Poursuivant sa série de « uncommon injuries », Chris Mallac explique la pathogenèse de la lésion du « nerf de Baxter » et décrit les symptômes typiques accompagnant cette lésion de la meilleure façon de la gérer.
La douleur dans et autour du talon est une plainte courante chez les athlètes de course à pied. Dans la plupart des cas, une lésion du fascia plantaire est la cause la plus fréquente., Cependant, il a été estimé dans environ 20% des cas de douleur au talon médial, une neuropathie de la première branche du nerf plantaire latéral (nerf calcanéen inférieur – communément appelé « nerf de Baxter ») peut se faire passer pour une lésion du fascia plantaire(1-6). La blessure au nerf de Baxter est une cause souvent négligée de douleur au talon médial.
Anatomie
Le nerf de Baxter provient soit du nerf plantaire latéral, près de la bifurcation du nerf tibial, soit du nerf tibial avant sa bifurcation (voir figure 1). Dans la plupart des cas (82.,1% des cas), le nerf provient de la première branche du nerf plantaire latéral, qui se divise au niveau de la malléole médiale. Cependant, certaines variantes anatomiques ont été notées(7):
- Dans 11,7% des cas, ce nerf peut se présenter comme une branche directe du nerf tibial postérieur.
- Il peut provenir d’une branche commune, avec la branche postérieure au nerf plantaire latéral et avec la branche calcanéenne médiale (4,1%).
- Il peut provenir d’une branche en commun avec la branche postérieure au carré plantaire (2,1%).,
Comme le nerf se dirige verticalement vers le bas, il est situé superficiellement au fascia à la frontière supérieure du muscle abducteur digiti minimi (ADMM). Il a été noté ici que le fascia est latéralement plus épais en raison de la connexion entre le septum intermusculaire médial – et le ligament interfasciculaire, qui renforce le fascia latéral.
Le nerf continue ensuite distalement entre le bord médial du muscle quadrutus plantae et le fascia abducteur latéral., À la limite inférieure du muscle abducteur hallucis, il tourne et se déplace latéralement en passant devant la tubérosité calcanéenne médiale et entre le quadrutus plantae et le fléchisseur brevis sous – jacent-jusqu’à ce qu’il atteigne finalement le abducteur digiti minimi(8-10). Le nerf a des fibres sensorielles qui innervent le périoste calcanéen et le ligament plantaire long, et des fibres motrices pour le quadrutus plantae, le fléchisseur digitorum brevis et l’ADMM(1,9).,
Figure 1: Anatomie des nerfs du pied
Pathogenèse
Initialement décrit par Baxter et Thigpen en 1984(11), le piégeage de la première branche du nerf plantaire latéral est une affection difficile à diagnostiquer qui peut imiter la fasciite plantaire, et qui fasciite plantaire. C’est en fait l’une des nombreuses causes de douleur au talon médial., Les diagnostics différentiels de la douleur au talon comprennent(12):
- Fasciite plantaire
- Piégeage de la première branche du nerf plantaire latéral
- Troubles du coussinet adipeux
- Fractures de stress du corps calcanéen
- Fractures de fatigue de la tubérosité calcanéenne médiale
- Rupture de l’aponévrose plantaire
- Syndrome du tunnel tarsien
- Papules piézogéniques douloureuses du talon
- Tumeur glomus du talon
Il existe un certain nombre de zones où la première branche du nerf plantaire latéral peut être piégée(8-11)., Ceux-ci comprennent:
- Entre le fascia profond de l’abducteur hallucis et la marge caudale médiale de la tête médiale du quadrutus plantae (voir figure 2 ci-dessous).
- Où le nerf passe à travers le fascia profond de l’abducteur hallucis.
- Dans la région d’un éperon plantaire co-sortant (figure 2 ci-dessous).
- Où le nerf passe avant la tubérosité calcanéenne médiale.
- Entre le muscle court fléchisseur des orteils et le calcanéum(12, 13).,
Figure 2: Zones de compression du nerf de Baxter
Il a également été noté que le nerf peut être piégé après des interventions chirurgicales telles que la fasciotomie plantaire, car le fascia migre distalement après ces interventions. Le tissu cicatriciel résultant peut piéger le nerf. La pathomécanique qui peut prédisposer un athlète à ce problème comprend:
- Dysfonctionnement du tendon tibial postérieur, ce qui entraîne une pronation excessive du milieu du pied et un valgus arrière du pied.,
- Tendinopathie d’achille coexistante, qui peut limiter la dorsiflexion et entraîner une surpronation compensatoire.
- Compression mécanique du nerf due à la fasciite plantaire et / ou aux enthésophytes plantaires calcanéennes(8).
Signes et symptômes
La compression du nerf de Baxter se présente comme une douleur chronique au talon plantaire médial, qui est fréquemment similaire à celle de la fasciite plantaire. Souvent, il peut accompagner la fasciite plantaire chronique (8). Cela est dû à un œdème focal du fascia plantaire, qui peut entraîner un piégeage du nerf., Cependant, il existe quelques signes et symptômes du piégeage nerveux de Baxter qui peuvent aider le clinicien à différencier ce problème de la fasciite plantaire. Ceux-ci comprennent(13-15):
- La douleur est généralement plus proximale et médiale, généralement juste distale de la tubérosité calcanéenne médiale.
- Absence de douleur tôt le matin, qui a plutôt tendance à s’aggraver au fil de la journée, ou de douleur apparaissant après une activité prolongée.
- Une douleur irradiante peut être présente lorsque le nerf est palpé.
- La douleur est exacerbée par l’éversion passive et l’abduction du pied.,
- Il y a une sensibilité maximale à la frontière médiale du talon où le piégeage se produit – généralement autour de l’origine et profondément jusqu’à l’hallucinogène abducteur. Cela peut créer une douleur rayonnante et / ou brûlante latéralement à travers le pied plantaire.
- Il y a un test de Phalen positif (inverser et plantarflex le pied passivement). Cela comprime le nerf en raison du rétrécissement de la porta pedis.
- Il peut y avoir une faible abduction du cinquième orteil. Cela est dû à l’ADMM.
- Il peut y avoir un signe de Tinel positif., Les paresthésies peuvent être reproduites en tapotant sur le nerf sous le muscle abducteur d’hallucis.
- Dans les cas chroniques, les patients peuvent avoir une sensation diminuée dans le pied plantaire latéral.
- Un bloc diagnostique au niveau du nerf peut aider à confirmer le diagnostic(16).
Un test physique potentiel que le clinicien peut utiliser est une adaptation du test du nerf tibial tel que décrit par Shacklock(17). Comme le nerf plantaire latéral se ramifie du nerf tibial, le test du nerf tibial peut être utilisé pour identifier un problème d’interface neurodynamique avec le « nerf de Baxter »., Ce test est effectué de la manière suivante:
- Le patient est couché sur le dos.
- Le clinicien tient le pied affecté et pousse le pied dans la dorsiflexion de la cheville et note les symptômes.
- Le clinicien doit ensuite soulever la jambe en flexion de la hanche, avec le genou en extension et le pied maintenu en dorsiflexion. Notez tous les symptômes en particulier la douleur au talon médial.
- Pour différencier si le problème est un problème nerveux, un problème de tendon ou autre chose, un sensibilisateur est nécessaire qui modifiera la tension nerveuse., Ceci est fait en laissant tomber la hanche lentement hors de la flexion et en notant si les symptômes changent. Si la douleur au talon médial s’améliore avec moins de flexion de la hanche, le nerf tibial et ses branches sont impliqués.
Imagerie
Les rayons X à film simple peuvent aider à exclure les pathologies osseuses telles que les éperons calcanéens. Cependant, l’IRM est l’étude de référence pour le piégeage du nerf de Baxter. L’IRM peut déterminer la présence ou l’absence d’inflammation autour du fascia proximal, ainsi que l’épaississement du fascia.,
Une atrophie, une augmentation du signal hydrique et une infiltration graisseuse de l’ADMM peuvent indiquer un piégeage nerveux chronique conduisant à une atrophie de ce muscle(5,18,19). Ces résultats sont clairement représentés sur des images pondérées en T1 sans suppression de la graisse (20-22). Typiquement, l’atrophie et l’infiltration de graisse se produisent de manière homogène dans le ventre musculaire.
Pour étayer la suspicion clinique que la compression du nerf de Baxter accompagne souvent la fasciite plantaire, Chundru et al ont montré une association significative entre l’atrophie de l’ADMM avec l’âge, la formation d’éperons calcanéens plantaires et la fasciite plantaire(23)., L’état pathologique du fascia plantaire peut potentiellement comprimer le nerf lorsqu’il passe devant la tubérosité calcanéenne médiale.
Traitement
Le traitement d’un nerf de Baxter comprimé ressemble au traitement initial d’une fasciite plantaire. Les techniques qui peuvent initialement être utilisées comprennent (12,24,25):
- Bande et/ou orthèses pour contrôler la surpronation.
- Étirement des muscles soléus et gastrocnémiens.
- Thérapie des tissus mous au fascia plantaire et au pied intrinsèque.
- Aucun médicament anti-inflammatoire stéroïdien (AINS).,
- Exercices de renforcement pour les intrinsèques du pied.
Les patients ayant un nerf de Baxter piégé ont souvent une réponse relativement lente et médiocre au traitement conservateur. Par conséquent, si les symptômes persistent pendant plus de six mois, le prochain plan d’action est une injection de stéroïdes/anesthésique local dans et autour du nerf. C’est diagnostique aussi bien que thérapeutique. S’il y a un soulagement des symptômes avec l’injection, cela indique qu’un piégeage nerveux est la source des symptômes. Sinon, une blessure au fascia plantaire sera le scénario le plus probable., Si une injection locale de stéroïdes échoue, une intervention chirurgicale peut être nécessaire. Cela peut consister en une décompression du nerf par approche endoscopique, des techniques d’ablation par radiofréquence ou une chirurgie ouverte(12,25-27).
La procédure recommandée est une neurolyse complète en libérant d’abord le fascia profond proximal du muscle abducteur hallucis. Une libération chirurgicale supplémentaire est réalisée en suivant le nerf distalement et en le libérant de tout piégeage causé par le fascia plantaire médial ou le fléchisseur digitorum brevis lors de leur insertion dans le calcanéum., S’il y a un éperon osseux percutant dans cette zone, une petite partie peut être enlevée si nécessaire, mais le retrait de l’éperon entier n’est pas recommandé car cette action peut entraîner des résultats indésirables(11,28).
Résumé
La douleur chronique au talon médial est une plainte courante chez les athlètes de course à pied. Dans la plupart des cas, la source de la douleur est très probablement la fasciite plantaire. Cependant, une autre source potentielle de douleur est la première branche du nerf plantaire latéral, également connue sous le nom de nerf de Baxter. Souvent, la neuropathie nerveuse de Baxter peut coexister avec la fasciite plantaire.,
Les principaux facteurs biomécaniques pertinents dans cette condition sont similaires à la fasciite plantaire et ceux-ci comprennent le valgus arrière du pied, une pronation excessive du milieu du pied et un manque de dorsiflexion. Les signes et symptômes typiques peuvent être similaires à la fasciite plantaire. Cependant, quelques signes et symptômes distincts peuvent aider le clinicien à différencier cette affection de la fasciite plantaire. Le traitement peut initialement impliquer une prise en charge conservatrice; cependant, en cas de problèmes récalcitrants, une intervention chirurgicale peut être nécessaire.