Par Michael Bennett-Marsden, DipClinPharm, MRPharmS
Certains pansements sont classés comme produits pharmaceutiques, mais de nombreux pharmaciens ne se sentent pas confiants de fournir des conseils sur les soins des plaies. Cet article offre quelques conseils sur la façon de choisir un pansement approprié
En bref
Les pansements facilitent le processus de guérison naturel du corps et fournissent un environnement de guérison optimal.,
Le choix du pansement varie en fonction des caractéristiques de la plaie et du stade de cicatrisation (nécrotique, boueuse, infectée, granuleuse ou épithélialisante). Dotés des bonnes connaissances, les pharmaciens peuvent aider à la sélection des pansements appropriés et à identifier les facteurs qui pourraient nuire à la guérison.
Un tableau résumant les options de pansement pour différents types de plaies est disponible (PDF 920K)
La cicatrisation des plaies est un processus complexe, mais chez les personnes en bonne santé, son efficacité est rarement remise en question., Cependant, certaines maladies chroniques (telles que le diabète, la maladie de Raynaud, les maladies cardiaques et la polyarthrite rhumatoïde) et le vieillissement rendent la peau plus vulnérable aux dommages et plus lente à réparer. Les blessures mineures guérissent généralement en quelques semaines, mais les blessures compliquées guérissent beaucoup plus lentement.
Les pansements facilitent les mécanismes de guérison naturels du corps et fournissent un environnement de guérison optimal; ils ne guérissent pas les blessures elles-mêmes. De plus, aucun pansement unique ne convient à toutes les étapes de la guérison, de sorte qu’une gestion efficace dépend d’une bonne connaissance du produit et d’une évaluation régulière.,
Le rôle du pharmacien
Pharmacien interventions en soins de plaies sont importantes. Dans de nombreux établissements, il n’existe pas d’équipe clinique clairement identifiée qui s’approprie la gestion des plaies. Le choix du pansement est généralement décidé par les infirmières parce que, souvent, le personnel médical général a une compréhension limitée des soins des plaies.
Bien que de nombreux pansements soient classés comme produits pharmaceutiques, la plupart des pansements proviennent directement des magasins centraux d’un hôpital plutôt que de la pharmacie., Ajoutez à cela le fait que certains pansements ont des interactions importantes avec les médicaments et il va de soi qu’un pharmacien compétent peut avoir un grand impact sur les soins aux patients.
De plus, les pharmaciens peuvent aider à identifier les facteurs qui contribuent au traumatisme et à retarder la cicatrisation des plaies (voir l’encadré ci-dessous).,
Products, combinations and procedures to avoid |
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Avoid |
Rationale for avoiding |
| Alcoholic cleansers | Will delay wound healing |
| Topical cetrimide | Toxic to fibroblasts |
| Topical sodium hypochlorite | Toxic to capillary networks and cells. Often very painful during application and removal |
| Topical antibiotics | To minimise development of resistance., Utiliser des antibiotiques systémiques dans la mesure du possible (lorsque des concentrations appropriées peuvent être obtenues au lit de la plaie) |
| Les agents de dessouge topiques (par exemple, Varidase — discontinué) | Ne sont pas recommandés par le National Institute for Health and Clinical Excellence et ont été abandonnés., Certains produits contiennent de la streptokinase ou de la streptodornase, ce qui peut entraîner une sensibilisation et empêcher l’utilisation de produits similaires pour d’autres conditions (par exemple, thrombolyse) |
| Combinaison d’hydrogel avec de l’alginate, de la mousse de polyuréthane ou de l’hydrofibre | L’humidité du gel sera absorbée par la mousse, l’hydrofibre ou seulement besoin d’irrigation pour enlever les débris ou les corps étrangers., Si le nettoyage de la plaie est nécessaire, il faut utiliser du chlorure de sodium à température ambiante car les fluides refroidis réduiront la température de la plaie, ralentissant la récupération1 |
| Changements excessifs de pansements | Le retrait des pansements est souvent traumatisant., vasoconstriction au bord de la plaie)
|
Avant de choisir un pansement
Avant de choisir un pansement, les objectifs du traitement doivent être décidés., La plupart du temps, l’objectif sera de faciliter la guérison cosmétiquement acceptable dans les plus brefs délais. D’autres objectifs comprennent: éliminer de vastes zones de nécrose, soulager la douleur et éliminer les odeurs nauséabondes. Dans tous les cas, l’objectif doit prendre en compte les pronostics des patients et ce qu’ils souhaitent du traitement.
Les facteurs qui retardent ou empêchent la cicatrisation doivent également être identifiés et, si possible, minimisés. Le tabagisme, la malnutrition et les effets secondaires des médicaments ralentissent la récupération et les pharmaciens devraient mettre en évidence ces problèmes à l’équipe multidisciplinaire.,
De plus, il existe de nombreux types de plaies qui ne guérissent pas tant que leurs causes sous-jacentes ne sont pas résolues (par exemple, les ulcères de pression ne guérissent pas tant que la pression n’est pas soulagée).
Choix du pansement
Le choix du pansement est influencé par de nombreux facteurs, mais à des fins pratiques, nous n’avons besoin de considérer que trois d’entre eux — les problèmes liés aux plaies, l’efficacité clinique et les facteurs économiques. Ces deux dernières sont généralement abordées au moyen de formulaires locaux ou de directives de confiance et doivent être respectées dans la mesure du possible.,
Les problèmes liés aux plaies sont complexes, mais, dans cet article, ont été simplifiés dans les types de base discutés ci-dessous.
Plaies nécrotiques
Dans des conditions idéales, le tissu mort d’une plaie se débridera autolytiquement du tissu sain en dessous. Cependant, si les tissus morts sont exposés à une atmosphère de séchage, ils peuvent se déshydrater et rétrécir pour former un eschar noir ou olive dur. L’eschar peut retarder l’autolyse indéfiniment et le rétrécissement des tissus morts peut causer de la douleur — par conséquent, les principales interventions pour les plaies nécrotiques impliquent la réhydratation de la plaie et l’élimination des tissus durs et morts.,2
L’ablation chirurgicale (débridement) peut permettre l’accès à des tissus sains et bien perfusés. Cependant, le tissu nécrotique peut être un signe de mauvaise fonction vasculaire et le risque de récidive est élevé.
Les pansements hydrogel ont une teneur en eau de 60 à 90% et aspirent l’humidité à travers la plaie, réhydratant l’eschar et le rendant plus facile à enlever. Les pansements hydrogel sont disponibles sous forme de gels amorphes (par exemple, GranuGel, Nu-gel), de pansements non tissés imprégnés (par exemple, Intrasite conformable) et de feuilles (par exemple, Novogel).,
Le gel le plus souvent amorphe est utilisé, qui est ensuite recouvert d’un pansement secondaire pour le maintenir en place et réduire l’évaporation de l’humidité. Les préparations barrières telles que la paraffine molle blanche peuvent être utilisées pour protéger la peau saine à proximité de la macération.
Les pansements secondaires appropriés comprennent les pansements adsorbants à film plastique perforé (par exemple, Mélonine, Telfa) ou les films perméables à la vapeur (par exemple, Tegaderm, OpSite, Bioclusive).,
Il est important de se rappeler que les hydrogels contiennent le propylène glycol conservateur, ce qui signifie que la thérapie larvaire ne peut pas être utilisée une fois que la plaie devient boueuse (car le propylène glycol est toxique pour les larves).
Une alternative appropriée aux pansements hydrogel sont les pansements hydrocolloïdes (par exemple, Granuflex, Comfeel, DuoDERM), qui sont occlusifs et imperméables. Ils empêchent l’évaporation de l’eau et favorisent l’accumulation d’humidité, réhydratant ainsi le tissu. Les pansements hydrocolloïdes ne sont pas recommandés pour les plaies sèches ou l’utilisation sur les os ou les muscles exposés.,
Parce qu’ils sont occlusifs, ils peuvent favoriser la prolifération des bactéries anaérobies et sont donc contre-indiqués pour les plaies infectées.3,4 La plupart des pansements hydrocolloïdes contiennent de la gélatine provenant de porcs, ce qui peut ne pas être acceptable pour les végétaliens et les personnes de certaines religions.
Les plaies nécrotiques ont rarement des niveaux élevés d’exsudat mais, si la plaie a une présentation mixte, de grandes quantités peuvent être produites. Dans ce cas, un pansement alginate (par exemple, Sorbsan, Kaltostat, SeaSorb) peut être plus approprié qu’un pansement hydrogel ou hydrocolloïde.,5
Dérivés des algues, les alginates peuvent absorber de grandes quantités d’exsudats tout en maintenant un environnement de plaie humide. Il existe une variété de pansements à l’alginate, tels que des rubans et des pansements en feuille, et un assortiment doit être utilisé pour emballer la plaie. Les alginates ne conviennent pas aux plaies sèches car ils peuvent coller à la plaie et causer un traumatisme lorsqu’ils sont retirés.
Quelle que soit l’approche utilisée, lorsque l’eschar nécrotique finit par se séparer du tissu sain, il laisse un lit de plaie contenant un matériau jaunâtre partiellement liquéfié (« slough”)., Les plaies molles sont traitées différemment, comme indiqué ci-dessous.
Chiffres nécrotiques
Contrairement aux autres tissus nécrotiques, les chiffres nécrotiques ne doivent pas être réhydratés ou le tissu peut devenir un foyer d’infection. Le chiffre affecté devrait être laissé exposé à l’air pour fournir les conditions optimales pour l’auto-amputation (c.-à-d., la séparation spontanée du tissu non viable du tissu viable, tel que le détachement spontané d’un orteil engelure) ou enlevé chirurgicalement si la destruction étendue de tissu est identifiée. Dans la plupart des cas, une évaluation vasculaire est vitale.,
Si les bords de la plaie sont humides, un pansement iodé (par exemple, Inadine) et un pansement secondaire sec peuvent être appliqués pour lutter contre l’infection ou réduire la douleur. Un produit faible ou non adhérent (par exemple, N – A Ultra, Mepitel) peut être utilisé comme pansement unique si le patient souffre beaucoup.
Plaies Sloughy
Slough est un mélange complexe de fibrine, de protéines, d’exsudats séreux, de leucocytes et de bactéries. Il peut s’accumuler rapidement à la surface de plaies préalablement propres et être trop épais pour être enlevé par écouvillonnage ou irrigation., Slough agit comme un milieu de croissance bactérienne, de sorte que les plaies touchées doivent être correctement traitées pour permettre la cicatrisation.
Le clivage chirurgical aigu de la matière floue est rapide mais pas toujours pratique. D’autres techniques de gestion visent à soutenir les processus naturels qui débrident slough et à gérer les exsudats résultant du stade inflammatoire de la cicatrisation des plaies. Il est important de ne pas trop hydrater la plaie pour éviter une macération entraînant une dégradation supplémentaire des tissus.,
Les alginates recouverts d’un pansement semi-perméable ou d’un pansement hydrocolloïde maintiendront un environnement de guérison humide et éloigneront les exsudats excédentaires. Dans les plaies modérément ou fortement exsudantes, un pansement hydrofibre (par exemple, Aquacel) peut être utilisé en combinaison avec un pansement secondaire absorbant.
Les pansements hydrofibre peuvent absorber de grandes quantités de liquide, même sous pression. Étant donné que peu de liquide est aspiré latéralement, les tissus voisins ne macèrent pas. Les pansements hydrofibre peuvent être enlevés avec peu ou pas de dommages aux tissus nouvellement formés.,6,7
La biochirurgie, également connue sous le nom de thérapie larvaire ou de thérapie par la mouche, convient à une utilisation sur une variété de plaies nécrotiques et molles — bien que les patients puissent être réticents à les accepter au début.
Les larves stériles dégagent des enzymes qui décomposent les tissus morts, luttant ainsi contre les odeurs et tuant les bactéries. Les tissus normaux et sains ne sont pas affectés, mais peuvent être irrités par les enzymes (Sudocrem peut être utilisé comme barrière sur les tissus environnants).
Un pansement secondaire doit être utilisé pour absorber les exsudats et de garder les larves dans la plaie., Ce pansement doit également être non occlusif car les larves ont besoin d’oxygène pour respirer.8
Des « kits asticots” modernes sont disponibles, qui contiennent tout le nécessaire pour le traitement. L’analgésie est souvent nécessaire en raison de l’augmentation de la douleur causée par les changements de pH dans la plaie à la suite de la biochirurgie. La douleur diminuera à mesure que la charge bactérienne dans la plaie diminuera. Malgré les inquiétudes, les patients ne peuvent pas sentir les asticots « grignotage”.
Plaies infectées
Pour les plaies infectées, des antibiotiques systémiques sont indiqués en plus d’un pansement antimicrobien., Dans tous les cas, un écouvillon de plaie doit être envoyé pour des tests de culture et de sensibilité. Les antibiotiques topiques, tels que la mupirocine et le métronidazole, sont rarement utilisés en raison de préoccupations concernant la résistance microbienne.
Cependant, le métronidazole gel 0,75% peut encore être utile pour réduire l’odeur des plaies fongiques colonisées par des anaérobies.9
Les pansements au charbon de bois (par exemple, CliniSorb, CarboFLEX) peuvent également être utilisés pour réduire les odeurs, mais certains ne peuvent être utilisés que comme pansements secondaires., De plus, les pansements au charbon de bois peuvent coller aux plaies s’ils sont laissés sécher, causant un traumatisme important lorsqu’ils sont retirés.10
Les pansements antimicrobiens contiennent l’un des principes actifs suivants:
Iode
Les pansements iodés sont contre-indiqués chez les patients hypersensibles, les femmes enceintes ou allaitantes et celles souffrant de troubles thyroïdiens ou d’insuffisance rénale. Les niveaux T3 et T4 doivent être surveillés. L’iode peut modifier les niveaux de lithium. Les exemples incluent les feuilles de povidone-iode (Inadine) et la pâte de cadexomère-iode (Iodoflex) ou la poudre (Iodosorb).,
Argent
Lorsque les pansements d’argent entrent en contact avec des exsudats, de l’argent (antibactérien et antifongique) est libéré. Bien que coûteux, ces pansements sont efficaces et utiles en complément des thérapies systémiques, qui peuvent avoir du mal à atteindre des niveaux thérapeutiques dans le lit de la plaie (en particulier pour les patients présentant une mauvaise perfusion vasculaire).
À éviter chez les patients allergiques à l’argent et à utiliser avec prudence chez les patients atteints de troubles rénaux, car l’argent peut s’accumuler avec le temps.,11
Miel
Les pansements stérilisés au miel maintiennent un environnement de guérison humide, éliminent les odeurs, stimulent la croissance de nouveaux tissus et facilitent le débridement.12 L’utilisation de ces pansements est limitée par la douleur à l’application, le coût élevé et l’allergie aux piqûres d’abeilles.
Plaies de granulation
Le tissu de granulation est un mélange fragile de protéines et de polysaccharides liés entre eux avec des collagènes pour former une matrice hautement vasculaire ressemblant à un gel avec un aspect rouge caractéristique. Les plaies de granulation doivent être maintenues au chaud et humides et les exsudats doivent être gérés., La taille, la forme et la quantité d’exsudat dans une plaie de granulation peuvent varier considérablement.
Les plaies de faible profondeur doivent être protégées avec un pansement peu ou non adhérent ou un hydrocolloïde. Les hydrocolloïdes occlusifs sont particulièrement efficaces car ils créent un environnement hypoxique, ce qui favorise la granulation. Si l’exsudat est lourd, des alginates peuvent être utilisés. Les pansements doivent être changés aussi rarement que possible pour éviter d’endommager le lit fragile de la plaie.
Pour les plaies de granulation à cavité profonde, un pansement en mousse de polyuréthane (par exemple, Allevyn, Lyofoam, Tielle) peut être utilisé pour emballer la plaie., Ceux-ci se composent généralement de mousse ou de copeaux de mousse enfermés dans une poche souple et souple pour permettre l’entrée d’exsudats. Il est important de ne pas suremballer la plaie car cela peut provoquer une distorsion de la plaie entraînant une ischémie, une nécrose, des défauts cosmétiques et une gêne pour le patient.
La granulation se poursuit jusqu’à ce que la base de la cavité de la plaie soit presque au niveau de la peau environnante. À ce stade, la plaie commence l’épithélialisation.,
Épithélialisation des plaies
Au stade final de la cicatrisation, les cellules épithéliales avancent dans une feuille à travers la plaie, en commençant par les marges de la plaie avant de se rencontrer au milieu. La durée de ce processus dépend de l’étendue des lésions tissulaires. Ce processus n’a pas tendance à produire de grandes quantités d’exsudat. Le but de cette étape de guérison est de garder la plaie humide jusqu’à ce qu’elle se ferme.
Les plaies superficielles peuvent être traitées facilement avec des hydrocolloïdes ou l’un des pansements semi-perméables mentionnés précédemment., Il faut se rappeler que ce tissu est encore délicat, il faut donc prendre soin d’éviter les traumatismes lors du changement des pansements.
D’autres pansements utiles dans les dernières étapes de la guérison comprennent les pansements en silicone souple (par exemple, Mepitel), les préparations de viscose tricotées (par exemple, N-A dressing, Tricotex) et les pansements en feuille de nylon (par exemple, Tegapore). N’oubliez pas de vérifier les allergies au nylon, au silicone ou à la viscose. Quel que soit le pansement utilisé, la plaie doit être surveillée régulièrement pour détecter tout signe d’infection ou de détérioration.,13
Remerciements Merci à Claire Richardson (infirmière principale), Barbara Topley (sœur de viabilité des tissus) et Jane Marshall (pharmacienne de la direction du département des médicaments pour les personnes âgées) pour leurs commentaires et leur examen de cet article.
Michael Bennett-Marsden est pharmacien de la direction de la chirurgie générale à l’Hôpital NHS Trust de Portsmouth
Courriel: [email protected]
1 McGuiness W, Vella E, Harrison D. Influence of dressing changes on wound temperature. Journal de Soins de Plaies, 2004;13:383-5.
2 Bishop SM, Walker M, Rogers AA, et coll., Importance de l’équilibre hydrique à l’interface du pansement. Journal of Wound Care 2003; 12: 125-8.
3 Hutchinson JJ, Laurent JC. Infection de la plaie sous pansements occlusifs. Journal of Hospital Infection 1991; 17: 83-94.
4 Kannon GA, Garrett AB. Cicatrisation humide avec pansements occlusifs. Un examen clinique. Chirurgie dermatologique 1995; 21:583-90.
5 Pansements Morgan D. Alginate. Journal de la Viabilité des Tissus 1996;7:4-14.
6 Robinson BJ. L’utilisation d’un pansement hydrofibre dans la gestion des plaies. Journal de Soins de Plaies, 2000;9:32-4.
7 Tong A., Reconnaître, gérer et éliminer le slough. Nursing Times 2000; 96 (29 suppl): 15-16.
8 Falch BM, roks L, Sundsfjord A. la Mouche de la thérapie dans le traitement des plaies. Tidsskrift pour den Norske laegeforening tidsskrift pour praktisk medicin ny raekke. (Journal de l’Association médicale norvégienne) 2009; 129: 1864-7.
9 Ashford RF, Plante GT, Maher J, et coll. Métronidazole dans les tumeurs malodorantes. The Lancet 1980; 1: 874-5.
10 Thomas S, Fisher B, Fram P, et coll. L’odeur absorbant les pansements: Un comparatif du laboratoire d’étude de 1998. (consulté le 27 septembre 2010).,
11 Lansdown ABG, Williams A, Chandler S, et coll. Absorption d’argent et efficacité antibactérienne des pansements en argent. Journal de Soins de Plaies, 2005;14:155-60.
12 Molan PC. Le rôle du miel dans la gestion des plaies. Journal de Soins de Plaies, 1999;8:415-8.
13 Lay-Flurrie K. gestion des Plaies, afin d’encourager la granulation et l’épithélialisation. Infirmière professionnelle 2004; 19:26-8.
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