par Fred Penzel, PhD

Cet article a été initialement publié dans l’édition d’été 2004 du TOC Newsletter.

Il existe des dizaines de catégories d’obsessions et de compulsions différentes qui composent le trouble connu sous le nom de TOC, et bien que celles-ci couvrent un large éventail de thèmes différents, elles partagent toutes de nombreuses caractéristiques en commun. Ceux-ci comprendraient des pensées désagréables intrusives, un doute incessant, des craintes de culpabilité d’être fou et une anxiété écrasante., Alors que toutes les formes de TOC peuvent être douloureuses, paralysantes, repoussantes et débilitantes, l’une des plus méchantes et des plus surprenantes est le type connu sous le nom d’obsessions morbides. Cela est particulièrement vrai des obsessions de cette catégorie qui sont de nature violente et comprennent des pensées de tuer ou de blesser autrui ou soi-même, ou d’agir sexuellement de manière contraire aux normes de la société. J’inclus des pensées d’agir sexuellement dans cette catégorie car elles représentent vraiment une forme de violence et ont peu à voir avec le sexe.

Les pensées violentes peuvent impliquer à la fois des images mentales et des impulsions à agir., Ceux-ci peuvent inclure ceux dans lesquels les gens se voient frapper, poignarder, étrangler, mutiler ou blesser autrement les membres de la famille de leurs enfants, les animaux de compagnie d’un étranger ou même eux-mêmes. Ils peuvent s’imaginer utiliser des objets pointus ou pointus tels que des couteaux, des fourchettes, des ciseaux, des crayons, des stylos, des bouteilles cassées, des ouvre-lettres, des pics à glace, des outils électriques, du poison, leurs mains nues ou même leurs voitures. Les pulsions qu’ils éprouvent peuvent impliquer de se pousser ou de se jeter eux-mêmes ou d’autres dans les chemins des trains ou des voitures, par les fenêtres, ou hors des balcons, des bâtiments ou d’autres hauts lieux., Certains pensent frapper des piétons, percuter leurs voitures contre des culées de pont sur l’autoroute ou se diriger sur le chemin de la circulation venant en sens inverse. D’autres craignent de claquer ou de devenir fou en public et de nuire aux gens. Un de mes patients aurait pensé à ouvrir une des portes de sortie à bord d’un avion de ligne. En réaction, les personnes atteintes ont tendance à craindre d’être seules avec toute personne plus petite et plus faible qu’elles estiment pouvoir facilement maîtriser, comme les enfants et les personnes âgées. Ils évitent souvent d’aller à des endroits tels que les quais de train, les coins de rue piétonniers ou d’être dans des lieux publics bondés., Les mères peuvent éprouver des pensées répétées d’agir violemment envers leurs nourrissons ou leurs petits enfants. Les pensées sexuelles dans cette catégorie impliquent généralement le viol ou l’abus sexuel d’enfants ou d’autres adultes. Les craintes d’agir sur d’autres comportements sexuellement inappropriés peuvent également se produire.

Bien que le nombre de personnes qui souffrent de ce type de TOC ne soit toujours pas exactement clair, il est probablement plus fréquent que la plupart des gens ne le pensent. J’estime qu’environ un tiers de mes patients en souffrent., Lorsque la plupart de mes patients commencent le traitement, ils croient qu’ils peuvent être fous et que personne d’autre ne pourrait penser aussi fou qu’eux. Je suis généralement capable de les convaincre qu’aucune de ces choses n’est vraie, et cela est encore confirmé pour eux lorsqu’ils assistent à un groupe de soutien et entendent d’autres signaler les mêmes types de pensées. Un autre problème dont ces personnes semblent être accablées est un doute lancinant qui les amène à se demander: « Quel genre de personne suis-je capable de penser à de telles pensées? Pourquoi penserais-je ces choses si je ne voulais pas vraiment les faire., Je dois être un psychopathe ou un pervers. »Ne pas pouvoir résoudre ce doute entraîne évidemment beaucoup d’anxiété. Dans les années passées, les personnes souffrant de TOC qui se sont fait soigner par psychanalyse ont été informées à tort que leurs pensées représentaient en fait une colère réprimée et qu’elles souhaitaient inconsciemment faire les choses dont elles étaient obsédées. Cela n’a fait qu’aggraver les symptômes de ces malheureux. Triste à dire le traitement de ce type se poursuit encore dans de nombreux endroits. Dans un cas que je connais, une femme a avoué ses pensées obsessionnelles de blesser son enfant à un psychiatre., Elle a été récompensée par ce professionnel qui l’a signalée aux services de protection de l’État qui ont ensuite rapidement enquêté sur elle dans le but de retirer son enfant de son domicile.

Il est important pour les personnes atteintes de comprendre que les pensées ne sont que des pensées et ne causent pas d’anxiété, mais plutôt l’anxiété est causée par les vues que les personnes atteintes prennent des pensées. Ils doivent surmonter l’idée que, « Si je pense, il doit être réel. »Il convient de noter que les personnes qui souffrent de ces pensées n’ont aucun antécédent de violence, et qu’elles n’agissent jamais sur leurs idées ou leurs pulsions., Bien que le TOC puisse projeter des pensées extrêmes et bizarres dans l’esprit des gens, ce ne sont pas les pensées ou l’anxiété autant que les solutions des gens à avoir les pensées qui représentent le véritable cœur du problème. Ce sont les actes compulsifs que les gens effectuent pour soulager leur anxiété qui causent la paralysie qu’ils éprouvent. Les compulsions sont séduisantes en ce qu’elles offrent l’illusion d’un soulagement immédiat de l’anxiété, même si elle ne dure que peu de temps. Les compulsions, paradoxalement, commencent comme des solutions mais finissent par devenir le problème lui-même., Ils peuvent grandir de prendre seulement quelques minutes par jour, à prendre des heures à la fois. L’instinct dit aux personnes atteintes de TOC d’éviter ou de fuir les choses qu’elles craignent et elles croient à tort que cela est possible. Malheureusement, le contraire s’avère vrai, et l’évitement ne fait qu’aggraver le problème et augmenter la peur. Toute la vie d’une personne peut devenir orientée autour de ne jamais entrer en contact avec les choses qui les rendent anxieux. En réalité, vous ne pouvez pas fuir ce que vous craignez. Il doit faire face., Les personnes atteintes de TOC ne restent pas en présence de ce qu’elles craignent assez longtemps pour apprendre la vérité des choses, c’est-à-dire que rien ne se passerait, même si elles ne faisaient pas de compulsions. Quel que soit le type d’obsessions, le traitement du TOC consiste à amener les personnes atteintes à accepter que leurs solutions ne fonctionnent pas et ne fonctionneront jamais, et qu’elles doivent enfin faire face à leurs pensées obsessionnelles tout en résistant à leurs pulsions de faire des compulsions. Rien de moins que cela ne sera pas assez puissant pour faire le travail.,

Ces principes sont mis en œuvre dans un traitement appelé Prévention de l’exposition et de la réponse (ERP). C’est une façon systématique de confronter les pensées violentes (ou toute autre) de manière étape par étape. L’exposition réelle elle-même est très simple. Les personnes atteintes peuvent être exposées à des pensées violentes de plusieurs façons. Ceux-ci peuvent impliquer des missions effectuées sous la direction d’un thérapeute dans un bureau ou seul à la maison. Ce que toutes ces méthodes ont en commun, c’est qu’elles ne rassurent pas., Au lieu de cela, ils sont conçus pour provoquer de l’anxiété en disant essentiellement que les pensées sont vraies, que les conséquences redoutées se produiront vraiment et que rien ne peut être fait pour les empêcher. Idéalement, l’exposition devrait être faite quand et où les pensées se produisent. Ceux qui souffrent d’obsessions violentes ont différents types de scripts qu’ils écrivent pour eux-mêmes, et il est important de comprendre ces scripts afin de pouvoir les utiliser dans la conception de devoirs., Un script typique pour les penseurs violents court quelque chose comme, « Je dois avoir ces pensées parce que je suis vraiment psycho et que je veux faire ces choses. Peut-être que je vais perdre le contrôle et vraiment les faire. Si j’agis sur mes pensées, ils m’enfermeront pour toujours. Ce sera horrible pour ma famille et moi; ils souffriront à cause de ce que j’ai fait et je souffrirai en sachant ce que j’ai fait à eux et à ma victime. Je ne vais pas être capable de vivre avec la culpabilité. Soit je meurs en prison, soit je me tue. »De tels scripts sont transformés en une série d’affectations graduées.,

Je prescrit généralement des affectations basées sur une hiérarchie que nous créons qui évalue toutes les pensées et situations redoutées de la personne en termes de force de l’anxiété qu’elles provoquent. Nous commençons avec seulement les éléments les plus bas sur l’échelle de la peur et progressons progressivement au rythme du patient. Personne n’est obligé de faire quoi que ce soit qu’il ne soit pas prêt à affronter. Si une affectation particulière ne peut pas être effectuée en une étape entière, elle peut être divisée en étapes plus petites. Chaque hiérarchie et groupe d’affectations est adapté aux symptômes de chaque personne., Le traitement est à domicile (également connu sous le nom de traitement autogéré) et ambulatoire. Les devoirs sont donnés chaque semaine sous forme écrite et faits à l’extérieur du bureau avec des instructions pour appeler si nécessaire. La plupart des gens ont entre 4 et 12 missions différentes par semaine. Dans la majorité des cas, le traitement est une fois par semaine nécessitant une séance de 45 minutes pour débriefer les devoirs de la semaine dernière, pour donner la prochaine série de devoirs et discuter d’autres problèmes en cours dans la vie de la personne qui peuvent nécessiter une attention.,

Les affectations commencent généralement par des choses plus générales et ne provoquent qu’une anxiété modérée. Au fil du temps, ils deviennent progressivement plus spécifiques et amènent les gens à s’exposer à des choses de plus en plus difficiles. C’est ici que les thérapeutes sont appelés à faire preuve de souplesse et de créativité. Nous allons partout où nous devons aller et faisons tout ce qu’il faut pour créer des situations thérapeutiques qui aideront la personne à confronter ses pensées. La thérapie comportementale ne peut pas être faite en mode livre de cuisine., Il est généralement suggéré au patient au début qu’il y a des gens qui sont capables d’actes violents et qui peuvent perdre le contrôle et agir sans avertissement. L’exposition passe ensuite à suggérer que le patient lui-même pourrait être capable du genre de choses auxquelles il peut penser. De là, nous passons à confronter l’idée qu’il y a une possibilité réelle qu’ils se cassent et commettent un acte violent., Après cela, l’étape suivante a le patient s’exposer à la pensée qu’ils vont certainement faire ce qu’il est qu’ils sont obsédant, et que cela peut arriver à tout moment sans avertissement. À ce stade, si le patient est particulièrement douteux, il peut également être approprié de suggérer qu’il a même fait la chose redoutée récemment ou dans le passé. Passer à travers ces différentes étapes peut s’étendre sur une période de plusieurs mois et l’ensemble du processus peut prendre environ 6 à 9 mois dans l’ensemble., Ceux avec le plus grave et débilitante problèmes viennent plus d’une fois par semaine ou pour une période plus longue. Quelques-uns des cas les plus graves peuvent même avoir besoin de travailler en milieu hospitalier s’ils sont incapables de suivre un traitement par eux-mêmes, bien que cela soit beaucoup moins fréquent et rarement nécessaire.

Une bonne technique d’exposition est via des présentations audio enregistrées de ces idées redoutées qui durent plusieurs minutes et sont utilisées plusieurs fois par jour., D « autres méthodes pourraient inclure la lecture de livres ou d » articles de presse qui provoquent les pensées violentes, écrire de brefs essais sur les raisons pour lesquelles les pensées représentent de vrais désirs, visiter des sites Web liés à des délinquants violents ou sexuels, raccrocher des signes avec des phrases qui évoquent l  » anxiété, écrire des mots ou des phrases redoutés à En ce qui concerne cette dernière technique, il peut être très utile de mettre en place de petits jeux pour aider la personne à faire face à une situation redoutée d’une manière quelque peu réaliste., Un exemple de cela serait le cas d’un jeune homme qui pensait qu’il poignarderait son père. Nous avons mis en place un exercice nocturne où il s’asseyait à côté de son père sur un canapé en regardant la télévision ensemble alors que le patient tenait un grand couteau de cuisine à la main. Périodiquement, son père se tournait vers lui et disait sérieusement: « S’il te plaît, ne me tue pas fils.” Un facteur important à intégrer également dans ces techniques est d’exposer à plusieurs reprises la personne à l’idée que les manœuvres d’évasion ou d’évitement qu’elle utilise généralement ne peuvent pas et ne fonctionneront pas., Probablement la mission la plus importante que je donne aux patients est qu’ils soient d’accord avec chaque pensée violente telle qu’elle se produit, plutôt que d’essayer de les discuter ou de les analyser. Ils ont probablement plus d’occasions de faire cette mission que tout autre.

Lors de la première prise en compte de l’ERP, les gens ont tendance à demander: « Ce traitement ne me fera-t-il pas empirer les choses?” La réponse est qu’il peut, au moins pour commencer. En restant avec ce que vous craignez, vous pouvez vous sentir plus anxieux au début, mais vous développerez progressivement une tolérance à la chose redoutée. J’aime dire à mes patients  » Vous ne pouvez pas vous ennuyer et avoir peur en même temps.,” L’objectif ultime est l’immersion totale afin que l’exposition ait lieu de diverses manières tout au long de la journée. Plus il est total, plus vite vous vous habituerez à ce que vous avez craint et plus tôt la peur disparaîtra. Cela peut ne pas être aussi facile que cela puisse paraître, surtout face à des pensées violentes vraiment répugnantes. Évidemment, le véritable art de faire de la thérapie consiste à amener les gens à faire confiance à ce que le thérapeute leur dit, et que la méthode fonctionnera pour eux. Au moment où nous arrivons à la fin de la hiérarchie d’une personne, il reste peu de choses qui peuvent provoquer de l’anxiété., Ils peuvent penser le pire de leurs pensées, mais ne sentent pas qu’ils doivent y réagir.

La liste suivante est incluse pour montrer à quoi peuvent ressembler certaines affectations comportementales typiques. Aucune liste ne peut être complète pour toutes les personnes, ce n’est donc qu’un échantillon. Comprenez que certaines d’entre elles sont des affectations avancées présentées dans aucun ordre particulier et que vous travailleriez jusqu’à les faire au fil du temps. Notez que personne ne fait des missions telles que celles-ci jusqu’à ce qu’ils soient prêts pour eux.

Pensées de courir dans les gens avec votre voiture

  • Lire des articles de presse sur les accidents avec délit de fuite.,
  • Conduire dans les rues bondées ou autour des centres commerciaux.
  • Conduire sur des routes sombres la nuit.

Pensées de poignarder des gens

  • Faisant des gestes sur les autres avec des ustensiles en mangeant.
  • Assis près des autres à la maison, tenant un grand couteau.

Pensées de frapper les gens

  • Marcher dans une rue bondée et se brosser contre les gens.
  • Tapotant fermement les gens sur le dos.
  • Faisant des gestes vers les gens tout en se tenant près d’eux.
  • Regarder des scènes de coups de couteau dans les films.,

Pensées de molester les enfants

  • Lecture sur les agresseurs d’enfants qui se sont fait prendre.
  • Debout près des enfants en public.
  • Tenir ses propres enfants ou les câliner (jeunes enfants).

les Pensées de nuire à votre bébé

  • en Regardant des articles sur la maltraitance des enfants.
  • Tenant votre bébé debout près d’une fenêtre ouverte.
  • Lire sur les parents qui ont tué ou blessé leurs enfants.

Pensées de vous poignarder

  • Écrire une composition sur la façon dont vous allez perdre le contrôle et vous faire du mal.,
  • Assis avec un couteau ou un objet pointu devant vous sur une table.
  • Tenant un couteau ou un objet pointu pointé sur vous-même.

Peur de devenir fou en public

  • Se promener en public avec un couteau dans la poche.
  • Marcher avec un couteau dans votre poche en écoutant une cassette vous disant que vous allez perdre le contrôle.
  • Debout derrière les gens sur une plate-forme de train bondée.
  • Lire des articles de presse sur les personnes qui ont perdu le contrôle en public.,

J’aime sensibiliser les patients que de nombreuses personnes qu’ils peuvent rencontrer ne seront pas particulièrement sophistiquées ou familières avec la thérapie comportementale, ou le but de ses devoirs qui ne ressemblent pas à votre thérapie de conversation typique. En discutant avec d’autres personnes, y compris des membres de la famille ou même des médecins, ils peuvent avoir des réactions négatives. Un psychiatre a gravement informé un de mes patients que la thérapie lui semblait très extrême et risquée et qu’il avait des doutes à ce sujet., Cela a évidemment fait peu pour la motivation de mon patient et il a fallu un peu de faire pour le faire revenir au travail tout en acceptant que son médecin ne connaissait tout simplement pas bien ERP et commentait quelque chose qu’il connaissait peu.

Enfin, je voudrais partager quelques règles que mes patients trouvent utiles dans le traitement des pensées violentes et d’autres formes de TOC:

  1. Attendez — vous à l’inattendu-vous pouvez avoir une pensée obsessionnelle à tout moment et en tout lieu.
  2. Ne cherchez jamais à vous rassurer. Au lieu de cela, dites – vous que le pire se produira ou s’est produit.,
  3. Toujours d’accord avec toutes les pensées obsessionnelles — ne jamais analyser ou d’argumenter avec eux.
  4. Si vous glissez et faites une contrainte, vous pouvez toujours le gâcher et l’annuler.
  5. Rappelez-vous que traiter vos symptômes est votre seule responsabilité. Ne pas impliquer les autres.
  6. Quand vous avez le choix, toujours aller vers l’anxiété jamais loin de lui.

Il existe un mythe commun selon lequel les obsessions violentes (et même les obsessions en général) sont plus difficiles à traiter que les autres types de symptômes. C’est absolument faux., Indépendamment de vos symptômes, vous pouvez être traité avec succès si les techniques correctes sont utilisées si vous acceptez que vous ne pouvez pas continuer comme vous l’avez fait, et si vous êtes prêt à faire tout ce qu’il faut pour récupérer et reprendre le contrôle de votre vie.

Fred Penzel, PhD, est un psychologue agréé spécialisé dans le traitement des TOC et des troubles connexes depuis 1982. Il est le directeur exécutif de Western Suffolk Psychological Services à Huntington, Long Island, New York, un groupe de traitement privé spécialisé dans les problèmes de TOC et d’O-C.