Résumé
L’insuffisance surrénalienne peut résulter d’une grande variété de troubles congénitaux ou acquis de l’hypothalamus, de l’hypophyse ou du cortex surrénalien. La destruction ou le dysfonctionnement du cortex surrénalien est la cause de l’insuffisance surrénalienne primaire, tandis que l’insuffisance surrénalienne secondaire est le résultat d’une maladie hypophysaire ou hypothalamique. Un diagnostic rapide et une prise en charge clinique de l’insuffisance surrénale sont essentiels pour prévenir la morbidité et la mortalité., Cette revue résume les étiologies, la présentation et le diagnostic de l’insuffisance surrénale en utilisant différents tests hormonaux dynamiques et décrit les recommandations de traitement actuelles et les nouvelles thérapies.
1. Introduction
L’insuffisance surrénalienne (AI) peut être causée par une destruction ou un dysfonctionnement de la glande surrénale (AI primaire, maladie d’Addison), une sécrétion déficiente de l’hormone adrénocorticotrophique hypophysaire (ACTH) (AI secondaire) ou une sécrétion hypothalamique déficiente de l’hormone de libération corticotrope (CRH) (AI tertiaire). L’IA secondaire et tertiaire peut également être appelée IA centrale., L’IA primaire est rare avec une prévalence d’environ 93-140 pour 1 000 000 . La cause la plus fréquente d’IA primaire chez les enfants est l’hyperplasie congénitale des surrénales (HCA) qui représente 70% des patients pédiatriques atteints d’IA primaire, tandis que la surrénalite auto-immune (maladie d’Addison) représente jusqu’à 15% des cas . La cause la plus fréquente de CAH est le déficit en 21-hydroxylase, représentant environ 90% de tous les cas de CAH, avec une incidence de 1 sur 14 000 naissances vivantes ., L’IA secondaire secondaire à la pathologie intracrânienne est également rare et peut être un déficit isolé d’ACTH ou de CRH, ou elle peut faire partie d’autres carences hormonales hypophysaires, appelées hypopituitarisme. L’IA tertiaire iatrogène causée par la suppression de l’axe hypothalamo-hypophyso – surrénalien (HPA) secondaire à l’administration de glucocorticoïdes est la cause la plus fréquente d’IA centrale, avec une prévalence estimée de 150 à 280 pour 1 000 000 ., L’IA est associée à une morbidité et une mortalité considérables, souvent associées à un manque de sensibilisation ou d’éducation concernant la gestion de l’IA, en particulier au moment du stress physique qui nécessite une dose accrue de GC. Cette revue résume les étiologies, la présentation, le diagnostic et le traitement de l’IA et met en évidence les nouvelles thérapies.
2. Étiologie et présentation de l’insuffisance surrénale
2.1. IA primaire
La cause la plus fréquente d’IA primaire chez les enfants est la CAH, qui est due à une carence en l’une des nombreuses enzymes nécessaires à la synthèse surrénalienne du cortisol., La CAH peut être associée à une carence en aldostérone ou à un excès, selon le type de carence enzymatique. Plus généralement, CAH peut également être associé à un excès d’androgènes, mais peut également être en combinaison avec une carence en androgènes. Pour toutes les autres causes de l’IA primaire, les 3 zones du cortex surrénalien sont généralement impliquées par un processus pathologique., Le processus peut être local ou une manifestation de troubles systémiques, tels qu’une maladie auto-immune (isolée ou faisant partie du syndrome auto-immun polyglandulaire), des maladies granulomateuses telles que la tuberculose et l’histoplasmose, et une hémorragie associée à la méningococcémie. L’IA primaire peut également être due à des maladies génétiques rares, qui comprennent des troubles de la stéroïdogenèse, des défauts peroxisomaux et un développement anormal des glandes surrénales dû à des mutations (tableau 1). Le résultat est une sécrétion inadéquate de glucocorticoïdes, de minéralocorticoïdes et d’androgènes.,
PRIMAIRE
(i) Hyperplasie congénitale des surrénales
(ii) Hypoplasie congénitale des surrénales due à des mutations génétiques (par exemple DAX-1, mutations SF1)
(iii) Défauts du peroxysome (adrénoleucodystrophie , syndrome de Zellweger)
(iv) Hémorragie surrénalienne bilatérale du nouveau-né
(v) Hémorragie surrénalienne d’une infection aiguë (syndrome de Waterhouse-Friderichsen)
(vi) Surrénalite auto-immune (isolée ou faisant partie du syndrome polyglandulaire auto-immun de type 1 et 2)
(vii) Infection (par ex.,br>
(a) Septo-optic dysplasia
(b) Pituitary aplasia/hypoplasia
(c) Agenesis of corticotrophs
(d) POMC
(ii) Acquired
(a) Trauma
(b) Brain tumor (craniopharyngioma)
(c) Lymphocytic hypophysitis
(d) Surgery
(e) Cranial irradiation
(f) Infiltrative disease (hemochromatosis, sarcoidosis, Langerhans cell histiocytosis)
(g) Steroid withdrawal after prolonged administration
La présentation clinique de l’IA peut être progressive et non spécifique à l’hypotension ou au choc, appelé crise surrénalienne, en fonction du degré d’insuffisance et des événements de stress précipitants. Les symptômes comprennent la fatigue, la nausée, la faiblesse musculaire et les maux de tête. Les nourrissons atteints de CAH gaspillant du sel sont souvent présents au cours de la deuxième semaine de vie avec des signes d’IA primaire aiguë, notamment la déshydratation, la perte de poids, la léthargie, l’hyponatrémie, l’hyperkaliémie et l’hypoglycémie., Chez les enfants plus âgés et les adolescents, les symptômes peuvent inclure de la fatigue, des nausées, des vomissements, de la diarrhée, des douleurs abdominales, une perte de poids, une croissance lente et une envie de sel. Le manque de rétroaction négative de cortisol augmente le CRH hypothalamique, conduisant à une augmentation de l’ACTH hypophysaire et de l’hormone stimulant les mélanocytes (MSH), qui sont tous deux dérivés d’un précurseur, la proopiomélanocortine (POMC). Lorsque CRH est clivé de POMC, MSH est libéré simultanément. Une augmentation de l’ACTH et de la MSH provoque une hyperpigmentation de la peau (Figure 1) et des muqueuses, impliquant des plis cutanés, des aisselles, de l’aine, des gencives et des cicatrices.,
La carence en aldostérone entraîne une perte de sodium, ce qui entraîne des anomalies électrolytiques, notamment une hyponatrémie, une hyperkaliémie et une acidose métabolique. Les symptômes de carence en aldostérone comprennent l’envie de sel, l’anorexie, les vertiges, l’hypotension, la déshydratation et la perte de poids.
2.2. IA secondaire
L’IA secondaire ou l’IA centrale est causée par une déficience de la sécrétion hypophysaire d’ACTH ou de CRH hypothalamique et par conséquent une sécrétion insuffisante de cortisol surrénalien (tableau 1)., La présentation clinique de l’IA centrale est similaire à celle de l’IA primaire mais sans gaspillage de sel, car la sécrétion d’aldostérone est normale dans l’IA centrale, étant régulée par la voie rénine-aldostérone. Par conséquent, la déshydratation, l’hypotension, l’hyponatrémie et l’hyperkaliémie ne sont généralement pas présentes. En l’absence d’une production accrue d’ACTH, les patients atteints d’IA secondaire n’ont pas d’hyperpigmentation. En cas de déficit isolé en ACTH ou en combinaison avec un déficit en hormone de croissance dans le cadre d’un hypopituitarisme, une hypoglycémie peut survenir, ce qui peut entraîner des convulsions et un coma si grave .
3., Diagnostic de l’IA
Étant donné que les signes et symptômes de l’IA ne sont pas spécifiques, les cliniciens doivent avoir un indice de suspicion élevé. Les électrolytes sériques fournissent souvent un indice pour le diagnostic, car l’hyponatrémie avec ou sans hyperkaliémie est fréquente chez les patients atteints d’IA primaire. L’hyponatrémie avec absence d’hyperkaliémie dans l’IA primaire peut s’expliquer par des vomissements prolongés, un symptôme commun à la présentation . L’hyponatrémie est très fréquente dans l’IA primaire en raison d’un déficit en aldostérone. Cependant, l’hyponatrémie peut également être observée chez les patients atteints d’IA centrale., L’explication en est l’hypersécrétion de vasopressine avec rétention d’eau résultante . Le manque de rétroaction négative au cortisol augmente non seulement la CRH hypothalamique, mais augmente également la synthèse et la sécrétion de la vasopressine. L’hypoglycémie peut être observée dans l’IA primaire et secondaire et peut être plus prononcée dans l’IA secondaire en combinaison avec un déficit en hormone de croissance. L’hypoglycémie peut être un symptôme présent; par conséquent, la recherche en laboratoire de l’hypoglycémie doit inclure le cortisol sérique, prélevé au moment de l’hypoglycémie., Les patients atteints d’IA ont une altération de la gluconéogenèse et de la glycogenèse hépatique; par conséquent, une hypoglycémie peut être associée à une cétose.
Dans l’IA primaire avec crise de perte de sel, l’activité de la rénine plasmatique est élevée, tandis que la sécrétion d’aldostérone est faible. L’excrétion urinaire de sodium et de chlorure est augmentée et celle de potassium diminuée.
Le test le plus définitif est la mesure des taux sériques de cortisol. Un cortisol matinal de <3 ug/dL indique une insuffisance surrénalienne, tandis que le niveau de cortisol > 18 mcg/dL exclut l’insuffisance surrénalienne., Un diagnostic d’IA primaire est confirmé si le taux sérique de cortisol est < 18 mcg/dL, en présence d’une activité nettement élevée de l’ACTH et de la rénine plasmatique. Il est important de noter que le seuil de niveau de cortisol peut différer d’un laboratoire à l’autre, en fonction des dosages par lesquels le cortisol est mesuré . Les conditions affectant la globuline liant le cortisol (hormone œstrogène, comme pendant la grossesse ou l’utilisation de contraceptifs oraux ou d’hypoprotéinémie telle que le syndrome néphrotique) peuvent également affecter les valeurs de cortisol .,
Les auto-anticorps surrénaliens positifs établissent une insuffisance surrénalienne auto-immune ou la maladie d’Addison. Tous les hommes diagnostiqués avec une insuffisance surrénale primaire sans preuve d’auto-immunité devraient avoir des acides gras plasmatiques à très longue chaîne obtenus pour exclure l’adrénoleucodystrophie liée à l’X.
Lorsque la CAH est envisagée chez les nouveau-nés présentant des organes génitaux ambigus ou une crise de perte de sel, des études aléatoires sur le cortisol et l’hormone androgène, en particulier la 17-hydroxy progestérone, sont obtenues pour confirmer ou exclure le diagnostic., Les patients présentant un stade léger ou précoce de l’IA ou de l’IA centrale nécessitent souvent des tests dynamiques supplémentaires.
4. Essai dynamique pour évaluer l’axe HPA
4.1. Test de stimulation de l’ACTH
L’administration de cosyntropine (1-24 ACTH; Cortrosyn) pour stimuler directement la libération de cortisol surrénalien est le test diagnostique le plus couramment utilisé pour évaluer la fonction surrénale., Des échantillons d’ACTH et de cortisol de base sont obtenus (avec des tests supplémentaires tels que l’activité de la rénine plasmatique, l’aldostérone ou les hormones androgènes comme indiqué), puis 250 µg de cosyntropine sont administrés par voie intraveineuse, suivis d’échantillons de cortisol prélevés 30 et 60 minutes plus tard. Le niveau plasmatique de cortisol ≥ 18 µg / dL, ainsi qu’un niveau d’ACTH de base normal excluent l’insuffisance surrénale primaire. Ce test peut ne pas être sensible pour identifier les patients présentant une IA légère ou une insuffisance surrénale secondaire d’apparition récente, car la réserve surrénale peut toujours être adéquate avec une réponse cortisol normale à l’ACTH exogène., Par conséquent, un test de stimulation de l’ACTH à faible dose utilisant 1 µg de cosyntropine doit être utilisé chez les patients suspectés d’IA secondaire, car une dose de 1 µg est plus sensible à la détection de l’IA, empêchant ainsi les résultats faussement positifs . Il existe des difficultés techniques pour effectuer le test de stimulation à faible dose d’ACTH. Il s’agit notamment d’une erreur de dilution de l’ACTH, d’un test en après-midi ou d’une perte d’ACTH due à l’adhérence à un long tube en plastique à travers lequel l’ACTH est administré . Par conséquent, le clinicien doit être conscient de ces problèmes lors de l’interprétation des résultats des tests.
Chez les patients atteints d’IA centrale, le niveau d’ACTH peut être faible ou faible normal., Lorsque le diagnostic de carence en ACTH est posé, il est important d’exclure d’autres carences en hormones hypophysaires, car une carence en ACTH isolée est rare.
Chez les nouveau-nés atteints d’hypopituitarisme congénital, le test de la fonction surrénale utilisant un test de stimulation de l’ACTH de 1 µg, effectué pendant la période postnatale pour diagnostiquer un déficit en ACTH, peut être faussement normal ., Les nouveau-nés présentant un déficit en ACTH ont une régulation ascendante normale des enzymes stéroïdogènes fœtales et une maturation surrénale fœtale normale et une stéroïdogenèse sous la stimulation placentaire de CRH, par conséquent, ont toujours une réserve surrénale adéquate qui permet une réponse temporaire normale au cortisol à l’injection synthétique d’ACTH après la naissance. Les cliniciens doivent maintenir un degré élevé de suspicion pour les tests faux négatifs et répéter le test de stimulation de l’ACTH dans les 3-4 semaines suivant le test initial, pour un diagnostic rapide de l’IA centrale chez ces nourrissons .
4.2., Test de stimulation du glucagon
Le test de stimulation du glucagon est un test sensible pour évaluer la fonction surrénale et n’est pas associé à l’hypoglycémie et, par conséquent, fournit une alternative à l’hypoglycémie induite par l’insuline dans l’évaluation de l’hypoadrénalisme central. Dans ce test, le glucagon à 0,03 mg / kg (maximum 1 mg) est administré par voie sous-cutanée. Des échantillons de sang pour le glucose sérique et le cortisol sont obtenus à 60, 90, 120 et 150 minutes après l’administration de glucagon., L’administration de glucagon provoque une augmentation de la glycémie qui provoque alors une réponse insulinique endogène, entraînant une baisse de la glycémie qui stimule une réponse hormonale contre-régulatrice, y compris le cortisol . Le test de stimulation au glucagon s’est avéré avoir un taux de faux positifs élevé de 23,7% chez les enfants (ceux qui ont échoué au test avaient un pic de cortisol normal au test de stimulation à l’ACTH). De plus, le niveau maximal de cortisol stimulé par le glucagon était inversement lié à l’âge et au sexe chez les enfants. Par conséquent, l’interprétation du test de stimulation du glucagon peut être problématique., Un seuil de crête de cortisol inférieur pour le test de stimulation du glucagon a été suggéré chez les adultes . Le seuil de cortisol stimulé par le glucagon n’a pas été établi en pédiatrie.
4.3. Hypoglycémie induite par l’insuline
L’hypoglycémie provoque une réponse hormonale contre-régulatrice et est utilisée pour évaluer l’intégrité de l’axe HPA. Ce test était autrefois considéré comme l’étalon-or pour le diagnostic de l’IA mais n’est plus utilisé chez les enfants en raison du risque de crises hypoglycémiques et d’hypokaliémie sévère après traitement par perfusion de glucose .
4.4., Test de métyrapone
La métyrapone inhibe l’activité de l’enzyme 11β-hydroxylase qui convertit le précurseur en cortisol, entraînant une diminution de la sécrétion de cortisol et une augmentation compensatoire des taux d’ACTH, ainsi que du 11-désoxy-cortisol (le précurseur du cortisol) et de ses métabolites urinaires. Pour le test à dose unique pratique, 30 mg/kg jusqu’à un maximum de 3 grammes sont administrés à minuit avec une collation pour diminuer les nausées associées à l’ingestion de métyrapone. Le cortisol, le 11-désoxycortisol et l’ACTH sont mesurés à 8 heures du matin suivant la dose., Une réponse normale est l’augmentation du 11-désoxycortisol plasmatique à > 7 µg / dL . L’absence d’augmentation des niveaux d’ACTH et de 11-désoxycortisol après l’administration de metyrapone est un diagnostic de carence en ACTH. Le test de métyrapone est un excellent test pour évaluer l’intégrité de la fonction surrénale, mais il est rarement effectué en raison de la difficulté à obtenir de la métyrapone et du risque de précipiter une crise surrénale .
5. Traitement de l’IA
5.1., Traitement d’entretien
En cas d’insuffisance surrénalienne primaire, le traitement d’entretien nécessite à la fois des glucocorticoïdes et un remplacement des minéralocorticoïdes. En cas d’insuffisance surrénale secondaire ou centrale, seul un remplacement du cortisol est requis sans remplacement de l’aldostérone retenant le sel.
5.1.1. Hydrocortisone
Le taux quotidien de production basale de cortisol chez les enfants est d’environ 6-8 mg/m2/jour, inférieur aux estimations précédentes . Lors de l’administration orale, la dose de remplacement physiologique recommandée d’hydrocortisone chez les patients pédiatriques est d’environ 10-12.,5 mg/m2/jour divisé en deux ou trois doses, compensant l’absorption intestinale incomplète et le métabolisme hépatique . Chez les enfants atteints d’IA secondaire à la CAH, une dose supraphysiologique de 12-20 mg/m2/jour est nécessaire pour supprimer les androgènes surrénaliens. L’objectif de la thérapie est de contrôler les symptômes de l’IA avec la dose la plus faible possible, sans compromettre la croissance observée dans le surtraitement., L’hydrocortisone est préférée chez les enfants par rapport aux autres types de glucocorticoïdes, car elle est facile à titrer et a une demi-vie courte avec moins d’effets indésirables, par rapport aux glucocorticoïdes plus puissants à action prolongée.
5.1.2. Prise en compte de la posologie de l’hydrocortisone
Lorsque l’hydrocortisone est administrée deux fois par jour chez les enfants et les adolescents atteints d’hypopituitarisme, un nadir non physiologique des taux de cortisol est observé 2 à 4 heures avant la dose suivante ., Par conséquent, les enfants atteints d’IA centrale (secondaire à l’hypopituitarisme) qui sont plus sujets à l’hypoglycémie ou les enfants atteints de CAH qui présentent un risque supplémentaire d’hyperandrogénie lorsque l’hydrocortisone est insuffisante devraient recevoir de l’hydrocortisone 3 fois par jour. Il est recommandé d’administrer du glucocorticoïde avec de la nourriture pour prolonger la demi-vie de l’hydrocortisone et faciliter la production d’un profil de cortisol plus physiologique .,
Chez les patients présentant à la fois un déficit en TSH et en ACTH ou un syndrome polyendocrine auto-immun de type II (hypothyroïdie primaire et maladie d’Addison), le traitement par la lévothyroxine peut précipiter une crise aiguë des surrénales car la thyroxine augmente le métabolisme du cortisol . Par conséquent, le remplacement du cortisol devrait précéder le remplacement de l’hormone thyroïdienne.,
Bien que les préparations liquides commerciales d’hydrocortisone ne soient pas recommandées en raison de la distribution inégale du médicament dans le liquide, la suspension composée orale d’hydrocortisone préparée extemporanément à partir de comprimés d’hydrocortisone peut être utilisée en toute sécurité et efficacement chez les jeunes enfants
La dose d’hydrocortisone doit être augmentée pour assurer un remplacement adéquat du cortisol lorsqu’elle est prise avec des médicaments qui induisent le métabolisme hépatique du cortisol par induction enzymatique du cytochrome P450 3A4., These medications that accelerate hepatic glucocorticoid metabolism include rifampicin, mitotane, anticonvulsants such as phenytoin, carbamazepine, oxcarbazepine, phenobarbital, and topiramate. Conversely, patient treated with drugs that inhibit CYP3A4 such as antiretroviral medication may require reduction of hydrocortisone dose .
5.1.3., D’autres glucocorticoïdes (Dexaméthasone et Prednisone)
La dexaméthasone peut être utilisée pour traiter les patients suspectés d’IA tout en subissant un test diagnostique de stimulation de l’ACTH, car les tests de cortisol peuvent être effectués sans interférence de la dexaméthasone. Cependant, l’utilisation de dexaméthasone à cette fin peut supprimer l’axe HPA qui peut influencer le test de la fonction surrénale. Pour le traitement d’entretien à long terme chez les enfants en croissance, la dexaméthasone et la prednisone ne sont pas recommandées en raison de préoccupations de suppression de la croissance et de gain de poids important., Dans certaines circonstances, lorsque l’adhésion à l’hydrocortisone est problématique, on peut utiliser de la prednisolone orale ou de la prednisone qui peut être dosée toutes les 12 heures. La conversion de l’hydrocortisone en prednisone est un rapport de 5: 1 (la prednisone ou la prednisolone est 5 fois plus puissante que l’hydrocortisone).
5.1.4. Fludrocortisone
Chez les enfants présentant une IA primaire et un déficit confirmé en aldostérone, un traitement par fludrocortisone à 0,05-0,2 mg par jour en deux doses fractionnées est recommandé. Il a été suggéré que la fludrocortisone a non seulement une activité minéralocorticoïde mais également une activité glucocorticoïde puissante ., Ceci est particulièrement pertinent chez les nouveau-nés et les nourrissons pour éviter la surexposition aux glucocorticoïdes. L’ajustement de la dose de fludrocortisone pour la taille du corps est rarement nécessaire car le taux de sécrétion d’aldostérone n’augmente pas de la petite enfance à l’âge adulte. Une fludrocortisone excessive peut provoquer une hypervolémie, une hypertension et un œdème. La surveillance de la croissance, de la prise de poids, des symptômes de l’envie de sel, de la pression artérielle, des électrolytes sériques et de l’activité de la rénine plasmatique fournit des conseils pour ajuster les doses de fludrocortisone.
5.1.5., Supplémentation en sel
En raison de la faible teneur en sel dans le lait maternel et les préparations pour nourrissons et de la résistance aux minéralocorticoïdes dans le rein du nourrisson immature, des suppléments de chlorure de sodium à 1-2 gm/jour (17-34 mEq par jour) répartis dans plusieurs tétées sont administrés pendant la période du nouveau-né et jusqu’à
5.2. Prise en charge aiguë de l’IA ou crise surrénalienne
La crise surrénalienne est une urgence potentiellement mortelle qui nécessite un diagnostic et un traitement rapides., L’IA aiguë doit être traitée d’urgence avec une hydrocortisone parentérale suffisante, 100-150 mg ou 100 mg par m2 par voie intraveineuse, une solution saline avec du dextrose pour restaurer le volume intravasculaire et des concentrations sériques normalisées de sodium et de glucose dans le sang. Le traitement des conditions sous-jacentes telles que l’infection ou le traumatisme doit également être entrepris. Une solution saline isotonique intraveineuse avec perfusion de dextrose au taux d’entretien doit être poursuivie pendant les 24 à 48 heures suivantes jusqu’à ce que le patient soit hémodynamiquement stable., L’hydrocortisone intraveineuse à la dose de stress (100 mg par m2/jour) administrée en perfusion continue ou en bolus intraveineux toutes les 6 heures doit être poursuivie dans les 24 premières heures et réduite sur 2 à 3 jours (si elle est cliniquement stable) à la dose d’entretien orale de glucocorticoïdes. Le remplacement des minéralocorticoïdes par la fludrocortisone doit être commencé chez les patients atteints d’IA primaire lorsqu’ils sont en mesure d’avoir un apport oral.
5.3. Traitement pendant une maladie, une blessure ou une intervention chirurgicale
Le cortisol est une hormone de stress importante qui est essentielle à la survie humaine, en particulier pendant le stress., La chirurgie, l’anesthésie, les traumatismes et les maladies entraînent une augmentation des taux plasmatiques d’ACTH et de cortisol. De nombreuses études ont démontré une augmentation de la sécrétion quotidienne de cortisol proportionnée au degré de stress chez les adultes en bonne santé subissant une intervention chirurgicale ou chez les personnes gravement malades . Selon les recommandations publiées par le Pediatric Endocrine Society Drug and Therapeutic Committee, les doses d’hydrocortisone de stress sont de 30 à 50 mg/m2/jour pour un stress léger à modéré et de 100 mg/m2/jour pour les stress les plus graves, tels qu’une chirurgie majeure ou une maladie grave ., La dose initiale est suivie de la même dose à un débit constant sur une période de 24 heures. Les doses d’effort de l’hydrocortisone sont effilées de nouveau à la dose physiologique basée sur le rythme de l’amélioration clinique habituellement d’ici 2-3 jours. Les patients souffrant de diarrhée et de vomissements, qui ne peuvent pas prendre de médicaments oraux par voie orale, ont besoin d’hydrocortisone intramusculaire (100 mg/m2 par dose). En cas d’urgence où le poids ou la taille du patient peuvent ne pas être disponibles, un dosage rapide et simple basé sur l’âge peut être utilisé: 25 mg IV/IM pendant 0-3 ans, 50 mg pendant 3-12 ans et 100 mg pendant ≥12 ans.
5.4., Nouvelles thérapies
Le traitement substitutif oral actuel aux glucocorticoïdes pour les patients atteints d’IA n’imite pas vraiment le rythme physiologique normal du cortisol, un nadir au coucher et une augmentation progressive des niveaux jusqu’au pic matinal entre 3 h et 6 h avant le réveil. De nombreux patients continuent d’avoir de la fatigue, des nausées et des maux de tête sous traitement conventionnel actuel et certains présentent une hypoglycémie nocturne due à de très faibles niveaux de cortisol pendant la nuit et tôt le matin ., De plus, une prévalence plus élevée d’obésité, d’altération de la tolérance au glucose et de dyslipidémie a été démontrée chez les patients atteints de la maladie d’Addison , avec une utilisation accrue de médicaments antihypertenseurs et d’agents hypolipidémiants, ainsi qu’un risque accru de morbidité cardiovasculaire par rapport à la population générale . Les enfants atteints de CAH, à des doses de glucocorticoïdes supraphysiologiques qui provoquent un profil de cortisol diurne modifié, ont un taux élevé d’obésité, d’hypertension, de suppression de la croissance et de faible densité osseuse ., Il a été démontré que l’augmentation des niveaux de cortisol en soirée réduisait la tolérance au glucose, la sécrétion d’insuline et la sensibilité à l’insuline chez les jeunes adultes en bonne santé . En raison de toutes ces préoccupations et des résultats de traitement défavorables, de nouvelles thérapies ont été développées ces dernières années.
5.4.1. Perfusion sous-cutanée continue d’hydrocortisone
Une perfusion sous-cutanée continue d’hydrocortisone administrée par une pompe à insuline a été utilisée pour administrer de l’hydrocortisone., Plusieurs études ont démontré que ce mode d’administration de médicament rétablit un rythme circadien de cortisol et normalise les niveaux d’ACTH par rapport au traitement conventionnel et améliore la qualité de vie . Cependant, en raison du coût élevé et d’autres risques associés à l’utilisation de la pompe (tels que les défaillances du site et de la pompe), la perfusion sous-cutanée continue d’hydrocortisone n’a pas été utilisée de manière routinière dans la pratique clinique, mais peut être considérée comme une option de traitement dans les CAH classiques mal contrôlées par un traitement conventionnel .
5.4.2., Préparations d’hydrocortisone à libération prolongée
Trois formulations d’hydrocortisone à libération modifiée ont été développées en Europe pour imiter un rythme circadien normal du cortisol. Chronocort est une préparation d’hydrocortisone à libération retardée administrée deux fois par jour, avec une plus grande dose administrée la nuit avant le sommeil et une plus petite dose administrée le matin. La grande dose donnée la nuit est de supprimer la poussée d’ACTH pendant la nuit qui entraîne la production excessive d’androgènes en CAH et de fournir un pic de cortisol élevé tôt le matin au réveil., Les études chez les adultes atteints de CAH ont abouti à un profil de cortisol plus physiologique similaire à celui observé chez les individus en bonne santé. De plus, les patients sous préparation d’hydrocortisone à libération modifiée avaient un meilleur contrôle des niveaux d’androgènes tout au long de la journée .
Une préparation d’hydrocortisone à double libération est administrée une fois par jour le matin, avec un revêtement à libération immédiate qui est rapidement absorbé, suivi d’une libération lente du noyau du comprimé., Des études de cette formulation d’hydrocortisone chez des adultes atteints de la maladie d’Addison ont montré qu’elle permet d’obtenir un profil physiologique de cortisol, de réduire l’adiposité centrale et d’améliorer les paramètres métaboliques ainsi que la qualité de vie . Un traitement à l’hydrocortisone à libération modifiée une fois par jour chez les patients atteints d’IA rétablit un rythme de cortisol circadien plus physiologique, normalise le profil des cellules immunitaires et réduit les infections récurrentes, par rapport au traitement avec un traitement substitutif aux glucocorticoïdes conventionnel .,
Infacort est une formulation orale à libération immédiate d’hydrocortisone qui a été conçue spécifiquement pour les nourrissons et les enfants. Infacort est fourni en capsules contenant des granules masqués par le goût ou saupoudrer, ce qui permet un faible dosage flexible pour les enfants en unités de 0,5 mg, 1 mg, 2 mg et 5 mg d’hydrocortisone . Infacort s’est avéré facile à administrer aux nouveau-nés, aux nourrissons et aux enfants ayant une bonne absorption, atteignant des niveaux de cortisol 60 minutes après l’administration similaires aux niveaux physiologiques de cortisol chez les enfants en bonne santé .
6., Éducation du patient et précautions d’urgence
L’éducation du patient et de sa famille est la clé du succès du traitement de l’IA et de la prévention de la morbidité et de la mortalité associées à l’IA. Le patient et ses soignants doivent être informés de la justification du traitement de remplacement, des médicaments d’entretien et du dosage du stress pour les maladies. Ils doivent apprendre à administrer du glucocorticoïde injectable lorsque le patient vomit ou est incapable de prendre des doses de stress par voie orale, et quand consulter un médecin ou aller à l’urgence., Tous les patients doivent en tout temps porter une identification d’alerte médicale et porter une carte d’information d’urgence médicale indiquant le diagnostic d ‘ « insuffisance surrénale” et les médicaments quotidiens.
les Conflits d’Intérêts
Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêt concernant la publication de cet article.