la cirrhose du foie est généralement associée à la consommation d’alcool; cependant, comme on le verra dans cet article, l’étiologie de cette maladie est très variée, car variée peut également être les complications qui peuvent générer si elles ne sont pas diagnostiquées à temps, avec des conséquences,
la cirrhose est une maladie chronique diffuse et irréversible du foie, caractérisée par la présence de fibrose et la formation de nodules régénératifs, qui conduisent à une perturbation de l’architecture vasculaire, ainsi que la fonctionnalité du foie. Il représente le stade final de nombreuses maladies affectant le foie.
quelle que soit l’étiologie des lésions hépatiques, les mécanismes cellulaires menant à la cirrhose sont courants., La cellule stellaire ou périsinusoïdale a été impliquée dans l’initiation et le maintien des changements fibrotiques qui conduisent finalement à la cirrhose.
à la suite de ces changements histologiques dans le foie, deux symptômes (insuffisance hépatocellulaire et hypertension portale) ou des manifestations cliniques de cirrhose apparaissent.
Épidémiologie
on estime que la cirrhose est à l’origine de 800 000 décès annuels dans le monde. En Europe et aux États-Unis, il a une prévalence d’environ 250 cas pour 100 000 personnes par an., Chez les hommes, la prévalence est deux fois plus élevée que chez les femmes. En Espagne, une prévalence comprise entre 1 et 2% de la population est estimée, et elle est plus fréquente chez les hommes à partir de l’âge de 50.in dans le monde occidental, il est vrai que la cause la plus fréquente de cirrhose est l’alcoolisme, suivi de l’hépatite virale. Cependant, il convient de souligner qu’environ seulement 12% des patients alcooliques développent une cirrhose.
est une maladie qui survient subcliniquement sur une longue période et qui est fréquemment diagnostiquée accidentellement.,
étiologie
il existe de nombreux agents capables de provoquer une lésion hépatique qui conduit éventuellement à une cirrhose. En Espagne, environ 90% des cirrhoses proviennent de la consommation d’alcool et de l’hépatite virale. Les principaux agents étiologiques de cette pathologie sont ensuite analysés.
Alcool
l’alcool est la cause de 65% des cirrhoses diagnostiquées en Espagne, avec un ratio hommes / femmes de 2,5 / 1, qui tend actuellement à être égal.,
la cirrhose alcoolique est principalement observée chez les patients présentant une consommation excessive et prolongée d’alcool. Des chiffres de consommation allant de 40 à 80 g/jour ont été rapportés, bien que la cirrhose puisse également survenir chez les femmes ayant une consommation plus faible. En n’apparaissant pas de symptômes d’intoxication alcoolique ou de sevrage, le patient peut maintenir une consommation élevée d’alcool pendant une longue période, retardant évidemment le diagnostic.
la présence de la maladie de Dupuytren et de l’hypertrophie parathyroïdienne indiquent une consommation excessive d’alcool.,
la lésion hépatique qui caractérise la cirrhose n’est pas liée au type de boisson, mais à sa teneur en alcool: les doses à risque les plus élevées sont supérieures à 80 g d’alcool / jour pendant au moins 5 ans et en continu. La toxicité hépatique de l’alcool se produit par un mécanisme complexe allant de l’hépatotoxicité directe de l’acétaldéhyde aux processus de fibrogenèse médiés par les cytokines.
d’autres cofacteurs qui augmentent les dommages au foie et la vitesse du processus comprennent:
• sexe féminin.,
* variations génétiques dans la voie de métabolisation de l’alcool.
• la malnutrition.
* autres maladies du foie d’origine virale.
le principal problème que la cirrhose alcoolique entraîne est son irréversibilité, que le patient abandonne ou non l’alcool. Cependant, toutes les personnes qui abusent de l’alcool ne développent pas de manière chronique une cirrhose désespérée, car son incidence n’a été démontrée que dans 15% des nécropsies effectuées sur des alcooliques.,
virus hépatotropes
parmi les virus responsables de la cirrhose, les plus significatifs sont les virus C et B de l’hépatite, accompagnés ou non de ce dernier par le virus delta.
dans la cirrhose d’origine virale, la voie de transmission (parentérale ou verticale) est essentielle. En ce sens, l’hépatite B est chronique chez 98% des porteurs par transmission périnatale, bien qu’il convient de noter qu’il s’agit d’une forme rare en Espagne., Le reste des patients, qu’ils aient été infectés par des virus parentéraux ou sexuels, ne chronisent que dans environ 10% des cas; parmi ceux-ci, environ 20% développeront une cirrhose après 5 ans., Ce type de cirrhose peut être suspecté dans les groupes suivants: les utilisateurs réguliers de médicaments parentéraux, les homosexuels, les nouveau-nés de mères positives pour l’antigène HBS (antigène Australie), les travailleurs hospitaliers, les immigrants des pays méditerranéens, d’Afrique ou d’Extrême-Orient, les personnes ayant reçu des transfusions et des déficiences mentales, entre autres.,
chez les patients atteints d’hépatite C, environ 20% d’entre eux développeront une cirrhose après 10 à 20 ans; il est admis que ce virus est la cause de 40% des cirrhoses à un état avancé. La transmission de ce type de virus a lieu principalement par voie parentérale.
le virus delta est une particule d’ARN n’ayant pas la capacité de se répliquer seule, ce qui nécessite la présence du virus B pour endommager le foie., Dans ce type de cirrhose, la pathogenèse peut avoir lieu par des mécanismes directs de dommages cellulaires, ou par des mécanismes indirects médiés par des processus immunitaires et auto-immunes.
hémochromatose
dans l’hémochromatose héréditaire, une surcharge en fer sous forme d’hémosidérine se produit dans le foie, ce qui provoque la mort des hépatocytes et augmente la synthèse du collagène. Il est important d’évaluer les antécédents familiaux de la maladie, ainsi que ses extrahépatique cardiaque, endocrinologiques et manifestations articulaires., La détermination de l’indice de saturation de la transferrine est fondamentale pour effectuer un diagnostic étiologique.
Maladie de Wilson
La maladie de Wilson est une affection héréditaire de caractère autosomique récessif, caractérisée par l’affect de la céruloplasmine, une protéine responsable du transport du cuivre dans le plasma; cet insecte dans la protéine porteuse provoque l’accumulation du minéral dans divers organes, y compris le foie, provoquant une cirrhose macronodulaire.,
la présence de la maladie de Wilson peut être suspectée si des altérations neurologiques caractéristiques apparaissent chez de jeunes patients, avec le soi-disant anneau de Kayser-Fleischer; évidemment, les antécédents familiaux de la personne atteinte seront également évalués.
cirrhose auto-immune
dans la cirrhose d’origine auto-immune, il se produit une inflammation hépatocellulaire de pathogenèse inconnue qui, si elle n’est pas traitée correctement, génère une cirrhose. Il affecte principalement les femmes et s’accompagne souvent d’autres manifestations auto-immunes., Dans l’analyse apparaissent généralement hypergammaglobulinémie et autoanticorps. C’est le soi-disant la cirrhose biliaire primitive.
Stéatohépatite non alcoolique
le rôle du dépôt de graisse non alcoolique maladie du foie en tant que cause de la cirrhose cryptogénique devient de plus en plus évident. Ce type de cirrhose dans lequel aucun diagnostic étiologique n’est établi représente 20% du total des cas de cirrhose dans certains pays.
autres
d’autres agents étiologiques capables de générer une cirrhose comprennent:
• cholestase prolongée, intra ou extrahépatique.,* obstruction de l’écoulement des veines suprahépatiques.
• toxines et agents thérapeutiques. * la Dérivation intestinale.
• cirrhose des enfants indiens.
• les infections. * atteinte granulomateuse du foie.
pathogenèse
la cirrhose se développe selon le mécanisme pathogène suivant: quel que soit l’agent étiologique, une inflammation de l’intima endothélial se produit, suivie d’une stase dans les veines centrales et dans les sinusoïdes; si ces changements s’étendent aux veinules portales, une image d’ischémie acinaire est générée., Ces altérations entraînent une apoptose, une atrophie et une hyperplasie nodulaire régénératrice et, enfin, une fibrose (fig. 1 et 2).
Fig. 1. Foie Normal versus foie cirrhotique
Fig. 2., Évolution histologique d’un foie sain à un foie cirrhotique
symptomatologie
il n’est pas rare que la cirrhose se produise de manière asymptomatique, auquel cas le diagnostic se fait de manière totalement désinvolte, soit lors d’un bilan médical, soit par des résultats hématologiques auxquels s’ajoutent des tests d’imagerie.
en fait, il est fréquent que la cirrhose maude avec une période asymptomatique ou oligosyntomatique, dont la durée est variable et est généralement connue comme la phase compensée de la maladie, étant typique de l’apparition de dyspepsie, d’asthénie ou d’hyperpyrexie., Dans cette phase, il peut y avoir une hypertension portale et des varices œsophagiennes (fig. 3).
Fig. 3. Varices oesophagiennes
une mention spéciale mérite l’hypertension portale, qui conditionne une vasodilatation artériolaire dans la rate et une diminution du volume sanguin central, ce qui entraîne l’activation des systèmes vasoactifs endogènes, dont le but est la restauration d’un volume efficace.,
Le portal hypertension, ainsi que la destruction progressive du tissu hépatique, il favorise le développement des principales complications pouvant entraîner une cirrhose:
• Au niveau du tractus gastro-intestinal, la cirrhose peut générer les manifestations suivantes: parotidomégalie, diarrhée intermittente, saignement gastro-intestinal secondaire aux varices œsophagiennes, gastrique, etc
• cirrhose également étudiée avec des manifestations hématologiques, y compris l’anémie, et dans les cas avancés, pancytopénie., Des troubles de la coagulation peuvent également survenir en raison d’un déficit en prothrombine et du facteur v.
• au niveau rénal, la cirrhose provoque une image d’hyperaldostéronisme secondaire, qui provoque souvent un syndrome hépatorénal, qui apparaît comme une complication de la cirrhose.
• cette pathologie hépatique présente également des manifestations endocriniennes telles que l’hypogonadisme, l’atrophie testiculaire, la dysménorrhée, les télangectasies, l’érythème palmaire, la gynécomastie et les modifications des poils pubiens.,
• la cirrhose peut survenir avec des manifestations pulmonaires, y compris une hypertension pulmonaire primitive, un hydrothorax hépatique et un syndrome hépatopulmonaire.
• au niveau cardiaque, il a été vérifié l’existence d’une maladie cardiaque, qui par ses caractéristiques est connue comme la propre maladie cardiaque de la cirrhose, étant indépendante de l’agent étiologique qui provoque la cirrhose.
• au niveau neurologique, il est possible de trouver des altérations telles que la neuropathie périphérique et l’encéphalopathie hépatique.,
complications
comme déjà mentionné dans les rubriques précédentes, les principales complications de la cirrhose comprennent l’ascite, le syndrome hépatorénal, les varices œsophagiennes, l’encéphalopathie hépatique, la péritonite bactérienne spontanée et le carcinome hépatocellulaire.
les principales caractéristiques de chacun de ces processus pathologiques sont décrites ci-dessous.l’ascite est un signe clinique défini comme l’apparition de liquide libre dans la cavité péritonéale. C’est la complication la plus fréquente et la plus précoce de la cirrhose., Son apparition marque le début de la phase décompensée chez la plupart des patients cirrhotiques.
du point de vue physiopathologique, il existe une résistance accrue au flux portail et une vasoconstriction sinusoïdale hépatique, avec vasodilatation splachnique secondaire, due à la production de médiateurs vasodilatateurs, à la fois dans la circulation systémique et dans le territoire vasculaire splachnique. Cette vasodilatation esplacnique augmente la pression du capillaire esplacnique et la formation de la lymphe, ce qui justifie l’ascite.,
une autre explication de ce phénomène est que la vasodilatation esplacnique susmentionnée provoque une hypovolémie artérielle efficace, détectée par les barorécepteurs carotidiens et la macula rénale, augmentant ainsi la sécrétion de rénine-angiotensine-aldostérone, de noradrénaline et de vasopressine, ce qui entraîne une rétention d’eau et de sodium, une expansion du volume plasmatique et une ascite.,
cliniquement, une augmentation du périmètre abdominal a lieu, surtout quand il est supérieur à cinq litres, dyspnée d’une élévation excessive du diaphragme, hernies, épanchement pleural et œdème des membres inférieurs.
il est fréquent que le patient cirrhotique avec ascite développe une péritonite bactérienne spontanée, ce qui éclipse le pronostic du patient cirrhotique.
Syndrome hépatorénal
le syndrome hépatorénal a été diagnostiqué chez 10% des patients atteints de cirrhose avancée et d’ascite., C’est une affection clinique qui survient chez les patients atteints d’une maladie hépatique avancée, d’une insuffisance hépatique et d’une hypertension portale, caractérisée par une altération de la fonction rénale, une perturbation intense de la circulation artérielle et l’activation des systèmes vasoactifs endogènes.
le syndrome hépatorénal peut être de deux types:
• le syndrome hépatorénal de type 1 se caractérise par une détérioration progressive et rapide de la fonction rénale. C’est le plus commun chez le patient hospitalisé. Cette image apparaît souvent chez les patients atteints de cirrhose alcoolique., Leur pronostic est assez mauvais, avec une survie inférieure à plusieurs semaines.
• le syndrome hépatorénal de type 2 se caractérise par une détérioration lente et stable de la fonction rénale. L’espérance de vie de ces patients est plus longue que celle des précédents.
classiquement, il a été considéré comme un facteur précipitant de ce syndrome le saignement digestif.
varices oesophagiennes
l’apparition de varices oesophagiennes est inhérente à la présence de cirrhose du foie et d’hypertension portale.,
environ 40% des patients asymptomatiques ont de telles varices lorsqu’ils sont diagnostiqués; à mesure que la maladie progresse, sa fréquence est plus grande, étant présente chez 90% des patients.
les varices provoquent des saignements digestifs supérieurs, qui sont généralement la complication caractéristique de la phase décompensée de la cirrhose. Un tel saignement provoque une mortalité initiale de 50% des personnes touchées; le risque de récidive chez les patients sans traitement est de 60%.,
ces varices surviennent à la suite d’une hypertension portale au détriment des veines œsophagogastriques. L’hypertension portale est secondaire à la résistance vasculaire à l’écoulement portal; si le gradient de pression dépasse 12 mmHg, le risque de saignement augmente.
l’Encéphalopathie Hépatique
l’encéphalopathie hépatique se compose d’un neuropsychiatriques altération d’origine métabolique, en raison de l’existence d’un excès d’ammonium dans la circulation systémique, un composé qui atteint le système nerveux central et provoque très divers symptômes psychiatriques.,
il n’est pas rare que, parfois, la cirrhose se déroule de manière asymptomatique, auquel cas le diagnostic se fait de manière complètement désinvolte, soit lors d’un examen médical, soit par des résultats hématologiques auxquels s’ajoutent des tests d’imagerie
est une altération potentiellement réversible, due à la présence d’insuffisance hépatocellulaire et de circulation collatérale secondaire,
il peut être considéré comme une constante dans la cirrhose avancée, et sa symptomatologie peut être discrète (perturbation mentale minimale et troubles du sommeil) ou, inversement, peut atteindre son degré d’expression maximal, se manifestant sous la forme d’un coma hépatique.
habituellement, en tant que complication de la cirrhose du foie, son caractère est généralement réversible. Avant une encéphalopathie hépatique, il est nécessaire de faire un diagnostic différentiel avec d’autres types d’encéphalopathies (métaboliques, toxiques), avec une lésion intracrânienne et avec des altérations neuropsychiatriques.,
péritonite bactérienne spontanée
la péritonite bactérienne spontanée est l’infection bactérienne du liquide ascitique sans foyer infectieux intra-abdominal, tel qu’un abcès ou une perforation. Il survient environ chez 10% des patients hospitalisés.
la cirrhose est la pathologie dans laquelle ce type de péritonite se produit le plus souvent., Habituellement, les bactéries impliquées sont des bacilles aérobies à Gram négatif (qui proviennent de la flore intestinale du patient, car il ne faut pas oublier que la cirrhose entraîne de nombreuses altérations des mécanismes de défense antimicrobiens), ainsi que des cocci à gram positif (streptocoques et entérocoques), dont la fréquence est plus élevée chez les patients admis dans les centres hospitaliers.
ce type de péritonite est une complication fréquente et grave de la cirrhose., Les patients cirrhotiques qui survivent à cet état pathologique ont un mauvais pronostic à moyen terme, car la survie après un an varie de 30 à 50%. L’apparition d’une péritonite bactérienne spontanée peut également entraîner d’autres complications de la cirrhose: insuffisance rénale, encéphalopathie hépatique ou saignement digestif.
carcinome hépatocellulaire
le développement du carcinome hépatocellulaire est fréquent dans l’évolution des patients atteints de cirrhose du foie, quelle que soit son étiologie., Une fois la cirrhose diagnostiquée, le risque de développer un carcinome hépatocellulaire est de 20% à cinq ans.
comme ce type de carcinome repose souvent sur une cirrhose, ses manifestations cliniques se chevauchent souvent avec celles de ce dernier. Le pronostic de ces patients dépend de l’évolution de la cirrhose au moment du diagnostic du cancer. Si la réserve fonctionnelle hépatique est bonne et que le carcinome hépatocellulaire est asymptomatique, le patient peut survivre plusieurs années., Inversement, lorsque la cirrhose est très avancée et que le carcinome est très développé, le patient mourra en quelques semaines.
diagnostic
la cirrhose du foie peut actuellement être diagnostiquée sur la base d’un certain nombre de résultats cliniques, analytiques et échographiques. Cependant, le diagnostic de certitude passe par un examen histologique du foie après biopsie. Ce test, malgré son caractère invasif, est considéré comme l’étalon-or d’un point de vue diagnostique.,
l’échographie abdominale et l’élastométrie sont deux tests complémentaires qui sont actuellement largement utilisés en raison de leur faible caractère invasif:
• l’échographie abdominale présente l’inconvénient qu’il existe une variabilité considérable entre les différents observateurs.
• l’élastométrie est une technique qui mesure la raideur hépatique, qui dépend du degré de fibrose hépatique existante.,
En termes de tests de laboratoire, peut avoir une utilité diagnostique dans les domaines suivants:
• Tests sanguins, entraînant une anémie, une leucopénie et une thrombocytopénie, ainsi qu’un allongement du temps de prothrombine
• tests biochimiques, dont les résultats les plus significatifs comprenaient une bilirubine élevée, des taux de transaminase modérément élevés, voire normaux, et une phosphatase alcaline significativement élevée dans la cirrhose d’origine colestático ou hépatocarcinome. Il est également conseillé d’étudier les marqueurs tumoraux, en particulier, a-foetoprotéine.,
• tests sérologiques, en particulier détermination d’autoanticorps non spécifiques à un organe; il est courant de trouver une hypergammaglobulinémie polyclonale.
le diagnostic différentiel doit être fait avec les entités cliniques suivantes: péricardite, insuffisance cardiaque, infiltration néoplasique massive du foie et syndrome de Budd-Chiari.
traitement
la possibilité d’effectuer un traitement spécifique sur l’étiologie de la cirrhose est limitée, car il est relativement fréquent que la maladie soit diagnostiquée lorsqu’elle est déjà avancée.,
dans le cas de la cirrhose alcoolique, il est important que le patient abandonne l’alcool, bien que malheureusement cela ne signifie pas la rémission de la maladie; une situation similaire est également présente pour la cirrhose d’origine virale.,
L’effet des thérapies spécifiques telles que les indentations (hémochromatose), les antiviraux (hépatites B et C dans les premiers stades avant le développement de la cirrhose), la D-pénicillamine pour chélater le cuivre (maladie de Wilson), les immunosuppresseurs (cirrhose d’origine auto-immune) et l’acide ursodésoxycholique (cirrhose due à la cholestase), est assez limité, même contre-indiqué en cirrhose virale une fois,
le repos et l’alimentation sont recommandés pour les patients atteints d’une maladie du foie:
• apport en protéines animales: 0,5 g / kg de poids.
• restriction du sodium en fonction des électrolytes présents dans l’urine.
• restriction de l’apport en liquide à 1 200 ml / jour.
il est important d’éviter les états de malnutrition, de pouvoir évaluer l’introduction de complexes vitaminiques en cas d’états de carence, principalement en vitamines B, C, K et en acide folique. Les hépatoprotecteurs ne sont pas nécessaires.,
dans tous les cas, le traitement définitif de la cirrhose est la transplantation hépatique. Actuellement, la survie des patients transplantés après 5 ans est de 80%. Cependant, il ne faut pas oublier que le risque chirurgical chez le patient cirrhotique, et en particulier la chirurgie abdominale nécessaire à la transplantation, est élevé, ce qui fait que la chirurgie doit être réservée aux situations dans lesquelles son inexécution comporte un risque mortel pour le patient.,
il est donc essentiel d’optimiser le traitement des patients atteints de cirrhose, tant pour améliorer leur qualité de vie que pour prévenir les complications les plus graves et minimiser les risques de transplantation hépatique.
actuellement et compte tenu des limites des traitements existants, de nouvelles cibles thérapeutiques potentielles sont recherchées pour inverser la cirrhose., Cette recherche a apporté, sans aucun doute, la grande quantité d’informations disponibles concernant les mécanismes physiopathologiques qui participent au développement de la fibrose hépatique; en ce sens, d’innombrables stratégies thérapeutiques ont été étudiées pour ralentir la progression de la cirrhose ou même inverser le processus fibrotique, mais la vérité est que cette cible thérapeutique tant recherchée n’a pas encore été trouvée.
l’approche thérapeutique des principales complications de la cirrhose du foie est brièvement analysée ci-dessous.,
ascite
un régime hyposodique est recommandé, dont le but est d’atteindre un équilibre sodium négatif. Diurétiques: spironolactone (composé le plus couramment utilisé et le plus efficace), furosémide. Vous commencez à utiliser le premier et si cela ne suffit pas, le deuxième médicament est ajouté, en augmentant toujours la dose progressivement.
les doses maximales sont de 400 mg pour la spironolactone et de 120 mg pour le furosémide.
un Syndrome Hépatorénal
le traitement définitif est la transplantation hépatique orthotopique., Le traitement bridge est un traitement vasoconstricteur: télipressine 0,5-2 mg/4-6 h; norépinéphrine en perfusion IV continue 0,5-3 mg/h; midorin plus ochréotide 2,5-12,5 mg/8 H Plus 100-200 µg/8 h; albumine (administrée avec des vasoconstricteurs) – 1 g / kg / jour.
varices œsophagiennes
des bêta-bloquants adrénergiques non sélectifs sont utilisés: propanolol et nadolol.
ces médicaments préviennent l’apparition d’hémorragies secondaires aux ulcères œsophagiens, car ils réduisent la pression portale, diminuant simultanément le risque d’ascite bactérienne spontanée ou de péritonite.,
une ligature endoscopique avec des bandes est également réalisée, ce qui représente actuellement le traitement de choix.
L’encéphalopathie hépatique
est traitée avec des disaccharides non résorbables (lactulose, lactitiol) et des antibiotiques non résorbables: néomycine, paramomycine, métronidazole.
péritonite bactérienne spontanée
les céphalosporines IV de deuxième ou troisième génération et la séralbumine humaine sont utilisées pour augmenter le volume plasmatique, car elles diminuent l’incidence de l’insuffisance rénale et de la mortalité.,
carcinome hépatocellulaire
dans ces cas, la transplantation hépatique est choisie, chez les patients présentant une seule tumeur inférieure à 5 cm ou trois tumeurs de 3 cm chacune.
Prévisions
en résumé, on peut dire que dans la cirrhose, deux phases distinctes de la maladie, dont la chronologie et les marqueurs pronostiques sont différents: la cirrhose compensée et la cirrhose décompensée.
en ce qui concerne le pronostic, la cirrhose compensée peut évoluer vers une décompensation, tandis que l’aggravation de cette dernière comporte un risque plus élevé de décès., En ce qui concerne la cirrhose compensée, comme déjà mentionné à l’avance, le plus frappant est son caractère oligosyntomatique, avec la présence de symptômes non spécifiques. À 10 ans, la survie des patients qui restent dans cette phase est proche de 80%. La présence d’hypertension portale dans cette phase est considérée comme un facteur pronostique de mortalité.
l’apparition d’ascite, d’hémorragie variqueuse, d’encéphalopathie hépatique et d’ictère marque le début de la phase décompensée., Lorsque la maladie progresse à ce stade, la survie des patients après 10 ans est de 7%.
le pronostic de certaines complications de la cirrhose, telles que les varices œsophagiennes, s’est nettement amélioré ces dernières années: les médicaments qui réduisent la pression portale et les progrès des techniques endoscopiques (ligateur multibande) sont quelques-unes des options thérapeutiques qui ont permis cette avancée.
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