La durée des antibiotiques et la nécessité d’un drainage chirurgical ou d’un autre traitement adjuvant dépendent du site anatomique et de la présence de complications. En cas d’infection non compliquée, les antibiotiques doivent être poursuivis pendant 2-3 semaines, avec une durée basée sur la résolution des symptômes.
Syndrome de Lemierre: Les antibiotiques doivent être poursuivis pendant 4 à 6 semaines.
Infections prévertébrales: Les infections compliquées par une discite ou une ostéomyélite vertébrale doivent être traitées pendant 6 à 8 semaines.
Besoin de chirurgie?
Espace sous-maxillaire: Dans la plupart des cas, la chirurgie n’est pas nécessaire., Si la fluctuation est appréciée ou si la fièvre persiste malgré les antibiotiques, un drainage chirurgical peut être indiqué.
Espace pharyngé latéral: Les infections du compartiment antérieur impliquent souvent la formation d’abcès, et un drainage chirurgical précoce peut empêcher la propagation à d’autres compartiments fasciaux cervicaux. Les infections du compartiment postérieur, y compris les infections compliquées telles que le syndrome de Lemierre, ne produisent généralement pas de collections de liquide drainable et peuvent souvent être gérées avec des antibiotiques seuls sans chirurgie., La ligature chirurgicale de la veine jugulaire n’est indiquée que si l’infection ne parvient pas à se résoudre sous antibiotiques IV. Les « saignements de héraut » indiquant une rupture imminente de l’anévrisme de l’artère carotide nécessitent une intervention chirurgicale immédiate.
Espace rétropharyngé: Si l’infection ne s’est pas propagée au médiastin, une intervention chirurgicale n’est généralement pas nécessaire. La médiastinite nécrosante nécessite un drainage chirurgical urgent.
Espace prévertébral: Il est controversé de savoir si le drainage des infections de l’espace prévertébral est bénéfique. Dans la plupart des cas, les symptômes neurologiques peuvent être utilisés pour guider la décision de chirurgie., Les patients sans déficits neurologiques qui peuvent être surveillés avec une IRM fréquente peuvent être pris en charge de manière conservatrice avec des antibiotiques IV, bien que la consultation neurochirurgicale doit être obtenue tôt pour surveiller la progression clinique et radiographique. L’aggravation des déficits neurologiques pendant la prise d’antibiotiques est une indication d’intervention chirurgicale.
Autres considérations thérapeutiques
Dans le syndrome de Lemierre, l’utilité de l’anticoagulation n’a pas été établie et elle n’est généralement pas recommandée.,
La difficulté à avaler fait de la pneumonie par aspiration un risque (en particulier dans les infections de l’espace prévertébral). Une évaluation de la déglutition doit être effectuée avant d’autoriser la prise orale.
Abcès péritonsillaire et épiglottite: Les traitements antibiotiques empiriques devraient inclure la couverture du streptocoque du groupe A, de la pneumonie streptococcique résistante à la pénicilline, de l’Haemophilus influenzae et du SARM.
Schémas antibiotiques typiques:
Ceftriaxone 2 g IV toutes les 24 heures PLUS vancomycine IV 15 mg/kg toutes les 12 heures
Quinolone (c.-à-d., lévofloxacine 750 mg IV par jour) PLUS vancomycine
Mucormycose rhinocérébrale: Ces organismes ne sont pas sensibles aux antifongiques azolés ou échinocandides. L’amphotéricine B est le traitement. Une formulation lipidique d’amphotéricine B est recommandée pour diminuer le potentiel d’effets secondaires, y compris l’insuffisance rénale aiguë et les anomalies électrolytiques.
Un débridement chirurgical agressif est essentiel. Souvent, plusieurs chirurgies sont nécessaires.
La guérison de l’infection dépend de l’inversion de l’immunodéficience sous-jacente (c.-à-d., diminution des médicaments immunosuppresseurs, DKA correct, neutropénie inverse avec facteur stimulant les colonies de granulocytes).
Thrombose des sinus caverneux septiques: Les schémas antibiotiques empiriques IV doivent être choisis en fonction de l’origine suspectée de l’infection (cellulite vs sinusite). Les régimes devraient inclure une couverture pour le SARM et les streptocoques. Une couverture anaérobie doit être incluse si une source sinusale est suspectée.
Le bénéfice de l’anticoagulation n’est pas clair mais il peut être indiqué chez les patients présentant une maladie unilatérale précoce., Les glucocorticoïdes peuvent aider à diminuer le dysfonctionnement du nerf crânien et doivent être considérés.
Médicaments et dosages
Remarque: (!
Dosage des antibiotiques IV utilisés dans le traitement de l’infection de la tête et du cou:
Ampicilline / sulbactam 3 g toutes les 6 heures(!)
Pipercilline / tazobactam 3,375 g toutes les 8 heures(!)
la Ceftriaxone 2 g toutes les 24 heures!
Clindamycine 600 mg toutes les 8 heures
Métronidazole 500 mg toutes les 6-8 heures
Lévofloxacine 750 mg toutes les 24 heures(!
Vancomycine 15 mg / kg toutes les 12 heures(!,)
Daptomycine 6 mg / kg toutes les 24 heures(!)
Linézolide 600 mg toutes les 12 heures
Avec la daptomycine, une CPK initiale doit être vérifiée et surveillée chaque semaine car la rhabdomyolisie est un effet secondaire potentiel.
Avec le linézolide, le CBC doit être contrôlé tous les quelques jours car la thrombocytopénie est un effet secondaire potentiel. D’autres effets secondaires incluent la neuropathie périphérique et la névrite optique.
Dosage des antibiotiques PO utilisés après que le patient soit stabilisé et prêt pour la sortie:
Amoxicilline / clavulanate 875 mg deux fois par jour (!,)
Métronidazole 500 mg 3 fois par jour
Lévofloxacine (identique à la dose IV) (!)
Options orales pour la couverture du SARM:
Co-trimoxazole (Bactrim) 2 comprimés DS deux fois par jour (!)
Clindamycine 450 mg toutes les 6-8 heures
Linézolide (identique à la posologie IV)
Minocycline 100 mg deux fois par jour
Les patients dont les infections ne se résolvent pas sous antibiotiques IV peuvent nécessiter une intervention chirurgicale.,
Surveillance de la maladie, suivi et élimination
Réponse attendue au traitement
La plupart des infections discutées ici devraient montrer des progrès vers la résolution dans les 3-5 jours (la mucormycose rhinocérébrale est une exception). Patients atteints d’infections bactériennes graves à la tête et au cou qui survivent aux complications immédiates (obstruction des voies respiratoires, etc.) devrait faire un rétablissement complet dans plusieurs semaines.,
La majorité des patients atteints de mucormycose rhinocérébrale survivent si leur immunodéficience sous-jacente est corrigée; cependant, il y a souvent une défiguration importante liée au débridement agressif nécessaire à la guérison. Les patients qui restent immunodéprimés (c.-à-d. une tumeur maligne hématologique réfractaire) meurent souvent d’une maladie fongique progressive.
Le fait de ne pas répondre aux antibiotiques par voie intraveineuse, comme en témoigne une fièvre persistante ou une aggravation des symptômes, devrait susciter les considérations suivantes:
1., Y a-t-il une infection par un organisme résistant qui n’est pas traité avec le régime antibiotique actuel?
— Pensez à ajouter du SARM ou une couverture de tige gram-négative résistante.
2. Est-il un foyer d’infection qui nécessite un drainage chirurgical?
— tomodensitométrie si ce n’est pas déjà fait, avec drainage / culture de tout abcès identifié.
3. Le patient a-t-il développé une complication secondaire (telle qu’une pneumonie par aspiration) nécessitant une antibiothérapie alternative?
Abcès péritonsillaire: Une fois l’infection aiguë résolue, une amygdalectomie doit être envisagée pour prévenir la rechute., Jusqu’à ce que cela puisse être fait, des antibiotiques prophylactiques doivent être envisagés.
Mucormycose rhinocérébrale: Les patients doivent faire l’objet d’une surveillance externe étroite, y compris une tomodensitométrie ou une IRM répétées, pour s’assurer que la maladie ne progresse pas. La prophylaxie antifongique secondaire par posaconazole oral doit être poursuivie tant que la neutropénie persiste.
Épidémiologie
Les infections graves de la tête et du cou sont rares dans l’ère post-antibiotique, avec des taux d’incidence annuels estimés allant de moins de 1 à 30 pour 100 000 personnes, selon le site d’infection., Parmi les infections de l’espace du cou profond, l’abcès péritonsillaire est le plus commun. Bien que les taux d’épiglottite chez les enfants aient nettement diminué depuis l’introduction de la vaccination systématique contre Haemophilus influenzae de type b, les taux chez les adultes sont restés stables. La mucormycose rhinocérébrale survient presque exclusivement chez les patients immunodéprimés. Avec l’augmentation de la prévalence de l’immunosuppression (due à l’augmentation du nombre de transplantations d’organes solides et de cellules souches), les taux ont augmenté.
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