Le processus de facturation médicale est un processus qui implique un tiers payeur, qui peut être une compagnie d’assurance ou le patient. La facturation médicale entraîne des réclamations. Les réclamations sont des factures de facturation pour les services médicaux rendus aux patients. L’ensemble de la procédure impliquée dans ce processus est connu sous le nom de cycle de facturation, parfois appelé Gestion du cycle de revenus. La gestion du cycle de revenus implique la gestion des réclamations, des paiements et de la facturation. Cela peut prendre de plusieurs jours à plusieurs mois et nécessiter plusieurs interactions avant qu’une résolution ne soit atteinte., La relation entre un fournisseur de soins de santé et une compagnie d’assurance est celle d’un fournisseur à un sous-traitant. Les fournisseurs de soins de santé sont contractés avec des compagnies d’assurance pour fournir des services de soins de santé. L’interaction commence par la visite au bureau: un médecin ou son personnel créera ou mettra à jour le dossier médical du patient.
Après que le médecin a vu le patient, les codes de diagnostic et de procédure sont attribués. Ces codes aident la compagnie d’assurance à déterminer la couverture et la nécessité médicale des services., Une fois les codes de procédure et de diagnostic déterminés, le factureur médical transmettra la réclamation à la compagnie d’assurance (payeur). Cela se fait généralement par voie électronique en formatant la réclamation sous la forme d’un fichier ANSI 837 et en utilisant l’échange de données informatisé pour soumettre le fichier de réclamation au payeur directement ou via un centre d’échange. Historiquement, les demandes étaient soumises sur papier; dans le cas des centres de services professionnels (non hospitaliers) pour les services Medicare et Medicaid., Certaines réclamations médicales sont envoyées aux payeurs à l’aide de formulaires papier qui sont saisis manuellement ou saisis à l’aide d’un logiciel de reconnaissance automatisée ou d’OCR.
La compagnie d’assurance (payeur) traite les réclamations habituellement par des examinateurs de réclamations médicales ou des experts en sinistres médicaux. Pour les réclamations d’un montant plus élevé, la compagnie d’assurance demande aux directeurs médicaux d’examiner les réclamations et d’évaluer leur validité pour le paiement en utilisant des rubriques (procédure) pour l’admissibilité du patient, les informations d’identification du fournisseur et la nécessité médicale. Les réclamations approuvées sont remboursées pour un certain pourcentage des services facturés., Ces tarifs sont négociés au préalable entre le fournisseur de soins de santé et la compagnie d’assurance. Les réclamations échouées sont refusées ou rejetées et un avis est envoyé au fournisseur. Le plus souvent, les demandes refusées ou rejetées sont retournées aux fournisseurs sous forme d’Explication des prestations (EOB) ou d’Avis de versement électronique. Certaines techniques de gestion de l’utilisation sont mises en place pour déterminer la couverture des patients pour les services médicaux rendus.,
En cas de refus de la réclamation, le fournisseur réconcilie la réclamation avec la réclamation initiale, apporte les rectifications nécessaires et soumet à nouveau la réclamation. Cet échange de réclamations et de refus peut être répété plusieurs fois jusqu’à ce qu’une réclamation soit payée en totalité, ou que le fournisseur cède et accepte un remboursement incomplet.
Il existe une différence entre une demande « refusée” et une demande « rejetée”, bien que les termes soient généralement interchangés. Une réclamation refusée désigne une réclamation qui a été traitée et que l’assureur a jugée non payable., Une réclamation refusée peut généralement être corrigée et / ou faire l’objet d’un appel pour réexamen. Les assureurs ont à vous dire pourquoi ils ont refusé votre demande et ils doivent vous laisser savoir comment vous pouvez contester leurs décisions. Une réclamation rejetée désigne une réclamation qui n’a pas été traitée par l’assureur en raison d’une erreur fatale dans les informations fournies. Les causes courantes de rejet d’une demande comprennent les renseignements personnels inexacts (c.-à-d. le nom et le numéro d’identification ne correspondent pas) ou les erreurs dans les renseignements fournis (c.-à-d. le code de procédure tronqué, les codes de diagnostic invalides, etc.,) Une demande rejetée n’a pas été traitée et ne peut donc pas faire l’objet d’un appel. Au lieu de cela, les demandes rejetées doivent être recherchées, corrigées et soumises à nouveau.
Facturation électroniquemodifier
Une pratique qui a des interactions avec le patient doit maintenant sous HIPAA envoyer la plupart des demandes de facturation pour les services par des moyens électroniques. Avant d’effectuer un service et de facturer un patient, le fournisseur de soins peut utiliser un logiciel pour vérifier l’admissibilité du patient aux services prévus auprès de la compagnie d’assurance du patient., Ce processus utilise les mêmes normes et technologies qu’une transmission électronique des demandes de règlement avec de petits changements au format de transmission, ce format est connu spécifiquement comme X12-270 Admissibilité aux soins de santé & Transaction de demande de prestations. Une réponse à une demande d’admissibilité est renvoyée par le payeur via une connexion électronique directe ou plus généralement son site Web. C’est ce qu’on appelle une transaction X12-271 « Admissibilité aux soins de santé & Réponse aux prestations »., La plupart des logiciels de gestion/EM de pratique automatiseront cette transmission, cachant le processus à l’utilisateur.
Cette première transaction pour une demande de services est connue techniquement sous le nom de X12-837 ou ANSI-837. Cela contient une grande quantité de données concernant l’interaction du fournisseur ainsi que des informations de référence sur la pratique et le patient. Après cette présentation, le payeur répondra par un X12-997, reconnaissant simplement que la présentation de la demande a été reçue et qu’elle a été acceptée pour un traitement ultérieur., Lorsque la ou les réclamations sont effectivement réglées par le payeur, le payeur répondra finalement par une transaction X12-835, qui indique les éléments de la réclamation qui seront payés ou refusés; si payé, le montant; et si refusé, la raison.
PaymentEdit
Afin d’être clair sur le paiement d’une réclamation de facturation médicale, le fournisseur de soins de santé ou le factureur médical doit avoir une connaissance complète des différents régimes d’assurance offerts par les compagnies d’assurance, ainsi que des lois et règlements qui les régissent., Les grandes compagnies d’assurance peuvent avoir jusqu’à 15 plans différents contractés avec un seul fournisseur. Lorsque les fournisseurs acceptent d’accepter le plan d’une compagnie d’assurance, l’accord contractuel comprend de nombreux détails, y compris des barèmes de frais qui dictent ce que la compagnie d’assurance paiera au fournisseur pour les procédures couvertes et d’autres règles telles que les directives de dépôt en temps opportun.
Les fournisseurs facturent généralement plus pour les services que ce qui a été négocié par le médecin et la compagnie d’assurance, de sorte que le paiement attendu de la compagnie d’assurance pour les services est réduit., Le montant qui est payé par l’assurance est connu comme un montant admissible. Par exemple, bien qu’un psychiatre puisse facturer 80,00 $pour une séance de gestion des médicaments, l’assurance ne peut permettre que 50,00,, et donc une réduction de 30,00 $(appelée « radiation du fournisseur » ou « ajustement contractuel ») serait évaluée. Une fois le paiement effectué, un fournisseur recevra généralement une explication des prestations (EOB) ou un Avis de versement électronique (ERA) ainsi que le paiement de la compagnie d’assurance qui décrit ces transactions.,
Le paiement de l’assurance est encore réduit si le patient a un copay, une franchise ou une coassurance. Si le patient dans l’exemple précédent avait un copay de 5,00$, le médecin serait payé 45,00 $par la compagnie d’assurance. Le médecin est alors responsable de la collecte des frais de la poche du patient. Si le patient avait une franchise de 500,00$, le montant contractuel de 50,00 would ne serait pas payé par la compagnie d’assurance., Au lieu de cela, ce montant serait la responsabilité du patient de payer, et les frais ultérieurs seraient également la responsabilité du patient, jusqu’à ce que ses dépenses totalisent 500,00$. À ce moment-là, la franchise est respectée et l’assurance émettrait le paiement pour les services futurs.
Une coassurance est un pourcentage du montant autorisé que le patient doit payer. Il est le plus souvent appliqué aux procédures chirurgicales et/ou diagnostiques. En utilisant l’exemple ci-dessus, une coassurance de 20% obligerait le patient à payer 10,00 $et la compagnie d’assurance à payer 40,00$.,
des Mesures ont été prises ces dernières années pour rendre le processus de facturation plus clair pour les patients. La Healthcare Financial Management Association (HFMA) a dévoilé un projet de « Facturation adaptée aux patients » pour aider les fournisseurs de soins de santé à créer des factures plus informatives et plus simples pour les patients. De plus, à mesure que le mouvement de la santé axé sur les consommateurs prend de l’ampleur, les payeurs et les fournisseurs explorent de nouvelles façons d’intégrer les patients dans le processus de facturation de manière plus claire et plus simple.,
Services de facturation médicalemodifier
Infographie montrant comment les données de santé circulent dans le processus de facturation
Dans de nombreux cas, en particulier à mesure que la pratique se développe, les fournisseurs externalisent leur facturation médicale à un tiers connu sous le nom L’un des objectifs de ces entités est de réduire la quantité de paperasserie pour le personnel médical et d’accroître l’efficacité, en donnant à la pratique la capacité de se développer., Les services de facturation qui peuvent être externalisés comprennent: la facturation régulière, la vérification de l’assurance, l’assistance au recouvrement, la coordination des références et le suivi des remboursements. L’externalisation de la facturation des soins de santé a gagné en popularité parce qu’elle a montré un potentiel de réduction des coûts et de permettre aux médecins de relever tous les défis auxquels ils sont confrontés quotidiennement sans avoir à faire face aux tâches administratives quotidiennes qui consomment du temps.
Les règlements sur la facturation médicale sont complexes et changent souvent., Tenir votre personnel au courant des dernières règles de facturation peut être difficile et prendre beaucoup de temps, ce qui entraîne souvent des erreurs. Un autre objectif principal d’un service de facturation médicale est d’utiliser son expertise et ses connaissances en codage pour maximiser les paiements d’assurance. Il est de la responsabilité du service de facturation médicale que vous choisissez de vous assurer que le processus de facturation est terminé de manière à maximiser les paiements et à réduire les refus Paiement affichant une partie importante de la facturation médicale.,
Les pratiques ont permis de réaliser d’importantes économies grâce aux Group purchasing organizations (GPO), améliorant leurs résultats de 5% à 10%. En outre, de nombreuses entreprises cherchent à offrir DME, DSE et RCM pour aider à augmenter la satisfaction de la clientèle, mais en tant qu’industrie, les niveaux de CSAT sont encore extrêmement faibles.