ARTICLES DE SYNTHÈSE
Diagnostic laboratorial de la méningite lymphocytaire
Sérgio Monteiro de Almeida; Meri Bordignon Nogueira; Sonia Mara Raboni; Luine Rosele Vidal
Université fédérale du Paraná; Curitiba, PR, Brésil
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RÉSUMÉ
La méningite est le principal syndrome infectieux du système nerveux central (SNC). Les virus ou les bactéries peuvent provoquer une méningite aiguë d’étiologie infectieuse., Le terme « méningite aseptique » désigne un syndrome clinique avec une prédominance de lymphocytes dans le liquide céphalo-rachidien (LCR), sans agents bactériens communs identifiés dans le LCR. La méningite virale est considérée comme la principale cause de méningite lymphocytaire. Il existe d’autres étiologies de nature infectieuse. L’examen du LCR est essentiel pour établir le diagnostic et identifier l’agent étiologique de la méningite lymphocytaire. Nous avons examiné les caractéristiques du LCR et le diagnostic différentiel des principaux types de méningite.,
Mots clés: Liquide céphalo-rachidien, méningite lymphocytaire, méningite virale, méningite.
Les infections du système nerveux central (SNC) sont classiquement classées comme méningite et encéphalite . La méningite est le syndrome infectieux du SNC le plus courant, défini comme une inflammation des méninges. Les symptômes cliniques sont la fièvre, le malaise, les vomissements et, dans certains cas, les éruptions pétéchiales., Les signes d’irritation méningée comprennent la raideur de la nuque, le signe de Kernig (une inflexion du genou lorsque le membre est placé à un certain degré d’inflexion relative par rapport au tronc) et le signe de Brudzinski (une inflexion involontaire du membre à la suite d’une inflexion de la tête). Ces signes sont mal détectés chez les adultes. Dans une étude sur des adultes, les signes de Kernig et de Brudzinski avaient une sensibilité de seulement 5%, tandis que la sensibilité de la rigidité nucale était de 30%. La nature non spécifique des symptômes et des signes cliniques signifie que nous traitons souvent trop et nous nous tournons vers d’autres examens pour confirmer le diagnostic .,
des Signes d’irritation méningée sont rares chez les jeunes enfants. Les petits enfants peuvent présenter d’autres signes, tels qu’une incapacité à se nourrir, des vomissements, de la somnolence, des convulsions et une fontanelle bombée. Le tableau 1 présente la classification de la méningite en fonction de la durée.
L’encéphalite comprend des signes cliniques d’atteinte du parenchyme cérébral, de fièvre, de maux de tête chroniques, d’altération de la conscience, qui peuvent être suivis de signaux neurologiques focaux ou de crises d’apparition récente., La méningo-encéphalite survient lorsque la méningite est suivie d’une atteinte du parenchyme cérébral.
La méningite aiguë d’étiologie infectieuse est virale ou bactérienne. Dès le premier mois de vie, les bactéries H. influenzae, N. meningitidis et S. pneumoniae sont responsables de 70 à 90% des cas de méningite bactérienne aiguë dans toutes les régions du monde . Les infections par H. influenzae ont été significativement réduites grâce à la vaccination systématique. Les méthodes utilisées pour le diagnostic étiologique de la méningite bactérienne aiguë sont indiquées dans le tableau 2 .,
La méningite chronique de causes infectieuses est causée par la tuberculose, la syphilis, les champignons (principalement Cryptococcus neoformans), la cysticercose et l’histoplasmose, entre autres causes .
Aseptique signifie, selon l’Oxford Dictionary, exempt de putréfaction ou d’empoisonnement du sang et d’absence de germes pathogènes. Le terme « méningite aseptique » est lié au syndrome clinique d’inflammation des méninges, avec prédominance des lymphocytes dans le liquide céphalo-rachidien (LCR), et aucun agent bactérien commun dans le LCR., L’absence de signes d’atteinte du parenchyme encéphalique est implicite (encéphalite). De nombreux auteurs considèrent que le terme méningite aseptique est synonyme de méningite virale, bien que la méningite lymphocytaire soit plus appropriée. Bien que la méningite virale soit la principale cause d’augmentation des lymphocytes dans le LCR, il existe d’autres étiologies de nature infectieuse (tableau 3) .
le Diagnostic de Méningite Lymphocytaire
Quand il y a suspicion clinique de méningite, l’analyse du LCR est obligatoire., L’examen du LCR est essentiel pour établir le diagnostic et identifier l’agent étiologique. Les caractéristiques du LCR des principaux types de méningite sont indiquées dans le tableau 4 .
Le site préférentiel pour la collecte du LCR est lombaire, au niveau du sac dural . Une ponction cisternale, au niveau de la citerne magna, a des indications limitées de nos jours . La seule indication absolue pour la ponction cisternale est l’hypertension intracrânienne ou l’infection dermique/épidermique dans la région lombaire., La ponction lombaire doit obligatoirement être effectuée en cas de suspicion d’un processus médullaire; dans ces cas, si la ponction est effectuée au niveau sous-occiptal, le LCR peut rester sans altérations. Un autre emplacement pour la collecte du LCR est ventriculaire. La ponction ventriculaire est toujours une procédure neurochirurgicale; ce n’est pas le lieu de choix pour la collecte du LCR. Il est principalement réalisé chez les enfants avec une fontanelle ouverte, chez les patients neurochirurgicaux ou chez ceux ayant des problèmes de shunt ventriculaire .
Le meilleur test pour différencier la méningite bactérienne de la méningite virale est le test du lactate du LCR., Les niveaux de lactate sont particulièrement importants lorsque la coloration de gram du LCR est négative et qu’il y a une prédominance de cellules polymorphonucléaires (PMN), avec un faible taux de glucose dans le LCR . Les concentrations de lactate de LCR supérieures à 3,5 mmol/L sont caractéristiques de la méningite bactérienne aiguë. Comme la concentration de lactate dans le LCR est indépendante de celle du sérum, il n’est pas nécessaire de prélever un sérum correspondant. Les niveaux de lactate de LCR sont également utiles pour le diagnostic de la méningite bactérienne aiguë post-chirurgicale, lorsqu’il n’y a pas d’augmentation spécifique des cellules et des protéines .,
La répétition de la ponction lombaire est recommandée pour un patient présentant de la fièvre et des maux de tête chroniques qui ne disparaissent pas après quelques jours, pour les patients présentant une prédominance de leucocytes polymorphonucléaires, ou un faible taux de glucose dans le LCR, ou en cas de doute dans le diagnostic initial. À mesure que les études de biologie moléculaire du LCR continueront de s’améliorer et que de nouvelles techniques de diagnostic seront plus facilement disponibles, les agents étiologiques de la méningite virale seront identifiés plus fréquemment .,
La prédominance du PMN (50%) peut survenir dans les six premières heures suivant l’apparition de la méningite virale; après cette période, les caractéristiques du LCR changent par rapport au schéma typique de la méningite virale .
Quantité de LCR prélevée
Pour déterminer la quantité de LCR à prélever, il faut tenir compte des analyses de LCR qui seront demandées (tableau 5). En général, 10 à 15 mL de LCR sont collectés à des fins de diagnostic; 500 mL de LCR (0,4 mL/min) sont produits par jour. Le temps moyen de renouvellement total du CCA est de quatre à quatre heures., Les 10 à 15 mL retirés seront renouvelés en environ 30 minutes.
Pour chercher de l’alcool-acide bacilles résistants (BAAR), des champignons ou des cellules néoplasiques, 5 mL sont nécessaires pour chaque analyse. De plus, plus de trois perforations en série du LCR augmentent la sensibilité de ces échantillons.
Le nombre total de cellules du LCR doit être analysé dès que possible, au moins deux heures après la ponction lombaire. La destruction cellulaire, la précipitation et la formation de fibrine commencent immédiatement. Ceux-ci peuvent interférer de manière significative avec le nombre de cellules., Si le LCR n’est pas analysé immédiatement, l’échantillon doit être conservé au réfrigérateur . Près de 40% des WBCs sont Sdestroyed après deux heures à la température ambiante et à 4ºC 15% sont détruits. Une heure après la collecte, il y a une réduction de 32% du nombre initial de neutrophiles, et après deux heures, 50% sont perdus. Il n’y a pas de réduction significative des lymphocytes ou des monocytes jusqu’à trois heures après la collecte.
Le nombre normal de WBCs dans le LCR chez les adultes varie de 0 à 3 cellules/mm3, ou selon certains auteurs, un maximum de 5 cellules/mm3 ., Chez les enfants de moins d’un an, il varie de 0 à 30 cellules/mm3; cependant, il n’y a pas de consensus absolu sur les valeurs normales des cellules du LCR chez les enfants . Le LCR normal contient un petit nombre de lymphocytes et de monocytes. Les valeurs de référence sont indiquées dans le tableau 6. Les lymphocytes présents dans le LCR sont similaires à ceux du sang périphérique. Les petits lymphocytes prédominent et 75 à 95% sont des lymphocytes T.,
Méningite lymphocytaire d’étiologie infectieuse
Méningite virale
La méningite virale est une maladie mondiale, qui peut être sporadique ou épidémique. Malgré les faibles taux de mortalité, la morbidité peut être élevée . Les principaux virus responsables de la méningite sont indiqués dans le tableau 7.
Les entérovirus non polio sont responsables de la plupart des cas de méningite virale (50% à 80%), surtout en été., Au sein du groupe des entérovirus, il existe une division supplémentaire importante dans la famille des Picornaviridae: les Échovirus , les Poliovirus et les Coxsackievirus des groupes A et B 1,2. Les entérovirus numéros 70 et 71 montrent un neurotropisme fort, associé à la méningo-encéphalite, aux syndromes paralytiques de type polio, au syndrome de Guillain Barré, ainsi qu’à la méningite. Le sous-groupe B du virus Coxsackie est responsable de 60% des cas de méningite chez les enfants de moins de trois ans .
Les virus de la famille de l’herpès sont collectivement responsables de 4% des cas de méningite., La méningite est plus fréquemment causée par le HSV-2; le HSV-1, 2 et le EBV sont associés à une méningite lymphocytaire récurrente .
Près de 5% à 10% des séropositifs ont une méningite à n’importe quelle phase de l’infection; cependant, elle est plus fréquente pendant la période de séroconversion. Le test ELISA pour les anticorps anti-VIH dans le LCR et dans le sérum est généralement négatif dans cette phase. Pour le diagnostic, les patients suspectés de méningite due au VIH doivent être suivis et l’ELISA anti-VIH du sérum répété, ou la charge CSF-VIH-virale peut être déterminée.,
La maladie parotide peut être associée à une méningite dans 10% à 20% des cas; elle est plus fréquente pendant les mois d’hiver et chez les hommes dans un rapport de 3/1.
L’étude en laboratoire de la méningite lymphocytaire est présentée dans le tableau 8. Les techniques de laboratoire pour la détention virale sont: l’isolement viral en culture cellulaire (fait dans des laboratoires de référence) et la détection du génome viral par RT-PCR ou PCR.,
La détection spécifique d’anticorps anti-virus, qui peut être utile, est en général progressivement substituée par des techniques moléculaires d’amplification du génome (RT-PCR/PCR). D’autres matériaux cliniques, tels que les matières fécales, l’urine et le sang, peuvent être analysés en association avec le LCR. Cependant la positivité de la réaction ne confirme pas l’infection du SNC .
L’encéphalite herpétique, ainsi que l’infection par le HSV-1, sont différentes sur le plan diagnostique de la méningite. Le LCR est modifié dans 97% des cas. Cependant, il n’y a pas d’altérations pathognomoniques., Il y a une augmentation des WBCs, de 5 à 500 cellules/mm3, avec une prédominance des lymphocytes, une augmentation modérée de la protéine totale du LCR et un glucose normal ou légèrement réduit . La présence de globules rouges, en l’absence de ponction lombaire traumatique, se produit dans 40% des cas et le LCR xantochrome se produit dans 11% des cas. Ces deux caractéristiques du LCR aident à distinguer le diagnostic des autres types d’encéphalite . L’augmentation des niveaux d’IgG se produit après la deuxième semaine de maladie. Les niveaux spécifiques d’IgG anti-HSV du LCR sont élevés et correspondent à l’augmentation du sérum., Ils peuvent rester élevés trois mois à trois ans après la maladie aiguë . La plupart des patients ont déjà développé des anticorps sériques contre le HSV; par conséquent, les tests sérologiques n’ont pas de valeur diagnostique. Une multiplication par quatre des anticorps sériques ne représente pas la sensibilité ou la spécificité. Il existe une synthèse intrathécale d’anticorps anti-HSV contre le HSV; une augmentation de quatre fois de ces anticorps ou une augmentation de la relation des anticorps anti-HSV dans le LCR/sérum ont une valeur diagnostique; cependant, cette augmentation se produit lentement et est utilisée comme confirmation diagnostique rétrospectivement ., La détection d’anticorps spécifiques anti-HSV peut être calculée à travers la relation (anticorps index – AI) entre les quotients LCR/sérum pour les anticorps spécifiques (Q spec) et le quotient IgG (Q IgG), AI = Q spec/Q IgG. Des valeurs supérieures à 1,5 indiquent une synthèse locale d’anticorps spécifiques . La réaction en chaîne par polymérase (PCR) dans le LCR, pour amplifier l’ADN du HSV, est la méthode de choix pour le diagnostic du HSV . La PCR est positive 24 à 48 heures après le début des symptômes neurologiques et reste positive pendant deux à cinq jours après le début du traitement par antiviraux.,
La sensibilité de la réaction PCR dépend d’une série de facteurs. La sensibilité de la PCR pour HSV est de 94%, la spécificité est de 98%, la valeur prédictive positive est de 95% et la valeur prédictive négative est de 98%.
Il existe une relation entre la détection du virus par PCR dans le LCR et l’apparition de symptômes neurologiques. La positivité la plus élevée de la PCR pour enterovrrus se produit entre le 3ème et le 14ème jour .
Neurosyphilis
Le LCR VDRL est l’étalon-or pour le diagnostic de la neurosyphilis; il a une sensibilité de 30% à 70% ., Les résultats faussement positifs ne sont décrits que dans les cas de ponction lombaire traumatique. Un LCRV positif établit le diagnostic; cependant, s’il est négatif, le LCRV n’exclut pas le diagnostic. Le LCR FTA-ABS est positif à 100% dans les cas de neurosyphilis et négatif dans 100% des cas sans syphilis; 23% des cas avec syphilis systémique sont positifs. Le pourcentage de résultats faussement positifs est aussi élevé que le sérum FTA-ABS . La sensibilité de l’ABS FTA CSF est de 100% et la spécificité varie de 39% à 89%.,
d’Autres causes de méningite lymphocytaire doit être suspectée, selon la région d’origine du patient ou de son statut immunologique .
Méningite lymphocytaire d’étiologie Non infectieuse
Méningite chimique
Certains médicaments intrathécaux, tels que les antibiotiques, y compris le métrotexate, les anesthésiques, l’aracytine, le baclofène, les corticoïdes ou les produits chimiques de contraste, peuvent provoquer une méningite chimique. La présence de sang dans le LCR due à une hémorragie sous-arachnoïdienne peut également provoquer une augmentation des cellules du LCR et un faible taux de glucose. Le LCR normal n’a pas de globules rouges., Lorsqu’il y a des globules rouges dans le LCR, il est important de séparer l’hémorragie sous-arachnoïdienne de la ponction lombaire traumatique (tableau 10).
Les macrophages avec des globules rouges dans leur intérieur n’ont aucune valeur à différencier de la ponction lombaire traumatique, car les macrophages persistent avec une activité phagocytaire in vitro plus de six heures. Les globules rouges crénelés ne sont pas non plus importants dans le diagnostic différentiel. Les trois premiers critères fournissent le diagnostic différentiel dans près de 80% des cas., Un LCR avec ponction traumatique a une augmentation des cellules et des protéines, en raison de la fuite de ces éléments du sang. La correction du nombre total de cellules du LCR se fait en suivant la relation:
Pratiquement, on considère que chaque 700 à 1 000 globules rouges/mm3 augmente 1 cellule/mm3 dans le LCR et 1mg / dL de protéine totale du LCR. Cette correction n’est valable que pour la ponction lombaire traumatique; dans le cas de HSA, il y a augmentation du total des cellules du LCR due à une méningite chimique causée par la présence de sang dans l’espace sous-arachnoïdien.,
Méningite médicamenteuse
L’utilisation systémique de certains médicaments, tels que les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les antibiotiques avec sulfamides, les immunoglobulines intraveineuses, l’isoniazide et le Muromonab-CD3, peut provoquer une augmentation du WBC dans le LCR, avec prédominance des lymphocytes .
Méningite carcinomateuse
L’hypothèse d’une atteinte du SNC par des néoplasmes malins doit être examinée chez un patient présentant des néoplasmes malins connus et des symptômes neurologiques. Les cellules malignes d’une variété de tumeurs, métastatiques ou primaires, peuvent être détectées dans le LCR., Tout type de néoplasme peut se propager aux leptoméninges. Cette dissémination se produit plus fréquemment dans les maladies hématologiques aiguës, telles que la leucémie et les lymphomes. Parmi les tumeurs solides, la dissémination est plus fréquente avec les mélanomes et le cancer du sein ou du poumon. Parmi les tumeurs primaires du SNC, les cellules tumorales se trouvent plus souvent dans le LCR dans les gliomes et les médulloblastomes, en raison de leur incidence plus élevée et de leur tendance à se propager dans l’espace sous-arachnoïdien. La fréquence des lymphomes primaires du SNC a augmenté au fil du temps et est particulièrement élevée chez les patients présentant des altérations de l’immunité cellulaire, telles que le VIH .,
Le taux de positivité de la détection des cellules malignes dans le LCR varie dans la littérature, mais il est d’environ 24%, et il est supposé dépendre de plusieurs facteurs, tels que la confirmation histologique, la localisation de la collecte du LCR et la méthodologie de traitement du LCR . La sensibilité de la détection des cellules malignes dans le LCR change en fonction du type de néoplasme et de l’emplacement anatomique, ainsi que de l’implication méningée et de son extension et du nombre de cellules malignes dans le LCR ., Les tumeurs cérébrales primaires qui exfoliaient les cellules du LCR étaient toutes situées à côté du ventricule. En revanche, les cellules des tumeurs profondément localisées dans le parenchyme cérébral sont plus difficiles à trouver dans le LCR .
Dans le cas spécifique des lymphomes, certains marqueurs peuvent aider à différencier l’augmentation du nombre total de cellules d’une réaction inflammatoire ou d’une infiltration du SNC. Par exemple, l’interleukine-10 (IL-10), un facteur de croissance et de différenciation des cellules B, est normalement indétectable dans le LCR. Les cellules de lymphome systémique produisent de l’IL-10., Des niveaux élevés d’interleukine-6 (IL-6), une cytokine inflammatoire produite par les lymphocytes B et T, ont été trouvés dans les troubles inflammatoires infectieux et non infectieux non malignes. IL-10 élevé avec un rapport IL-10 à IL-6 supérieur à 1,0 est un prédicteur fort de la présence de cellules de lymphome dans le LCR. Alternativement, un rapport IL-10 à IL-6 inférieur à 1,0 est caractéristique d’un trouble inflammatoire infectieux ou non infectieux .
Des méthodes avec plus de sensibilité et de spécificité que la morphologie cellulaire sont nécessaires pour identifier correctement les cellules malignes dans le LCR., Bien que la cytologie du LCR soit utile, les cellules malignes ne sont pas détectées chez un tiers des patients présentant des preuves cliniques ou radiographiques convaincantes de méningite néoplasique. De nouvelles procédures sont à l’essai qui pourraient améliorer l’identification précoce des cellules malignes dans le LCR. Actuellement, le diagnostic est généralement posé après l’apparition de manifestations neurologiques et annonce une évolution rapidement fatale pour la plupart des patients. Les techniques d’immunocytochimie, l’immunophénotypage et les marqueurs biochimiques ou immunologiques peuvent aider à ce diagnostic ., L’analyse des caractéristiques biochimiques et cellulaires du LCR, bien qu’elle ne soit pas spécifique au diagnostic d’atteinte maligne du SNC, est importante et peut aider au diagnostic des néoplasmes du SNC, lorsqu’elle est associée à d’autres caractéristiques cliniques ou biomarqueurs.
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