Discussion
La détection du cholangiocarcinome périphérique à un stade précoce est difficile car les résultats cliniques et de laboratoire sont non spécifiques et généralement minimes. Contrairement à la plupart des cancers humains, le diagnostic tissulaire du cholangiocarcinome est souvent extrêmement difficile en raison de l’emplacement de la tumeur, de sa taille et de ses caractéristiques desmoplastiques., En outre, les masses tumorales ne sont souvent pas identifiables par CT, US ou MR. Les approches endoscopiques sont également d’une utilité limitée dans le diagnostic tissulaire en raison de la nature desmoplastique de ces cancers. En effet, la cytologie biliaire obtenue par cholangiographie rétrograde endoscopique a une sensibilité de seulement 30-50%, la cytologie en brosse endobiliaire 50-66% et la biopsie transpapillaire endoscopique 53-86% pour détecter le cholangiocarcinome. En raison des problèmes liés à l’obtention d’un diagnostic tissulaire, les décisions de traitement et de prise en charge pour les patients présentant des sténoses biliaires qui pourraient être malignes sont problématiques.,
D’un point de vue clinique, le rétrécissement des voies biliaires avec une masse démontrable au SCANNER ou à l’US peut facilement être supposé être malin jusqu’à preuve du contraire. Il y a eu plusieurs rapports concernant les résultats caractéristiques des lésions de masse pour le diagnostic différentiel des maladies de formation de masse intrahépatique bénignes et malignes. À notre connaissance, il n’y a pas eu d’études sur le diagnostic différentiel des sténoses bénignes et malignes des voies biliaires sans lésion de masse démontrable sur CT ou US., Dans notre étude, nous avons cherché à identifier les marqueurs diagnostiques différentiels des sténoses bénignes et malignes des voies biliaires sans masse sur CT ou US, en tenant compte des aspects globaux des résultats cliniques, de laboratoire et d’imagerie.
Comme indiqué précédemment, la détermination du taux de CA 19-9 est un complément diagnostique utile pour le cholangiocarcinome chez les patients atteints ou non de cholangite sclérosante primitive., Nous avons également constaté que le niveau de CA 19-9 était significativement élevé dans les sténoses malignes des voies biliaires par rapport à celui du type bénin; cependant, le niveau de coupure défini entre les groupes bénins et malins n’a pas pu être déterminé en raison du petit nombre de cas inscrits. Une valeur CA 19-9 supérieure à 100U/mL a été suggérée par certains auteurs comme niveau de seuil et cela a été vérifié dans notre étude. De plus, la valeur de la phosphatase alcaline était significativement élevée dans le groupe malin par rapport à celle du groupe bénin., Cela indique que les sténoses malignes des voies biliaires ont une obstruction biliaire un peu plus sévère que les variétés bénignes. Nous avons effectué des analyses multivariées pour les variables d’âge, CA 19-9, bilirubine totale et phosphatase alcaline et aucune corrélation significative n’a été trouvée.
Les résultats de la tomodensitométrie du cholangiocarcinome périphérique ont été décrits, mais les descriptions des résultats de la tomodensitométrie pour la différenciation des sténoses bénignes et malignes des voies biliaires sont restées en petites séries., En particulier, à notre connaissance, il n’y a eu aucun rapport concernant les marqueurs diagnostiques différentiels entre les sténoses bénignes et malignes des voies biliaires sans lésion de masse démontrable sur US ou CT. Certains auteurs ont rapporté que le modèle d’amélioration du contraste en forme de jante dans la phase artérielle ou portale (60%), la dilatation des voies biliaires (52%), l’élargissement régional des ganglions lymphatiques (24%) et la rétraction de la capsule hépatique sus-jacente (36%) étaient des résultats significatifs de tomodensitométrie suggérant un cholangiocarcinome, mais ceux-ci étaient destinés à la caractérisation du cholangiocarcinome formant une masse., L’hyperattenuation des canaux dilatés sans lésion de masse démontrable sur la tomodensitométrie a été rapportée comme un indice précieux qui pourrait conduire à un diagnostic correct de malignité. Cependant, certaines conditions telles que la sténose focale avec cholangite ultérieure dans les canaux dilatés peuvent provoquer une hyperattenuation du canal causée par des cellules inflammatoires et des matériaux nécrotiques. Dans notre étude, les marqueurs diagnostiques différentiels significatifs de la tomodensitométrie ont été un épaississement de la paroi ≥5mm et un élargissement des ganglions lymphatiques ≥1 cm.,
Le cholangiocarcinome extrahépatique est habituellement évident sur le cholangiogramme, mais la tumeur intrahépatique peut être négligée, obscurcie par des canaux opacifiés sus-jacents, ou omise en raison de l’échec de l’opacification du segment obstrué. Le cholangiocarcinome est classiquement décrit comme un rétrécissement irrégulier du canal biliaire avec des marges festonnées épaulées. La sténose provoque généralement une obstruction complète ou de haute qualité avec une dilatation proximale marquée., Cependant, certains auteurs ont suggéré que l’apparition cholangiographique d’un rétrécissement biliaire n’est pas utile dans le diagnostic spécifique de l’étiologie sous-jacente.
Dans notre étude, les marqueurs diagnostiques différentiels du cholangiogramme entre les sténoses bénignes et malignes des voies biliaires comprenaient des résultats tels que la coupure brutale et la non-union ou la séparation des voies biliaires., Les résultats cholagiographiques des irrégularités de la muqueuse, de l’épaule, du rétrécissement lisse, des défauts de remplissage ou de l’emplacement et du degré de dilatation des voies biliaires n’ont pas été statistiquement utiles dans le diagnostic différentiel entre les sténoses bénignes et malignes des voies biliaires.
Récemment, il y a eu plusieurs rapports sur la valeur diagnostique de MR cholangio-pancréatographie (MRCP) pour le diagnostic différentiel des sténoses bénignes et malignes des voies biliaires., Comparé à la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique conventionnelle (ERCP), le MRCP a montré une sensibilité et une spécificité acceptables pour distinguer l’obstruction biliaire maligne des causes bénignes. Dans notre étude, les résultats du MRCP n’ont pas été examinés en raison de l’exécution insuffisante des tests.
Notre approche pour le diagnostic différentiel des tumeurs bénignes et malignes des voies biliaires sténoses a certaines limitations. Tout d’abord, notre étude a été menée rétrospectivement et de nombreux patients ont été étudiés avec des techniques d’imagerie quelque peu variables., Même si une masse hépatique n’est pas visible, la plupart des cholangiocarcinomes présentent des résultats caractéristiques sur un SCANNER à collimation mince dédié dans la phase artérielle, portale et d’équilibre. Par conséquent, une étude prospective avec des techniques d’imagerie avancées permettrait un diagnostic plus confiant du cancer des voies biliaires intrahépatiques. Deuxièmement, tous les patients inclus dans notre étude ont subi une résection chirurgicale pour confirmation ou guérison, de sorte qu’un biais de sélection pour ne pas inclure le groupe non chirurgical devrait être émis., En raison de la difficulté pratique à collecter les données des patients avec confirmation tissulaire, il était extrêmement difficile de récupérer une population d’étude contenant à la fois des groupes de traitement chirurgicaux et non chirurgicaux. Nous attendons avec impatience une étude bien conçue, prospective et complète sur le diagnostic différentiel des sténoses bénignes et malignes des voies biliaires sans lésion de masse démontrable sur US ou CT.,
En conclusion, nous avons montré que les données de laboratoire préopératoires, telles que la phosphatase alcaline, le CA 19-9 et les résultats d’imagerie spécifiques tels que l’épaississement significatif de la paroi et l’élargissement des ganglions lymphatiques régionaux au SCANNER, la coupe brutale et la séparation des voies biliaires au cholangiogramme seront des marqueurs diagnostiques différentiels, Cependant, la différenciation des sténoses bénignes et malignes des voies biliaires et la détermination résultante de la stratégie de traitement de chaque cas reste une tâche difficile, et sera basée sur les résultats de modalités d’imagerie variables telles que US, CT ou cholangiographie et la situation clinique de chaque cas.
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