Si vous avez
Medicare
et une autre assurance maladie ou une couverture, chaque type de couverture est appelé un « payeur. »Lorsqu’il y a plus d’un payeur, les règles de « coordination des avantages » décident lequel paie en premier. Le » payeur principal « paie d’abord ce qu’il doit sur vos factures, puis envoie le reste au » payeur secondaire » (payeur supplémentaire) pour payer. Dans de rares cas, il peut également y avoir un tiers payeur.
Ce que signifie payer primaire/secondaire
- L’assurance qui paie d’abord (primaire payeur) paie jusqu’à la limite de sa couverture.,
- Celui qui paie le deuxième (payeur secondaire) ne paie que s’il y a des coûts que l’assureur principal n’a pas couverts.
- Le payeur secondaire (qui peut être Medicare) ne peut pas payer tous les coûts non couverts.
- Si votre assurance employeur est le payeur secondaire, vous devrez peut-être vous inscrire à Medicare Part B avant que votre assurance ne paie.
Si la compagnie d’assurance ne paie pas la
Réclamation
rapidement (généralement dans les 120 jours), votre médecin ou un autre fournisseur peut facturer Medicare., Medicare peut effectuer un paiement conditionnel pour payer la facture, puis récupérer plus tard tous les paiements que le payeur principal aurait dû effectuer.
Comment l’Assurance-maladie se coordonne avec une autre couverture
Si vous avez des questions sur qui paie en premier, ou si votre couverture change, appelez la Coordination des prestations& Recovery Center (BCRC) au 1-855-798-2627 (ATS: 1-855-797-2627). Informez votre médecin et un autre
fournisseur de soins de santé
de tout changement dans votre assurance ou votre couverture lorsque vous recevez des soins.
J’ai l’assurance-maladie et:
- Vous avez une couverture par un conjoint employé.,
- L’employeur de votre conjoint compte au moins 20 employés.
J’ai 65 ans ou plus et je bénéficie d’une couverture santé collective en fonction de ma situation professionnelle actuelle ou de l’emploi actuel de mon conjoint.
Si votre employeur ou celui de votre conjoint a 20 employés ou plus, le régime de santé collectif paie en premier, et l’Assurance-maladie paie en second.
Si le
Plan de santé de groupe
n’a pas payé la totalité de votre facture, le médecin ou le
fournisseur de soins de santé
devrait envoyer la facture à Medicare pour paiement secondaire., Medicare paiera en fonction de ce que le plan de santé de groupe a payé, ce que le plan de santé de groupe a permis, et ce que le médecin ou le fournisseur de soins de santé a facturé sur la demande. Vous devrez payer tous les coûts Medicare ou le plan de santé de groupe ne couvre pas.
Les employeurs de 20 employés ou plus doivent offrir aux employés actuels de 65 ans et plus les mêmes prestations de santé, dans les mêmes conditions, qu’ils offrent aux employés de moins de 65 ans. Si l’employeur offre une protection aux conjoints, il doit offrir la même protection aux conjoints de 65 ans et plus qu’aux conjoints de moins de 65 ans.,
Si votre employeur ou celui de votre conjoint a moins de 20 employés et ne fait pas partie d’un régime de santé collectif multi-employeurs ou multi-employeurs, l’Assurance-maladie paie en premier, et le régime de santé collectif paie en second.
L’assurance-maladie paie en premier. Medicare peut payer en second si les deux s’appliquent:
- Votre employeur, qui a moins de 20 employés, s’associe à d’autres employeurs ou organisations d’employés (comme les syndicats) pour parrainer un plan de santé collectif (appelé plan multi-employeurs), et
- Au moins un ou plusieurs des autres employeurs a 20 employés ou plus.,
Cependant, votre régime peut demander une « exception” et demander de ne pas faire partie d’un régime de santé collectif multi-employeurs. Vérifiez d’abord auprès de votre régime et demandez-lui s’il paiera en premier ou en deuxième pour vos réclamations.
Je suis dans un Régime d’Organisation de Maintien de la Santé (HMO) ou un Régime d’Organisation de Fournisseur privilégié de l’employeur (PPO) qui paie d’abord par mon employeur et je reçois des services en dehors du réseau du régime de l’employeur.
Il est possible que ni le régime ni l’Assurance-maladie ne paieront si vous obtenez des soins en dehors du réseau de votre régime d’employeur., Avant de sortir du réseau, appelez le régime de santé collectif de votre employeur pour savoir s’il couvrira le service.
J’ai abandonné la couverture offerte par l’employeur.
Si vous avez 65 ans ou plus, Medicare paie d’abord, sauf si cela s’applique:
- Vous avez une couverture par un conjoint employé.
- L’employeur de votre conjoint compte au moins 20 employés.
Si vous ne prenez pas la couverture de l’employeur quand elle vous est offerte pour la première fois, vous n’aurez peut-être pas une autre chance de vous inscrire. Si vous prenez la couverture mais la déposez plus tard, vous ne pourrez peut-être pas la récupérer., De plus, vous pourriez vous voir refuser la protection si votre employeur ou l’employeur de votre conjoint offre généralement une protection aux retraités, mais que vous n’étiez pas inscrit au régime pendant que vous ou votre conjoint étiez encore en travail.
Appelez l’administrateur des avantages sociaux de votre employeur pour en savoir plus.
J’ai 65 ans ou plus, je suis à la retraite et j’ai une couverture de régime de santé collectif de l’employeur actuel de mon conjoint.,
- Vous êtes à la retraite, mais votre conjoint travaille toujours, et
- Vous êtes couvert par la couverture du régime de santé collectif de votre conjoint, et
- L’employeur de votre conjoint doit avoir 20 employés ou plus, sauf si l’employeur a moins de 20 employés, mais fait partie d’un régime multi-employeurs ou d’un régime multi-employeurs.
Si le régime de santé de groupe n’a pas payé la totalité de votre facture, le médecin ou le fournisseur de soins de santé doit envoyer la facture à Medicare pour paiement secondaire., Medicare peut payer en fonction de ce que le plan de santé de groupe a payé, ce que le plan de santé de groupe a permis, et ce que le médecin ou le fournisseur de soins de santé a facturé sur la demande. Vous devrez peut-être payer tous les coûts Medicare ou le plan de santé de groupe ne couvre pas.
Je suis âgé de moins de 65 ans, handicapé, retraité et j’ai une couverture santé collective de mon ancien employeur.
Medicare paie d’abord et votre couverture de régime de santé de groupe (retraité) paie ensuite si vous obtenez la couverture de régime de santé de groupe par votre propre ancien employeur et vous n’êtes pas actuellement employé.,
J’ai moins de 65 ans, je suis invalide, je suis à la retraite et j’ai une couverture santé collective de l’employeur actuel d’un membre de ma famille.
- Si l’employeur a 100 employés ou plus, alors le plan de santé grand groupe paie en premier et Medicare paie en second
- Si l’employeur a moins de 100 employés et ne fait pas partie d’un plan de santé collectif multi-employeurs ou multi-employeurs, alors Medicare paie en premier et le plan de santé de groupe paie en second. Si l’employeur fait partie d’un régime de santé collectif multi-employeurs ou multi-employeurs, le régime de santé collectif paie en premier et l’Assurance-maladie paie en second.,
J’ai l’assurance-maladie en raison de l’insuffisance rénale terminale (IRT), et la couverture du plan de santé de groupe (y compris un plan de retraite).
Lorsque vous êtes admissible à l’Assurance-maladie ou y avez droit parce que vous avez une maladie rénale terminale (IRT), pendant une période de coordination pouvant aller jusqu’à 30 mois, le régime de santé de groupe paie en premier et l’Assurance-maladie paie en deuxième.
Après la période de coordination, l’assurance-maladie paie en premier et le plan de santé de groupe paie en deuxième., Si vous avez reçu l’assurance-maladie à l’origine en raison de votre âge ou d’un handicap autre que l’ESRD, et que votre régime de santé de groupe était votre principal payeur, il paie toujours en premier lorsque vous devenez admissible en raison de l’ESRD.
J’ai une couverture santé de groupe, j’ai d’abord obtenu l’assurance-maladie en raison de l’âge de 65 ans ou d’un handicap (autre que l’insuffisance rénale terminale (IRT)) et maintenant j’ai l’IRT.,
Quelle que soit la couverture payée en premier en raison de votre âge ou de votre invalidité non terminale d’une maladie rénale (non-IRT), la couverture est toujours payée en premier lorsque vous devenez admissible à l’assurance-maladie en raison de l’IRT:
- Si vous avez initialement reçu l’assurance-maladie en raison de votre âge ou
- Si vous avez initialement reçu l’assurance-maladie en raison de votre âge ou d’un handicap (autre que l’ESRD) et que votre plan de santé de groupe a été payé en premier, il continue de payer en premier lorsque vous devenez admissible en raison de l’ESRD.,
J’ai l’Assurance-maladie en raison d’une Maladie rénale Terminale (IRT) et la couverture COBRA
Lorsque vous êtes admissible à l’Assurance-maladie ou y avez droit en raison d’une maladie rénale terminale (IRT), pendant une période de coordination pouvant aller jusqu’à 30 mois, COBRA paie en premier. Medicare paie en second lieu, dans la mesure où la couverture COBRA chevauche les 30 premiers mois d’admissibilité à Medicare ou de droit basé sur l’ESRD.,
Je reçois des services de soins de santé de l’Indian Health Service (IHS) ou d’un fournisseur IHS
- Si vous avez une couverture de régime de santé de groupe par un employeur qui a 20 employés ou plus, le régime de santé de groupe paie en premier, et Medicare paie en second.
- Si vous avez une couverture de plan de santé de groupe par un employeur qui a moins de 20 employés, Medicare paie en premier, et le plan de santé de groupe paie en second.
- Si vous avez un plan de santé de groupe par l’auto-assurance tribale, Medicare paie en premier et le plan de santé de groupe paie en second.,
J’ai été victime d’un accident impliquant une assurance responsabilité civile ou sans faute.
L’assurance sans faute ou l’assurance responsabilité civile paie en premier et l’assurance-maladie paie en deuxième.
L’assurance sans faute paie les services de soins de santé résultant d’une blessure ou d’un dommage à vos biens lors d’un accident, peu importe qui est responsable de l’accident., Les types d’assurance sans faute comprennent:
- Assurance automobile
- Assurance habitation
- Régimes d’assurance commerciale
L’assurance responsabilité civile protège contre les réclamations pour négligence—action inappropriée ou inaction qui entraîne des blessures à quelqu’un ou des dommages matériels., Les types d’assurance responsabilité comprennent:
- Assurance responsabilité civile des propriétaires
- Assurance responsabilité civile automobile
- Assurance responsabilité du fait des produits
- Assurance responsabilité civile contre les fautes professionnelles
- Assurance responsabilité civile des automobilistes non assurés
Si l’assurance responsabilité civile sans faute refuse la facture médicale ou est jugée non responsable du paiement, Medicare paie la même chose que si elle était le seul payeur., Mais, Medicare ne paie que pour les services couverts par Medicare; vous êtes responsable de votre part de la facture—par exemple
Coassurance
, une
Co—paiement
ou une
Franchise
– et pour les services que Medicare ne couvre pas.
Si les médecins ou d’autres fournisseurs sont informés que vous avez une réclamation d’assurance sans faute ou responsabilité civile, ils doivent essayer d’obtenir des paiements de la compagnie d’assurance avant de facturer Medicare. Mais, cela peut prendre du temps. Si la compagnie d’assurance ne paie pas la réclamation rapidement (généralement dans les 120 jours), votre médecin ou un autre fournisseur peut facturer Medicare., Medicare peut effectuer un paiement conditionnel pour payer la facture, puis récupérer plus tard tous les paiements que le payeur principal aurait dû effectuer.
Si Medicare effectue un
paiement conditionnel
, et que vous obtenez un règlement d’une compagnie d’assurance plus tard, le paiement conditionnel de votre règlement doit aller à Medicare. Vous êtes responsable de vous assurer que Medicare est remboursé pour le paiement conditionnel.
Si vous avez une réclamation d’assurance pour vos frais médicaux, vous ou votre avocat doit informer Medicare dès que possible., Si vous avez des questions au sujet d’une réclamation d’assurance responsabilité civile ou sans faute, appelez la compagnie d’assurance.
Si vous déposez une réclamation d’assurance sans faute ou d’assurance responsabilité civile, vous ou votre représentant devez appeler la Coordination des prestations& Recovery Center (BCRC) au 1-855-798-2627 (ATS: 1-855-797-2627).
Le BCRC recueillera des renseignements sur tous les paiements conditionnels effectués par Medicare relativement à votre réclamation d’assurance sans faute ou d’assurance responsabilité civile. Si vous obtenez un règlement, un jugement, une sentence ou un autre paiement, vous ou votre représentant devriez communiquer avec le BCRC., Le BCRC déterminera le montant final du remboursement (le cas échéant) sur votre cas de recouvrement et vous enverra une lettre demandant le remboursement.
Je suis couvert par l’indemnisation des accidents du travail en raison d’une maladie liée à l’emploi
L’indemnisation des accidents du travail paie d’abord pour les services ou les articles liés à la demande d’indemnisation des accidents du travail. Medicare peut effectuer un paiement conditionnel (un paiement qui doit être remboursé à Medicare lorsqu’un règlement, un jugement, une sentence ou un autre paiement est effectué).
En savoir plus sur la façon dont le règlement de votre demande affecte les paiements d’assurance-maladie.
Je suis un vétéran et j’ai des avantages pour les anciens combattants.,
Si vous avez ou pouvez obtenir des prestations d’assurance-maladie et d’anciens combattants, vous pouvez obtenir un traitement dans le cadre de l’un ou l’autre programme.
Si vous avez ou pouvez obtenir des prestations d’assurance-maladie et d’anciens combattants, vous pouvez obtenir un traitement dans le cadre de l’un ou l’autre programme. Généralement, Medicare et VA ne peuvent pas payer pour le même service ou les mêmes articles. Medicare paie pour les services ou les articles couverts par Medicare. Veterans ‘ Affairs paie pour les services ou articles autorisés par VA.
Lorsque vous obtenez des soins de santé, vous devez choisir quels avantages à utiliser chaque fois que vous consultez un médecin ou obtenir des soins de santé.
Pour obtenir les états-UNIS, Ministère des Anciens combattants (AV) pour payer les services, vous devez vous rendre dans un établissement AV ou demander à l’AV d’autoriser les services dans un établissement autre que l’AV.
Si l’AV autorise les services dans un hôpital non-VA, mais n’a pas autorisé tous les services que vous obtenez pendant votre séjour à l’hôpital, alors Medicare peut payer pour les services couverts par Medicare que l’AV n’a pas autorisés.,
Je suis couvert par TRICARE
Pour les militaires en service actif inscrits à Medicare, TRICARE paie pour les services ou articles couverts par Medicare, et Medicare paie en second
Pour les militaires en service inactif, Medicare paie en premier pour les services couverts par Medicare et TRICARE peut payer en second.
TRICARE paie d’abord les services ou les articles d’un hôpital militaire ou de tout autre fournisseur fédéral
Obtenez plus d’informations sur TRICARE.
J’ai une couverture dans le cadre du Programme fédéral des poumons noirs.,
Pour tous les soins de santé non liés à la maladie pulmonaire noire, Medicare paie d’abord, et votre médecin ou fournisseur de soins de santé devrait envoyer vos factures directement à Medicare.
Le Programme fédéral du poumon noir paie en premier lieu les soins de santé pour la maladie du poumon noir couverts par ce programme. Medicare ne paiera pas pour les services médicaux ou hospitaliers couverts par le Programme fédéral des poumons noirs.,
Votre médecin ou un autre fournisseur de soins de santé doit envoyer toutes les factures pour le diagnostic ou le traitement de la maladie du poumon noir à:
Programme fédéral du poumon noir
PO Box 8302
London, KY 40742-8302
1-800-638-7072
Si le Programme fédéral du poumon noir ne paie pas votre facture, demandez à votre médecin ou à un autre fournisseur de soins de santé d’envoyer la facture à Medicare. Demandez-leur d’inclure une copie de la lettre du Programme fédéral du poumon noir qui dit pourquoi il ne paiera pas votre facture.,
J’ai une couverture de continuation COBRA
Si vous avez l’Assurance-maladie parce que vous avez 65 ans ou plus ou parce que vous avez moins de 65 ans et que vous avez un handicap autre que
Une maladie rénale terminale (IRT)
, l’Assurance-maladie paie en premier.
Si vous avez l’assurance-maladie basée sur l’IRT, la couverture de continuation COBRA paie en premier. Medicare paie en second lieu dans la mesure où la couverture COBRA chevauche les 30 premiers mois d’admissibilité à Medicare ou de droit basé sur l’ESRD.
En savoir plus dans 7 faits sur COBRA.,
J’ai plus d’un autre type d’assurance ou de couverture
Si vous avez Medicare et plus d’un autre type d’assurance, vérifiez votre police ou votre couverture. Il peut inclure les règles sur qui paie en premier. Vous pouvez également appeler la Coordination des prestations & Recovery Center (BCRC) au 1-855-798-2627 (ATS: 1-855-797-2627).
Dites à votre médecin et d’autres fournisseurs de soins de santé si vous avez une couverture en plus de l’assurance-maladie. Cela les aidera à envoyer vos factures au bon payeur pour éviter les retards.
qu’est Ce qu’un paiement conditionnel?,
Un paiement conditionnel est un paiement que l’Assurance-maladie effectue pour les services dont un autre payeur peut être responsable. Medicare effectue ce paiement conditionnel afin que vous n’ayez pas à utiliser votre propre argent pour payer la facture. Le paiement est « conditionnel » car il doit être remboursé à Medicare si vous obtenez un règlement, un jugement, une sentence ou un autre paiement plus tard.
Vous êtes responsable de vous assurer que l’assurance-maladie est remboursée à partir du règlement, du jugement, de la sentence ou d’un autre paiement.,
Comment Medicare récupère les paiements conditionnels
Si Medicare effectue un paiement conditionnel et que vous ou votre avocat n’avez pas signalé votre règlement, jugement, sentence ou autre paiement à Medicare, appelez le
Benefits Coordination& Recovery Center (BCRC)