Cas 1
Un homme de 18 ans présentait un excès vertical et un prognathisme mandibulaire sans asymétrie maxillaire (Fig. 1a, d). Le patient a subi une impaction postérieure maxillaire (5 mm, au niveau de la première molaire maxillaire) et une progression en un point (5 mm) et un recul de l’ostéotomie ramus scindée sagittale bilatérale (BSSRO) (9 mm du côté droit, 10 mm du côté gauche). Une suture de cinch à base alaire avait été réalisée., À 2 mois après l’opération, le gonflement postopératoire s’est complètement calmé. Le patient s’est plaint d’asymétrie et de distorsion de la cloison nasale et du pont nasal (Fig. 1b). Les résultats radiographiques ont révélé que la cloison nasale déviait vers le côté gauche par rapport à la colonne vertébrale nasale antérieure (SNA) (Fig. 1e). Le patient voulait avoir une correction septale au moment du retrait de la plaque sous anesthésie générale. 1 an après la chirurgie initiale, le retrait de la plaque et la correction septale avaient été effectués sous intubation orotrachéale., Après la procédure, la déviation de la cloison nasale a été corrigée et le patient était satisfait du résultat de la correction septale (Fig. 1 quater, f).
A Photographies faciales et radiographie céphalo PA du patient (cas 1) avant l’ostéotomie Le Fort I (a, d), immédiatement après l’ostéotomie maxillaire qui a montré la déviation de la cloison vers le côté gauche (b, e). La flèche indique la partie caudale du cartilage septal (e)., Après la chirurgie de correction de la déviation de la cloison nasale (c, f)
La technique chirurgicale est montré dans la Fig. 2. Une incision circumvestibulaire intra-orale limitée a été pratiquée pour disséquer le maxillaire antérieur, le plancher nasal et l’aspect antérieur du septum. Le cartilage quadrangulaire dévié a été visualisé (Fig. 2a). Le SNA a été recontouré verticalement et horizontalement par une fraise ronde (Fig. 2b). La cloison nasale a été réséquée et repositionnée correctement sur la ligne médiane., Un petit trou de forage a été réalisé dans ANS et la cloison nasale cartilageone a été suturée et attachée au trou de forage dans ANS en utilisant la suture figure-8 avec 3-0 prolène (Fig. 2c). De plus, la suture alar base cinch a été faite pour ramener le muscle environnant ensemble et empêcher la narine de s’évaser après la chirurgie. La méthode était similaire au précédent rapport de Shojii . Le tissu fibroaréolaire et le muscle périnasal ont été suturés juste sous la peau et le cartilage alaire. Les tissus bilatéraux ont été repositionnés médialement avec une grande aiguille incurvée (2-0 prolène) (Fig. 2d).,
Technique chirurgicale de correction de la déviation septale après ostéotomie de LeFort I. un maxillaire antérieur, le plancher nasal et l’aspect antérieur du septum ont été visualisés. b La colonne vertébrale nasale antérieure (SNA) a été recontourée. c Suture de style Figure-8 pour fixer la position du cartilage septal au SNA., d Suture de cinch de base alaire pour minimiser l’élargissement de base alaire
Cas 2
Une femme de 19 ans a présenté un prognathisme mandibulaire, une morsure ouverte antérieure, un canting maxillaire avec une déviation mandibulaire vers le côté gauche (Fig. 3 bis, d). Le patient avait la déviation septale préexistante avant la chirurgie. Le maxillaire a été tourné dans le sens des aiguilles d’une montre avec une correction de canting (1 mm avant vers le bas; impaction postérieure 3 mm sur le côté droit, 1 mm sur le côté gauche), BSSRO (droite 3 mm, gauche 11 mm revers), et l’avancement génioplastie., À 2 semaines après l’opération, une asymétrie significative et une distorsion de la base du nez et de la pointe nasale ont été reconnues (Fig. 3b, e). La cloison nasale et le dos ont été déviés du côté droit. La correction de la déviation du septum a été réalisée sous anesthésie locale. La procédure chirurgicale était similaire aux cas précédents. Le pont nasal dévié et le tronçonnage septal ont disparu après la chirurgie secondaire (Fig. 3 quater, f).
État préchirurgical du patient du cas 2 avant l’ostéotomie Le Fort I (a, d), immédiatement après l’ostéotomie Le Fort I (b). Une déviation de la cloison nasale (flèche) était visible à l’examen radiographique (e). Après correction de la déviation de la cloison nasale (c, f). Le patient a montré une déviation septale corrigée après le traitement
Cas 3
Un homme de 26 ans présentait un prognathisme mandibulaire et une déviation mandibulaire du côté gauche (Fig. 4 bis, d)., Le patient a subi un Le Fort I (impaction postérieure bilatérale de 5 mm, mouvement antérieur du point ANS à 5 mm) et BSSRO (revers droit de 8,5 mm et gauche de 0 mm). Le patient a subi une suture alar base cinch pendant la chirurgie. À 5 jours après la chirurgie, le gonflement postopératoire s’est calmé et une asymétrie et une distorsion significatives de la base et de la pointe nasales ont été reconnues. La déviation de la cloison nasale a été confirmée par un examen clinique et radiographique. La cloison nasale a dévié vers le côté gauche (Fig. 4b, e). Le septum dévié a provoqué un tronçonnage du septum sur la cavité nasale gauche., Le jour où nous avons reconnu la déviation de la cloison nasale, la correction immédiate a été effectuée sous anesthésie locale. La technique chirurgicale était similaire à celle du patient # 1. Après la procédure, la déviation de la cloison nasale a été corrigée et la récupération a été favorable (Fig. 4 quater, f).
observations Cliniques et radiologiques de l’affaire 3 patient avant l’ostéotomie Le Fort I (a, d), immédiatement après ostéotomie Le Fort I (b, e), la flèche indique La partie caudale du cartilage septal (e)., La déviation sepale a été résolue avec succès après la chirurgie corrective (c, f)
Discussion
L’ostéotomie Le Fort I est devenue l’une des procédures polyvalentes en chirurgie orthognathique au cours des dernières décennies, donnant généralement un résultat satisfaisant. Cependant, l’ostéotomie Le Fort I reste une chirurgie complexe car le maxillaire peut se déplacer dans n’importe quel plan et vecteur ce qui provoque les changements squelettiques qui affectent la position de divers repères anatomiques ., La possibilité d’altérations de la morphologie nasale après l’ostéotomie Le Fort I est bien documentée dans diverses publications . Sur la base de l’expérience consécutive des 1000 cas d’ostéotomies Le Fort I, Kremer et al. rapporté que la déviation de la cloison nasale a été observée chez 1,6% des patients et ont été remarqués dans quelques jours après la chirurgie lorsque le gonflement diminue . Dans le rapport précédent, la déviation septale postopératoire après la chirurgie maxillaire peut entraîner des problèmes respiratoires et des ronflements. Cependant, nos patients n’ont pas présenté de tels symptômes., La déviation de la cloison nasale n’est pas la raison la plus fréquente d’obstruction nasale postopératoire persistante, mais peut être une cause secondaire d’obstruction nasale persistante postopératoire avec un recontour inadéquat du plancher nasal, de la colonne vertébrale nasale antérieure et des bords pyriformes.
Les principales plaintes de nos patients étaient l’asymétrie du nez et la forme tordue du nez. La déviation septale postopératoire après la chirurgie Le Fort I serait attribuée aux causes suivantes., Au début, si le septum n’a pas été réséqué de la même manière avec un degré d’impaction, il peut provoquer une cloison bouclée et déviée par un support osseux maxillaire accru si le chirurgien doit réséquer l’aspect inférieur du septum ou l’aspect supérieur du SNA lors de la finition de l’impaction supérieure maxillaire. Cependant, la réduction ou le recontorçage du SNA est déconseillé chez les patients présentant de mauvaises projections de la pointe nasale ou des procédures de recul maxillaire . Surtout chez les patients orientaux, la plupart des patients ont une faible projection nasale et il n’est pas indiqué d’effectuer une réduction excessive du SNA., Lorsque l’avancement maxillaire est indiqué, le SNA saillant peut également provoquer le tronçonnage du cartilage nasal. Deuxièmement, le périoste disséqué et le muscle adjacent au nez n’ont pas été remplacés de manière adéquate. Si ces muscles n’ont pas été ramenés ensemble en conjonction avec la fermeture de la muqueuse intra-orale, les côtés des narines vont s’évaser vers l’extérieur. La troisième raison est la position ou la forme altérée de la colonne vertébrale nasale antérieure et l’œdème post-chirurgical., Cependant, il n’y a pas seulement une cause peropératoire mais aussi une cause périopératoire, elle est généralement due à l’absence de vision claire du champ chirurgical et à une amplitude de mouvement restreinte de la base oro-crânienne lors d’une ostéotomie Le Fort I à cause de l’intubation nasotrachéale. Cette méthode d’intubation rend difficile l’estimation de la réduction de la cloison nasale et provoque la déviation de la cloison nasale . Si la cloison nasale est correctement coupée au fonctionnement, la déviation de la cloison après le retrait du tube nasotrachéal devrait être rare., Une autre raison possible de la déviation du septum est la luxation du cartilage quadrangulaire par un brassard dégonflé incomplet pendant l’extubation. L’examen manuel du nez après extubation est important mais souvent négligé. L’inspection visuelle du nez est importante après le repositionnement du maxillaire avant et après l’extubation pour confirmer la position intacte du septum. Si le déplacement du septum est détecté après l’extubation et est généralement dû à la pression du tube nasotrachéal, une manipulation manuelle limitée dans la salle de réveil serait disponible .,
Il n’y a pas de norme de soins pour la déviation de la cloison nasale après la chirurgie. Pour autant que nous le sachions, il n’y a que peu de littératures mentionnant les méthodes chirurgicales spécifiques pour la déviation septale. Selon Van Sickels, il y aurait trois choix pour la déviation septale secondaire après la chirurgie; manipulation immédiate (méthode aveugle comme la réduction osseuse nasale), réopération immédiate ou septoplastie à un stade ultérieur lorsque les patients n’ont pas de problème des voies respiratoires., Dans notre expérience, la manipulation postopératoire immédiate ne serait pas réussie surtout lorsque les patients ont le gonflement postopératoire. En outre, un repositionnement inadéquat peut entraîner des plaintes plus graves de la part des patients. Par conséquent, nous sommes revenus à la base, qui est une approche similaire pour l’impaction maxillaire Le Fort I ostéotomie; réduction supplémentaire de la cloison, de la suture alaire et de la réduction de la colonne nasale antérieure., En particulier, la partie caudale du cartilage septal a été attachée avec la technique de suture figure-8 et fixée en position au-dessus du SNA à l’aide d’un petit trou (Fig. 5). Cette technique peut avoir des avantages: (1) la position corrigée du septum peut être solidement fixée en position même après la procédure d’extubation, et (2) le repositionnement anatomique peut minimiser les changements de forme de la columelle. Pour éviter la déviation du septum, une réduction du septum identique ou supérieure à 3 mm en tant que degré d’impaction maxillaire a été recommandée .
Schéma du cartilage septal à la suture ANS en utilisant la suture « figure-de-8” pour stabiliser la partie caudale du cartilage septal sur le ANS
La résection des parties déviées du septum au moment de l’ostéotomie Le Fort I serait également bénéfique pour la respiration et le drainage des sinus., Le recontouring de la colonne vertébrale nasale antérieure est indiqué lorsque les patients ont une bonne projection préopératoire de la pointe nasale et doivent effectuer une avancée importante ou une impaction du maxillaire. Les patients ont également des bords pyriformes resserrés et asymétriques et un plancher nasal et une colonne nasale antérieure déviée; ainsi, après l’ostéotomie Le Fort I, le recontourage de ces zones est nécessaire pour ouvrir les voies respiratoires et améliorer l’esthétique nasale., La suture Alar cinch est souvent suggérée pour contrôler l’enveloppe nasale des tissus mous et indiquée lors de la réduction de l’étendue antérieure de la jante piriforme, de la colonne vertébrale nasale antérieure et de la coupe de la hauteur du plancher nasal antérieur. La suture alar cinch est utilisée pour empêcher l’élargissement de la base nasale après avoir subi un avancement et / ou une impaction supérieure du maxillaire. La largeur de base alaire est mesurée avec des étriers et la mesure enregistrée avant le début de la chirurgie., La largeur de la base alaire est à nouveau mesurée après l’opération et comparée à la valeur préopératoire pour s’assurer que le contrôle chirurgical approprié de la largeur de la base alaire a été maintenu .