En général, l’examen physique doit être effectué avec le patient en position couchée et debout, avec et sans la manœuvre de Valsalva. L’examinateur doit tenter d’identifier le sac herniaire, ainsi que le défaut fascial à travers lequel il fait saillie. Cela permet une direction appropriée de la pression pour la réduction du contenu de la hernie. L’examinateur doit également identifier des signes d’obstruction et de strangulation.,

La première étape pour tenter d’identifier une hernie consiste à rechercher un gonflement ou une masse dans la région du défaut fascial. Un bout du doigt est placé dans le sac scrotal et avancé vers le haut dans le canal inguinal. Si la hernie est ailleurs sur l’abdomen, une tentative doit être faite pour définir les frontières du défaut fascial.

Si la hernie vient de superolatérale à inféromédiale et frappe la pointe distale du doigt, il s’agit très probablement d’une hernie indirecte., Si la hernie frappe le coussinet du doigt de profond à superficiel, il est plus probable qu’il s’agisse d’une hernie directe. Un renflement ressenti sous le ligament inguinal est compatible avec une hernie fémorale.,

Les hernies étranglées sont différenciées des hernies incarcérées par les éléments suivants:

  • Douleur disproportionnée par rapport aux résultats de l’examen
  • Fièvre ou apparence toxique
  • Douleur qui persiste après la réduction de la hernie

Hernie inguinale

L’examen d’un adulte pour une hernie inguinale est mieux effectué à partir de la position assise, avec le patient debout. Les zones du canal inguinal pour le renflement sont visualisées., Une toux provocatrice peut être nécessaire pour exposer la hernie; la toux est répétée lorsque l’examinateur invagine le scrotum et ressent une impulsion. Le diamètre de la bague interne est évalué. La palpation des structures du cordon est effectuée avec le doigt roulant doucement perpendiculairement à l’axe long du cordon juste médial à l’anneau interne; cela peut détecter un épaississement du cordon.

Pour l’examen d’un enfant, l’invagination du scrotum est contre-productive car une contraction hyperactive du muscle crémastérique réduit le contenu herniaire dans le péritoine., Dans la hernie subtile d’un enfant, la palpation des structures du cordon facilite la reconnaissance d’un cordon épaissi, en particulier lors de l’effort, qui peut être facilement incité en chatouillant l’enfant. Une sensation de frottement de deux couches de soie ensemble (le soi-disant signe de soie) peut être ressentie.

Si la hernie n’est pas démontrable en décubitus dorsal, l’enfant doit être examiné en position verticale avec une pression manuelle intermittente appliquée sur l’abdomen., Si l’examinateur regarde vers le bas un angle du niveau de la poitrine du nourrisson vers l’aine, une combinaison de gravité et d’augmentation de la pression intra-abdominale gonflera le sac ouvert et confirmera ainsi la hernie ou l’hydrocèle. Les anneaux inguinaux peuvent être de taille normale, même chez les enfants atteints de très grandes hernies.

À un glissement d’une hernie inguinale, une partie d’un viscère ou de son mésentère constitue une partie du sac herniaire. La vessie peut être vue médialement dans le sac herniaire, et des parties du côlon (caecum sur le côté droit, sigmoïde sur la gauche) peuvent faire partie de n’importe quel sac herniaire., Chez les femmes, l’ovaire ou les trompes de Fallope peuvent faire partie de la paroi du sac herniaire et doivent être soigneusement conservés pendant la réparation.

Si le contenu viscéral d’un sac herniaire ne peut pas facilement être réduit dans la cavité péritonéale, la hernie est incarcérée. Si le contenu ne peut pas être réduit du tout, la hernie est irréductible. Une masse solide avec un sentiment almondlike dans les grandes lèvres d’une fille est généralement un ovaire, qui est l’organe intra-abdominal le plus fréquemment incarcéré chez les nourrissons de sexe féminin.,

Jusqu’à 15% des enfants, en particulier les jeunes nourrissons, sont incarcérés. Les tentatives de réduction d’une hernie incarcérée sont souvent couronnées de succès; 80% des enfants n’ont pas besoin d’une opération immédiate. Une opération de hernie d’urgence a 20 fois le risque de complications qu’une réparation élective fait; par conséquent, la réduction d’une hernie incarcérée devrait être tentée par un praticien expérimenté et une sédation consciente devrait être utilisée si nécessaire. Chez les patients atteints de hernies chroniques, les adhérences peuvent entraver la réduction.,

Hydrocèle

Une hydrocèle transilluminate habituellement à l’examen; cependant, les intestins remplis de gaz transilluminent également, empêchant ainsi l’aspiration diagnostique. Si la taille du scrotal vacille ou si l’examinateur peut presser le liquide du sac dans le péritoine, une hydrocèle communicante est présente. Les hydrocèles communicants sans composant de hernie évident doivent être réparés électivement.

Les hydrocèles sont considérés comme insignifiants s’ils sont présents à la naissance, bilatéraux, mous et péritesticulaires; ne persistent pas au-delà de 6 mois; et ne fluctuent pas en taille., Parce que la plupart des hydrocèles non communicants physiologiques se résorbent spontanément, le traitement chirurgical est généralement limité aux hydrocèles qui ont persisté pendant plus de 1 an, ceux qui développent la communication ou ceux qui semblent douloureux pour l’enfant.

Une hydrocèle aiguë peut se présenter dans l’enfance comme un gonflement scrotal douloureux à croissance rapide simulant une hernie incarcérée. Palper les structures du cordon au niveau de l’anneau interne tout en évaluant leur mobilité aide à distinguer ces deux entités., Une hydrocèle est plus mobile, a une marge proximale définie et n’est pas épaisse. Une hydrocèle du cordon se présente dans le canal inguinal comme une masse ronde non tendante, caoutchouteuse.

Une hydrocèle abdominoscrotale s’étend de la cavité abdominale à travers le canal inguinal dans le scrotum. Avec un nourrisson, un examen rectal numérique avec un examen interne minutieux de l’anneau peut différencier une hernie incarcérée d’une hydrocèle., L’enfant doit subir une opération pour clarification si la situation est équivoque ou si la composante intra-abdominale provoque un effet de masse sur d’autres organes ou des symptômes obstructifs.

Autres types de hernie

les Hernies sont la principale cause de l’obstruction intestinale dans le monde. Les hernies cachées (par exemple, les hernies obturatrices, fémorales ou lombaires) doivent donc être considérées comme des causes possibles d’obstruction intestinale. Une douleur intense suggère une strangulation avec un intestin ischémique., La torsion de l’intestin à l’entrée dans le sac peut entraîner des symptômes précipités, tandis qu’un début de douleur plus progressif résulte d’un compromis lymphatique, veineux, puis artériel progressif secondaire à une occlusion au niveau du col du sac.

Les hernies spigéliennes présentent une douleur locale et des signes d’obstruction de l’incarcération. Cette douleur augmente avec la contraction des muscles abdominaux. Les hernies interpariétales entre les couches de la paroi abdominale se présentent de la même manière. Une masse peut être juste supérieure et latérale à l’anneau externe, et le scrotum peut ne pas contenir de testicule., Les hernies supravesicales internes peuvent présenter des symptômes intestinaux obstructifs ou des symptômes ressemblant à ceux d’une infection des voies urinaires. L’inconfort vague du flanc combiné à une masse élargie dans le flanc suggère une hernie lombaire.

Une tumeur testiculaire est généralement présumée lorsque splenogonadal fusion se présente comme une masse scrotale. La reconnaissance du tissu splénique lors de l’examen de la section congelée élimine le besoin d’orchiectomie. Une masse de 2 à 4 mm de tissu jaune-bronzé trouvée dans 2,5% des réparations de hernie est un repos surrénalien ectopique., La proximité du testicule en développement et de la glande surrénale invite l’adhésion des deux structures, le fragment surrénalien accompagnant le testicule dans la position ectopique.,

Le diagnostic différentiel d’une masse de l’aine inférieure au ligament inguinal et médiale aux vaisseaux fémoraux comprend les éléments suivants:

  • Hernie fémorale incarcérée
  • Lymphadénopathie secondaire à une variété de processus inflammatoires ou néoplasiques
  • Tumeur des tissus mous

Les signes péritonéaux et l’obstruction intestinale suggèrent une hernie fémorale incarcérée. Avec un gonflement commun des ganglions lymphatiques, la masse est située superficielle et inférieure à l’anneau fémoral., À l’examen, les ganglions lymphatiques hypertrophiés se sentent fermes, quelque peu lobulés et assez mobiles. Une lésion primaire (par exemple, une coupure, une égratignure ou une plaie ouverte) doit être recherchée en examinant attentivement la zone de drainage des ganglions lymphatiques. La culture de l’aspiration des ganglions lymphatiques guide l’antibiothérapie.

La lymphadénite Cat-scratch se développe couramment chez les enfants. Le contact félin par une égratignure ou une morsure provoque une infection à Bartonella henselae. Une papule se développe en 3-5 jours, suivie d’une lymphadénopathie régionale en 1-2 semaines., Environ 12% des cas sont compliqués par les symptômes associés de fièvre, de malaise, de myalgie et d’anorexie, d’encéphalite, de maladie oculoglandulaire et de maladie systémique grave. À 2 mois, les symptômes disparaissent généralement spontanément.

Des infections telles que la toxoplasmose, la tularémie, la mononucléose infectieuse, l’actinomycose et l’infection par le VIH peuvent également provoquer une adénopathie inguinofémorale. En outre, certaines personnes sportives peuvent avoir des ganglions lymphatiques inguinaux ou fémoraux réactifs douloureux à la suite d’un traumatisme répété.,

La hernie fémorale prévasculaire est rare et se manifeste par un renflement qui peut être confondu avec un anévrisme fémoral. Les hernies fémorales externes passent sous le ligament inguinal pour se situer latéralement aux vaisseaux fémoraux et profondément au tractus iliopubique. Une hernie de Laugier traverse un défaut du ligament lacunaire. Une hernie de Cloquet résulte d’une insertion anormale du pectiné, ce qui permet la perforation de l’aponévrose lorsque le sac herniaire passe sur le canal fémoral. Le sac herniaire rétrovasculaire descend dans la gaine postérieure de la veine fémorale.,

Les hernies obturatrices sont caractérisées par une hyperesthésie ou une douleur intermittente, aiguë et sévère dans la cuisse médiale ou dans la région du grand trochanter. Ces manifestations sont généralement soulagées par la flexion de la cuisse et aggravées par la rotation médiale, l’adduction ou l’extension de la hanche. Rarement, il y a une masse palpable dans le haut de la cuisse médiale.

Une masse tendre dans la région fessière qui augmente en taille suggère une hernie sciatique. Une neuropathie sciatique et des symptômes d’obstruction intestinale ou urétérale peuvent également survenir., Les hernies périnéales se présentent généralement comme une masse périnéale avec inconfort en position assise; parfois, elles présentent des symptômes obstructifs avec l’incarcération.

Une hernie ombilicale se présente comme une centrale, midabdominal ardennes. Sensorium altéré et l’obésité augmentent le danger d’incarcération. La peau hypertrophique, hyperpigmentée et papyracée témoigne d’une pression élevée exercée sur la peau. La taille du défaut fascial et si elle est circulaire fournissent des indices de gestion.,

Diastasis recti (linea alba élargie) est cliniquement insignifiant, et la réparation opératoire n’est pas nécessaire. Cependant, il peut y avoir de petites ouvertures dans la linea alba à travers lesquelles la graisse prépéritonéale peut faire saillie. Ces hernies épigastriques se produisent chez les enfants ainsi que chez les adultes, suggérant des malformations congénitales. Les défauts adjacents à l’ombilic sont appelés hernies paraumbilicales, tandis que plus de défauts céphaliques sont appelés épiplocèles ou hernies ventrales. Ces hernies de la ligne médiane se présentent sous forme de grumeaux n’importe où le long de la linea alba et ont tendance à provoquer une douleur soudaine et intense avec l’exercice.,

Certains nouveau-nés ont retardé la séparation du reste du cordon ombilical en conjonction avec la colonisation bactérienne secondaire et l’infection de bas grade. La masse friable rose saumon et pavée qui persiste plus tard au niveau de l’ombilic est appelée granulome ombilical. Un polype avec une surface lisse rouge cerise scintillante est généralement un polype ombilical avec une muqueuse intestinale ou vésicale associée (par exemple, un canal omphalomésentérique ou un reste urachal).,

Anomalies congénitales de la paroi abdominale

Le dépistage des α-foetoprotéines sériques maternelles peut aider à identifier les anomalies de la paroi ventrale chez le fœtus au cours du deuxième trimestre. L’échographie prénatale peut définir l’emplacement du défaut de la paroi abdominale, l’état des viscères, l’implication du défaut dans les structures associées et la présence de malformations supplémentaires.

La reconnaissance d’une petite omphalocèle ou d’une hernie de la tige du cordon ombilical peut ne se produire qu’après l’accouchement., Cela peut entraîner une compromission de l’intestin grêle ou des dommages à un canal omphalomésentérique lorsque le cordon est serré. Par conséquent, chez un nourrisson avec une base de cordon ombilical inhabituelle ou élargie, le cordon doit être serré bien loin de l’abdomen pour éviter les blessures iatrogènes à l’intestin.