivants: poumons, abdomen, peau, tissus mous et urine

Quand la vancomycine/pipéracilline-tazobactam n’est-elle pas la réponse?

La justification de la thérapie combinée comprend la prévention de la résistance à un seul agent, le traitement de l’infection polymicrobienne, la thérapie empirique pour les patients immunodéprimés et gravement malades, et l’utilisation d’antibiotiques synergiques pour traiter une infection grave et difficile à traiter due à des organismes relativement résistants, tels que l’endocardite., La double thérapie bêta-lactame dans la plupart des situations n’est pas nécessaire. En fait, s’il est jugé nécessaire d’ajouter un second antibiotique bêta-lactame médicament, il est généralement recommandé d’ajouter un antibiotique d’une autre classe de médicaments.

Selon le programme de gérance des antimicrobiens, la pratique consistant à donner deux agents pour couvrir les anaérobies (double couverture) représente 20% des interventions, bien que cette pratique ne soit pas étayée par les profils de susceptibilité. Un exemple commun de ceci est dans le cas des infections intra-abdominales., Selon les directives de l’Infectious Disease Society of America (IDSA), la pipéracilline-tazobactam est appropriée en monothérapie, car elle présente une excellente couverture gram négative et anaérobie. L’exception à cela serait les infections intra-abdominales secondaires à une étiologie biliaire (par exemple cholangite), auquel cas il est recommandé d’ajouter du métronidazole.

Pour les organismes gram négatifs, un carbapénème à lui seul donne généralement une couverture très efficace, y compris une couverture contre les organismes qui produisent une bêta-lactamase à spectre étendu (BLSE)., Les carbapénèmes ont également une excellente couverture pour la plupart des anaérobies et des organismes gram positifs. Les céphalosporines de troisième et quatrième générations ont une excellente couverture gram négative, tout comme l’aztreonam. Cependant, pour les infections potentiellement mortelles avec des organismes gram positifs qui peuvent être résistants aux antibiotiques bêta-lactamines, y compris le SARM et les pneumocoques résistants, la vancomycine est généralement nécessaire. D’autres antibiotiques pouvant être utilisés pour traiter les infections potentiellement mortelles causées par le SARM sont le linézolide et la daptomycine., Le bactrim, la doxycycline et la clindamycine peuvent être utilisés par voie orale pour traiter les infections à SARM acquises dans la communauté moins graves. La clindamycine IV peut être utilisée en complément d’autres antibiotiques (tels que la vancomycine/pipercilline-tazobactam) pour traiter les infections nécrosantes des tissus mous en aidant à bloquer la production de toxines.

Les décisions d’utiliser des antimicrobiens à large spectre devraient inclure une évaluation clinique avec une gamme d’informations diagnostiques incluant, mais sans s’y limiter, la microbiologie basée sur la culture si disponible.,

Dans une étude récente, jusqu’à 12% des coûts totaux des antibiotiques auraient pu être évités si toutes les prescriptions étaient optimales. Dans cette étude, les consultants en maladies infectieuses ont évalué la pertinence de la sélection des antibiotiques en utilisant une modification des critères de Kunin, qui sont un ensemble de critères validés pour l’utilisation d’antibiotiques. Cette étude a examiné la sélection des antibiotiques pour les patients admis et sortis du service d’urgence. Dans une autre étude, 29% de l’administration empirique d’antibiotiques était inappropriée chez les patients chirurgicaux et traumatiques., En termes d’indications, des études ont noté une association accrue entre une sélection inappropriée d’antibiotiques et des infections péritonéales, urinaires, associées à un cathéter et sanguines.

Enfin, il va sans dire que toutes les causes de septicémie et de choc septique ne sont pas bactériennes: le clinicien devrait également envisager d’ajouter des antimicrobiens antiviraux et antifongiques, le cas échéant.

Vancomycine / pipéracilline-tazobactam: que ne couvre-t-il pas?,

-Entérocoque résistant à la vancomycine

-Infections fongiques, virales et parasitaires

-Infections atypiques, y compris les maladies causées par: chlamydia, mycoplasmes, légionelles

-Organismes produisant des bêta-lactamases à spectre étendu (ESBL)-certaines souches d’Escherichia coli (E. coli) et de Klebsiella. Les facteurs de risque d’infection par un organisme producteur de BLSE sont les infections urinaires récurrentes, les hospitalisations, l’instrumentation des voies urinaires, les personnes âgées et le fait d’être de sexe masculin.

-Infection causée par un abcès ou une ligne infectée si elle n’est pas drainée ou enlevée, respectivement.,

Il convient de souligner à nouveau que Zosyn est un antibiotique à large spectre qui couvre de nombreux organismes gram positifs, gram négatifs (y compris pseudomonas) et anaérobies. Lorsque la couverture anaérobie et pseudomonale n’est pas nécessaire, il peut être préférable d’utiliser un médicament comme la ceftriaxone, qui a une excellente couverture gram négative, mais aucune activité anti-anaérobie ou anti-pseudomonale significative. Quand on croit que l’infection par pseudomonas est présente, mais qu’il n’y a pas besoin de couverture anaérobie, alors Cefepime peut être un choix plus approprié., Ces types de décisions doivent être prises sur la base de l’état clinique du patient, du site possible d’infection, de la question de savoir si le patient est à risque d’infections nosocomiales acquises et des antibiogrammes de l’établissement. La vancomycine a une grande couverture gram positive, et elle est particulièrement utile pour traiter les infections graves avec le SARM. Lorsqu’on pense qu’une infection par le SARM est peu probable, un autre antibiotique avec une excellente couverture gram positive comme la pénicilline, la céphalosporine ou la clindamycine peut être utilisé. Encore une fois, cela devrait être basé sur les considérations mentionnées ci-dessus.,

Quelles sont les conséquences d’une administration inappropriée d’antibiotiques?

– Augmentation de la durée du traitement antibiotique

– Développement d’organismes multirésistants

-Augmentation de la durée du séjour à l’hôpital

-Augmentation des coûts

-Effets indésirables des médicaments: nausées / vomissements, diarrhée, éruption cutanée (SJS, TENS, etc.

La pipéracilline-tazobactame est-elle néphrotoxique?

Cette question a fait l’objet d’un débat considérable dans le monde de la MOUSSE, en particulier au cours de la dernière année., Pipéracilline-tazobactam a été associé au risque de développer AKI., D’autres études n’ont également montré aucune association avec l’AKI ou la nécessité d’un traitement de remplacement rénal. Bien que le mécanisme exact de l’ICA dû aux bêta-lactamines et à la vancomycine ne soit pas connu, le mécanisme proposé le plus courant est la néphrite interstitielle aiguë ou les effets toxiques sur le tubule rénal. Quatre facteurs de risque indépendants de l’ICA ont été identifiés.

  • Infection à Gram positif
  • Septicémie (plus la gravité est grande, plus le risque d’ICA est élevé)
  • Administration d’une dose de charge de vancomycine., Cependant, dans un autre rapport, l’administration initiale de vancomycine> 20 mg/kg n’a pas été associée à une augmentation du taux de néphrotoxicité.
  • Administration de tout autre agent néphrotoxique

Il est suggéré que la pipéracilline-tazobactam est associée à une augmentation de la créatinine due à une réduction de la sécrétion tubulaire de créatinine. Dans une analyse rétrospective par Jensen et. l’utilisation de pipéracilline-tazobactam a été identifiée comme une cause de retard du rétablissement rénal chez les patients gravement malades., Fait intéressant, après l’arrêt de la pipéracilline / tazobactam, le sous-groupe a eu une récupération plus rapide des taux de filtration glomérulaire.

Il reste un débat considérable quant à savoir si la pipéracilline-tazobactam est néphrotoxique à part entière ou en association avec la vancomycine, ou s’il s’agit d’élever la créatinine sérique par un mécanisme similaire au triméthoprime ou au probénécide.

La vancomycine est-elle néphrotoxique?

Beaucoup pensent que la néphrotoxicité induite par la vancomycine est surestimée., Une étude récente a suggéré que la vancomycine est peu néphrotoxique et a un profil néphrotoxique similaire par rapport au linézolide lorsque la posologie appropriée est utilisée, même chez les patients gravement malades. Les concentrations sériques minimales de vancomycine et la durée du traitement sont associées à un risque accru de néphrotoxicité. D’autres études ont identifié les facteurs suivants liés à la néphrotoxicité associée à la vancomycine.,

  • Dose quotidienne totale> 4 grammes
  • Niveaux creux> 20 mg/L
  • Traitement dépassant 6 jours
  • Utilisation concomitante d’autres agents néphrotoxiques
  • Maladie rénale préexistante
  • Obésité
  • Épisodes hypotensifs
  • Maladie grave

Il existe également une préoccupation pour un risque plus élevé de lésion rénale aiguë avec l’utilisation combinée de vancomycine / pipéracilline-tazobactam.

Résumé/Perles

-Vancomycine / pipéracilline-tazobactam doit être utilisé judicieusement afin de limiter l’émergence d’organismes résistants.,

-La vancomycine doit être administrée en cas d’infections graves à SARM suspectées ou prouvées.

– La plupart des infections intra-abdominales ne nécessitent pas de couverture pour le SARM, sauf si le patient a subi une chirurgie abdominale récente ou des instruments, tels que l’insertion d’un cathéter.

– La couverture contre pseudomonas et d’autres organismes gram négatifs très résistants n’est souvent pas nécessaire chez les patients atteints d’infections intra-abdominales non compliquées, qui sont par ailleurs en bonne santé, qui n’ont pas eu de procédures intra-abdominales récentes, qui n’ont pas récemment pris d’antibiotiques et qui ne sont pas malades.,

–Ne pas retarder l’administration de vancomycine / pipéracilline-tazobactam aux patients gravement malades lorsque la source de l’infection n’est pas connue.

-Donner de la pipéracilline-tazobactam avant la vancomycine, car Zosyn possède une couverture plus large et peut être administré plus rapidement que la vancomycine.

-L’utilisation concomitante de vancomycine et de pipéracilline-tazobactam peut augmenter l’incidence des lésions rénales aiguës.

–Un dosage correct de la vancomycine est également important.

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