DISCUSSION
En 1864, Sanders première décrit la présence d’exfolier les cellules néoplasiques dans l’urine.2 En 1945,1 son utilisation dans le diagnostic de malignité urothéliale a été rapportée. Depuis lors, la cytologie urinaire a gagné une large acceptation comme une enquête utile des personnes atteintes d’hématurie. Cependant, malgré son utilisation intensive dans la pratique de routine, la cytologie urinaire présente plusieurs inconvénients importants., Plusieurs grandes séries ont montré que la cytologie urinaire a une faible sensibilité, variant entre 42% et 66% selon la population étudiée. Les taux de spécificité sont plus élevés, mais dépassent rarement 97% dans la pratique courante.3-8
Contrairement à d’autres formes d’évaluation cytologique, telles que la cytologie mammaire, la cytologie urinaire ne cible pas une zone anormale mais repose sur des cellules néoplasiques rejetées dans l’urine. Il est bien reconnu que les tumeurs urothéliales de haut grade, y compris les carcinomes in situ, sont plus susceptibles de répandre des cellules anormales dans l’urine., Ces cellules sont plus atypiques, ce qui permet une reconnaissance plus facile et plus confiante par le cytologue déclarant. Il n’est donc pas surprenant que les taux de sensibilité soient plus élevés pour les tumeurs de grade supérieur. Le corollaire est que les tumeurs de bas grade sont moins susceptibles de jeter des cellules dans l’urine. Les cellules qui sont délestées varient peu des cellules urothéliales normales, à part une tendance à être délestées en grappes plutôt qu’en cellules simples. L’interprétation de ces changements subtils est très difficile., D’autres problèmes dans la cytologie de l’urine sont que les calculs, les infections, l’instrumentation des voies urinaires et la chimiothérapie/radiothérapie peuvent tous provoquer des changements dans l’image de la cytologie de l’urine qui imitent la malignité, conduisant à un diagnostic erroné par les imprudents.9-11
Les échantillons de cytologie urinaire signalés comme suspects de malignité nécessitent une évaluation clinique plus poussée du patient par l’urologue traitant. Cela peut causer une anxiété excessive chez le patient qui s’inquiète de la perspective d’une malignité non diagnostiquée et qui doit faire face à une série d’enquêtes souvent inconfortables et désagréables., L’urologue peut être confronté à la situation où toutes les autres enquêtes initiales sont négatives en dehors de la cytologie urinaire, et il est souvent difficile de savoir comment procéder au suivi en l’absence de lignes directrices spécifiques. La plupart des études qui ont évalué le résultat des patients qui ont été signalés comme ayant une cytologie urinaire atypique montrent que moins de 50% de ces personnes ont une tumeur maligne., Cela suggère que seulement la moitié de ceux qui ont une cytologie urinaire atypique ont besoin d’un suivi attentif et qu’actuellement un grand nombre de patients sont soumis à des investigations inutiles, ce qui entraîne un gaspillage de ressources et de temps précieux. Le but de notre étude était d’essayer d’évaluer s’il y avait des critères spécifiques qui pourraient déterminer les patients qui doivent être soumis à un suivi attentif et les patients qui pourraient être libérés en toute sécurité.,
« L’utilisation abusive de la cytologie urinaire chez les personnes qui ont une cause évidente d’hématurie, telle que des calculs des voies urinaires, doit être évitée car elle peut entraîner des résultats suspects”
Trente et un pour cent de nos patients avec un résultat initial de cytologie urinaire suspect et une évaluation initiale négative se sont avérés atteints d’une maladie bénigne qui pourrait expliquer leur résultat anormal. Aucun de ce groupe n’a présenté de résultats cytologiques anormaux lors d’un suivi répété et tous les patients sont maintenant asymptomatiques., Ce groupe met en évidence le problème de la pathologie bénigne provoquant une atypie significative dans les cellules urothéliales vides. Il souligne également la nécessité de fournir des détails cliniques précis et complets au service de pathologie lors de la soumission du spécimen. Les échantillons de cytologie urinaire sont des échantillons de volume élevé. Souvent, le formulaire de demande arrive sans détails cliniques, ce qui peut conduire à une mauvaise interprétation des changements par le cytopathologiste déclarant. Ce problème est aggravé par l’augmentation de la charge de travail des laboratoires de pathologie, ce qui empêche le suivi de chaque échantillon d’urine anormal., L’utilisation abusive de la cytologie urinaire chez les personnes qui ont une cause évidente d’hématurie, telle que des calculs des voies urinaires, doit être évitée car elle peut entraîner la génération de résultats suspects. Cela souligne la nécessité pour les urologues d’avoir des critères stricts régissant les personnes qui doivent être soumises à la cytologie urinaire pour éviter que cela ne se produise.,les patients asymptomatiques ou les patients présentant une pathologie bénigne évidente ne nécessitent pas d’évaluation répétée
Ceux présentant une cytologie positive persistante ou une hématurie récurrente doivent faire l’objet d’une évaluation et d’un suivi plus approfondis et une évaluation minutieuse de la prostate doit être effectuée chez ces patients
Quatre patients de notre groupe d’étude ont cellules atypiques persistantes dans leur urine malgré l’évaluation normale initiale., Tous ces patients ont été trouvés pour avoir des prostates anormales lors de l’examen de revue, et ont été confirmés pour avoir un adénocarcinome de la prostate sur l’histologie. Dans notre série actuelle, tous les patients ont présenté un adénocarcinome de haut grade (score de Gleason > 7) sur l’histologie. Ceci est similaire à celui rapporté précédemment par Rupp et coll.12 Plusieurs rapports ont décrit les caractéristiques cytologiques des cellules malignes du carcinome prostatique dans des échantillons d’urine vides., Krishnan et ses colleages13 ont décrit les cellules comme ayant des noyaux ovales avec des bordures lisses, de la chromatine nucléaire poudreuse uniformément répartie, de gros nucléoles proéminents et dépourvus de pléomorphisme appréciable. Cependant, la reconnaissance de ces différences subtiles est difficile, et distinguer ces cellules des cellules atypiques de type urothélial peut être presque impossible sauf dans de rares circonstances. Chez les patients de sexe masculin présentant des cellules atypiques persistantes dans leur urine, une évaluation minutieuse de la prostate est recommandée, en particulier lorsqu’il n’y a aucune preuve de malignité lors de l’évaluation initiale., Dans certains cas, il peut également y avoir un rôle pour la coloration immunohistochimique pour l’antigène spécifique de la prostate sur l’échantillon d’urine pour aider à identifier le profil des cellules atypiques.14,15
Quarante et un (40%) de nos patients présentaient une hématurie persistante ou des cellules atypiques persistantes dans leurs urines malgré une évaluation négative de la malignité lors de l’enquête diagnostique initiale. Trente-sept de ces patients ont par la suite présenté une malignité urothéliale lors d’une évaluation répétée. Huit d’entre eux se sont produits dans l’uretère et 29 dans la vessie., La durée moyenne de l’apparition de ces lésions était de 5,6 mois (gamme, 3-12). Les raisons pour lesquelles les tumeurs de la vessie n’étaient pas facilement apparentes lors de l’évaluation initiale ne sont pas claires. Il se peut que les tumeurs étaient de petite taille, se trouvaient dans des zones de la vessie qui ne pouvaient pas être facilement évaluées avec un cystoscope flexible, ou que l’opérateur était inexpérimenté ou sous pression du temps en raison d’un débit élevé de patients., Notre étude montre que les patients présentant une cytologie urinaire anormale persistante doivent être évalués très soigneusement, de préférence avec une cystoscopie rigide, et par un urologue expérimenté avant que la vessie et les voies supérieures ne puissent être considérées comme normales.
Il reste encore un petit groupe de quatre patients (3%) dans notre étude qui ont montré une cytologie suspecte malgré un suivi attentif. Comme dans d’autres domaines de la cytologie, il y aura toujours un faible taux de faux positifs, même dans les centres les plus experts., Cependant, il est probablement utile d’examiner les spécimens de ce groupe et d’envisager de demander un avis d’expert. Il est difficile de recommander combien de temps ces patients doivent être suivis. Étant donné que la plupart des tumeurs de notre série ont été présentées dans les 12 premiers mois après un résultat cytologique anormal, il semblerait approprié de les examiner régulièrement pendant 12 à 18 mois, puis d’envisager de les renvoyer aux soins primaires