Lésion de l’Œsophage après Ablation avec de l’énergie ultrasonore
Ce modèle canin a été initialement utilisé pour explorer les facteurs conduisant à une lésion de l’œsophage et à une fistule auriculaire-œsophagienne gauche après ablation en utilisant de l’énergie ultrasonore (ballon à tir avant HIFU ou ballon à ultrasons non focalisé à tir latéral; Prorythm, Ronkonkoma, NY).,24 Chez 20 chiens anesthésiés à la poitrine fermée, le cathéter d’ablation par ballonnet à ultrasons était positionné à l’oreillette postérieure gauche (ou dans la veine pulmonaire) directement en face d’un ballonnet rempli d’air (diamètre, 2,5 cm) dans l’œsophage., Ce ballonnet œsophagien a été conçu à la fois pour pousser l’œsophage vers l’oreillette gauche postérieure (imitant la situation clinique avec l’œsophage positionné contre l’oreillette gauche25)et pour enregistrer avec précision la température maximale de l’œsophage luminal pendant l’ablation, en utilisant sept thermocouples étroitement espacés (séparation de 2 mm) sur la surface du ballonnet faisant face à l’oreillette gauche (Figures 4-1 et 4-2).15 Le cathéter d’ablation a été placé dans l’oreillette gauche ou la veine pulmonaire pour fournir de l’énergie aussi près que possible des thermocouples sur le ballon oesophagien (voir Figure 4-1)., La température de l’œsophage luminal a été enregistrée à partir des thermocouples à ballonnet pendant que l’énergie ultrasonore était délivrée. Pour identifier la présence ou l’absence de lésion œsophagienne, nous avons effectué une endoscopie œsophagienne avant l’ablation, immédiatement après l’ablation et 1 à 4 semaines après l’ablation. Les résultats endoscopiques ont été corrélés avec l’examen histologique.
Un ulcère de l’œsophage a été identifié par endoscopie quelques minutes après l’ablation chez 18 des 20 chiens. Tous les ulcères étaient associés à une température maximale de l’œsophage luminal ≥50°C (Figures 4-3 et 4-4).,L’endoscopie 15,16 n’a montré aucun ulcère après neuf sonications. La température maximale de l’œsophage était ≤42°C pour ces neuf sonications, ce qui suggère qu’une ulcération de l’œsophage est susceptible de se produire chaque fois que la température de l’œsophage atteint 50°C.
L’ulcère était toujours situé à la paroi antérieure de l’œsophage, au site de la pulsation auriculaire gauche maximale, ce qui suggère une proximité étroite de l’oreillette gauche postérieure. La taille de l’ulcère œsophagien était directement liée à la température maximale de l’œsophage luminal (Figure 4-5)., Chaque ulcère de l’œsophage a été associé à une nécrose transmurale de l’auriculaire gauche et de l’œsophage lors de l’examen histologique. La nécrose œsophagienne non transmurale n’a pas été associée à une ulcération par endoscopie ou histologie.15
La distance entre le site d’ablation et l’œsophage était également importante. Pour l’ablation par ultrasons (HIFU et échographie non focalisée à déclenchement latéral), une température œsophagienne élevée (≥50°C) et un ulcère œsophagien ne se sont produits que lorsque l’énergie ultrasonore a été appliquée à moins de 2 mm de l’œsophage lors de la sonication dans l’oreillette gauche (en dehors de la veine pulmonaire)., Cependant, lors de la sonication à l’intérieur de la veine pulmonaire, un ulcère œsophagien s’est produit avec de l’énergie délivrée à des distances allant jusqu’à 6,8 mm de l’œsophage.15 La raison pour laquelle l’énergie délivrée dans l’oreillette gauche à plus de 2 mm de l’œsophage n’était pas associée à une ulcération œsophagienne est l’absorption élevée de l’énergie ultrasonore de 9 MHz par le myocarde auriculaire, réduisant ainsi la quantité d’énergie absorbée par l’œsophage.26-28 Lors de la sonication à l’intérieur de la veine pulmonaire, une plus grande distance de l’œsophage (≥7 mm) peut être nécessaire pour éviter une lésion œsophagienne., L’absorption plus faible de l’énergie ultrasonore par le sang et la paroi mince de la veine pulmonaire entraînent probablement une plus grande absorption (chaleur) par l’œsophage.
L’évolution de la lésion œsophagienne a été suivie jusqu’à 4 semaines par endoscopie en série chez 11 des 20 chiens après une ablation par HIFU ou une ablation par ultrasons non focalisée à tir latéral. Tous les 11 chiens ont subi une sonication à l’intérieur d’une veine pulmonaire (HIFU chez 5 chiens et échographie non focalisée à tir latéral chez 6 chiens), et tous ont eu un ulcère œsophagien par endoscopie immédiatement après l’ablation., L’endoscopie ont montré une régression de la taille de l’ulcère œsophagien à 1 à 2 semaines dans 5 des 11 chiens, avec la cicatrisation de l’ulcère à 4 semaines.15 Examen grossier et histologique à 4 semaines après l’ablation a montré l’ulcère guéri avec régénération de l’épithélium et fibrose segmentaire des couches muqueuses et musculaires. La lésion œsophagienne a impliqué les nerfs vagues péri-œsophagiens chez seulement 1 de ces 5 chiens.
Les six chiens restants (54%) présentaient une progression de la taille de l’ulcère œsophagien à l’endoscopie 1 à 2 semaines après l’ablation., Chez les six chiens, l’augmentation de la taille de l’ulcère était associée à une œsophagite (aspect pâle de la paroi de l’œsophage entourant l’ulcère; Figure 4–6A) et à une relaxation du sphincter inférieur de l’œsophage. Deux des six chiens avaient de la nourriture dans l’œsophage, malgré un jeûne de 20 heures avant l’endoscopie (voir Figure 4–6A). Ces résultats suggèrent la présence d’un reflux gastro-œsophagien avec une motilité réduite et un tonus inférieur du sphincter œsophagien.29 L’endoscopie à 4 semaines a montré une diminution de la taille de l’ulcère (cicatrisation) avec une réduction ou une résolution de l’œsophagite chez quatre des six chiens (voir Figure 4–6A)., L’examen grossier de l’œsophage à 4 semaines chez ces quatre chiens a montré une guérison incomplète de l’ulcère (Figure 4–6B). L’examen histologique a démontré une fibrose transmurale segmentaire de la paroi œsophagienne avec régénération incomplète de l’épithélium (ulcère résiduel; voir Figure 4–6C). Les lésions œsophagiennes ont impliqué les nerfs vagues péri-œsophagiens (voir Figure 4–6D) chez les quatre chiens. Les deux chiens restants ont eu de la fièvre à 8 et 10 jours, et sont morts à 11 et 14 jours, respectivement, après l’ablation., L’examen post-mortem a démontré une augmentation marquée de la taille de l’ulcère œsophagien (diamètre maximal, 42 et 40 mm, respectivement) et une fistule entre l’œsophage et la jonction de la veine pulmonaire inférieure gauche et de l’oreillette gauche (Figure 4-7).15 Oesophagite étendue entre l’ulcère et l’estomac chez les deux chiens (voir Figure 4–7A). Fait important, la lésion œsophagienne impliquait de grandes branches des nerfs vagues péri-œsophagiens chez les deux chiens (voir Figure 4–7B)., Ces observations suggèrent que la progression de l’ulcération œsophagienne et le développement de la fistule auriculaire-œsophagienne gauche étaient liés à l’œsophagite en raison du reflux gastro-œsophagien résultant de la relaxation du sphincter œsophagien inférieur et de la motilité réduite de l’estomac.30 La relaxation du sphincter inférieur de l’œsophage et la motilité gastrique réduite ont probablement résulté d’une lésion du plexus vagal péri-œsophagien au moment de l’ablation.
Le reflux des sécrétions gastriques peut augmenter la zone d’érosion et créer une fistule par digestion du tissu œsophagien et du myocarde auriculaire., Ce processus peut expliquer le retard de 2 à 3 semaines dans le développement de la fistule observé dans ce modèle et chez les patients. Des mesures de prévention de l’œsophagite induite par reflux telles que les inhibiteurs de la pompe à protons31,32 et les agents cytoprotecteurs (tels que le sucralfate)33 peuvent être bénéfiques pour prévenir la formation de fistules après ablation de la FA.