Cas

Un homme de 44 ans présente après plusieurs jours de rougeur, de douleur et d’enflure au coude droit qu’il a remarquée en couvrant. Il est par ailleurs en bonne santé et n’a pas d’antécédents médicaux ou chirurgicaux. Les signes vitaux sont remarquables pour une température de 100,6 ° F. L’examen révèle des fluctuations, de la chaleur et un érythème léger au cours du processus olécranon sans aucun signe évident de traumatisme ou de dégradation de la peau., L’amplitude de mouvement active est limitée, mais l’amplitude de mouvement passive est préservée.

Quel est votre diagnostic différentiel?

Contexte

Les bourses (bourse singulière) sont des structures mobiles en forme de sac remplies de liquide synovial qui servent à réduire la friction et à protéger les tissus mous des projections osseuses. Il y a plus de 150 bourses dans le corps, classées comme superficielles ou profondes. Alors que la plupart des bourses sont présentes à la naissance, certaines (appelées bourses adventices) se développent en raison d’une pathologie sous-jacente. La plupart des bourses sont fermées; cependant, certaines bourses communiquent ouvertement avec l’articulation (p. ex., le suprapatellar bursa). La bursite fait référence à l’inflammation de ces structures remplies de liquide qui entraîne une augmentation de la production de liquide, un gonflement et une douleur. La bursite septique (ou infectieuse) se produit lorsque des organismes inoculent la bourse à partir d’un traumatisme superficiel, d’une propagation hématogène ou d’une propagation directe à partir de structures environnantes. Les bourses les plus courantes touchées sont les bourses olécrane, prépatellaire et infrapatellaire superficielle. La bursite septique est rare et est souvent difficile à distinguer cliniquement de la bursite aseptique, de la cellulite et de l’arthrite septique., Le diagnostic est confirmé par l’aspiration de l’aiguille et l’analyse du liquide .

les Perles

  • Septique bursite inflammation d’une bourse d’un organisme infectieux
  • Devrait être considéré lors de l’évaluation d’une chaude et une articulation enflée

Anatomie

Seuls quelques-uns des 150 bourses dans le corps sont cliniquement pertinente. La plupart des bursites septiques et aseptiques se produisent dans les bourses olécranes ou prépatellaires, probablement secondaires à leur exposition fréquente à des traumatismes mineurs ., Environ 70% des cas de bursite septique sont secondaires à un traumatisme, qui peut être aigu ou chronique, traumatisme répétitif . De nombreuses autres bourses dans le corps peuvent devenir enflammées, entraînant une bursite aseptique, mais la bursite septique est rare., Ceux-ci comprennent la subacromialbursa (sur l’épaule latérale, inférieure à l’acromion distal et profonde au muscle deltoïde proximal), la bourse iliopsoas (entre l’aspect antérieur de la capsule articulaire de la hanche et le muscle iliopsoas), la bourse poplitée ou gastrocnémienne-semimembraneuse (connue sous le nom de « kyste de Baker”), la bourse ischioglutéale (située au-dessus de l’ischium), la bourse fémoral grand trochanter), et plusieurs petites bourses de la cheville et du pied .,

Bursite septique du coude

La bourse olécrane, située au-dessus du processus olécrane du coude, est sujette à la bursite, ou « coude de l’étudiant”, causée par un traumatisme, une infection et des processus inflammatoires. Les athlètes, les plombiers, les charpentiers, les mécaniciens, les mineurs, les soldats et les personnes atteintes de maladies chroniques telles que la MPOC (s’appuyant sur les coudes pour reprendre leur souffle) ou nécessitant une hémodialyse sont prédisposés à la bursite olécrane. La bursite olécrane non traitée peut évoluer en ostéomyélite .

L’emplacement superficiel de la bourse olécrane permet une visualisation par ultrasons., Dans une bourse normale, cela est représenté par une fine couche hypoéchogène, avec des septations potentielles dans les tissus sous-cutanés qui peuvent être difficiles à voir en l’absence de pathologie. Ceci est mieux visualisé avec le coude à 90° de flexion avec une couche épaisse de gel et une pression minimale. L’imagerie peut révéler un liquide complexe, une hypertrophie synoviale, une hyperémie sur le flux Doppler de couleur et éventuellement du gaz; cependant, aucun d’entre eux n’est diagnostique . Ces résultats, en particulier le gaz, devraient déclencher une forte considération pour d’autres diagnostics, y compris la fasciite nécrosante.,

l’Image d’Un Long axe de vue de l’olécrane et la bursite. Avec l’aimable autorisation du Dr Maulik S Patel, Radiopaedia.org. De l’affaire rID: 19682

Image B – Vue d’axe court de la bursite olécrane. Avec l’aimable autorisation du Dr Maulik S Patel, Radiopaedia.org. Extrait du cas rID: 19682

L’approche recommandée pour l’aspiration de la bourse olécrane implique une aiguille de calibre 20 et une seringue de 10 mL maintenues parallèlement à l’avant-bras et avancées dans la collecte de liquide de la bourse., Pour minimiser le risque de drainage persistant et d’infection, le site d’insertion de l’aiguille doit être à 2-3 cm de la bourse en utilisant une technique aseptique. Cette procédure peut être augmentée par échographie, mais elle est généralement inutile. En cas de suspicion de bursite septique, l’injection de stéroïdes est contre-indiquée .

Bursite septique du genou

L’endroit suivant le plus commun de la bursite septique sont les bourses rotuliennes, qui étaient plus fréquemment associées au diabète sucré sous-jacent que la bursite olécrane dans une étude ., Les professions prédisposées à la bursite rotulienne comprennent les servantes, les religieuses, les couvreurs, les jardiniers et les opérateurs de remorqueurs. Il existe trois bourses antérieures importantes.

Bourse prépatellaire-La bourse prépatellaire est située entre la rotule et les tissus superficiels. Lorsqu’il est enflammé, il est appelé genou de « femme de ménage” ou « couche de tapis”. C’est la bourse la plus commune dans le genou pour être infecté. À l’échographie, il est visualisé comme une collection de liquide directement superficielle à la rotule .,

Bourse suprapatellaire – La bourse suprapatellaire est située entre le fémur et le tendon du quadriceps et communique avec l’articulation du genou. Il est souvent appelé l’évidement suprapatellaire. Ceci est mieux visualisé dans le plan sagittal avec le genou fléchi à 30° .

Bourse infrapatellaire – La bourse infrapatellaire est en fait deux bourses situées à la partie distale du tendon rotulien, près de la tubérosité tibiale. Ceux-ci sont décrits comme superficiels et profonds, indiquant leur emplacement relatif sur le tendon rotulien. L’inflammation de cette bourse est appelée « genou du pasteur., »L’échographie sur la tubérosité tibiale montrera une collection de liquide focal. Ces vues sont mieux obtenues avec une pression minimale et un gel à ultrasons généreux .

L’aspiration des bourses rotuliennes doit être effectuée avec une aiguille de 2,5 cm de calibre 20 et une seringue de 10 mL maintenues parallèlement à l’extrémité et introduites par une technique aseptique. La traite de la bourse affectée pendant l’aspiration peut aider à faciliter l’élimination du liquide dans ce qui est souvent un espace multi-loculé. Encore une fois, l’échographie peut aider à guider l’aiguille et à évaluer l’adéquation du drainage .,

Perles

  • L’olécranon et les bourses prépatellaires sont les sites les plus courants de bursite septique
  • L’échographie peut être utile mais n’est pas diagnostique
  • L’aspiration de la bourse entre dans le cadre de la pratique des médecins d’urgence et est l’outil de diagnostic le plus utile
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    La bursite septique touche principalement les hommes âgés de 40 à 60 ans . La présentation chevauche plusieurs autres conditions, rendant le diagnostic difficile., Comme indiqué ci-dessous dans le tableau 1, il existe plusieurs résultats discriminatoires qui suggèrent une bursite septique, comme de la fièvre, une augmentation de la chaleur et de la douleur. La cellulite sus-jacente et les preuves de traumatisme peuvent également être utiles . Les résultats classiques à l’examen sont la fièvre, la chaleur accrue de la peau recouvrant la bourse, la douleur sur la peau, la fluctuation sur un emplacement anatomique d’une bourse et le mouvement passif préservé de l’articulation (une distinction clinique de l’arthrite septique) . La bursite aseptique, définie comme des modifications inflammatoires de la bourse sans infection, peut présenter des symptômes similaires., Cela peut inclure la sensibilité, l’érythème et la chaleur; cependant, ceux-ci se produisent avec moins de gravité et de fréquence. La clé pour séparer le diagnostic de bursite septique et aseptique est la présence de fièvres et les résultats de l’aspiration bursale. Les différences pour la bursite septique devraient inclure la cellulite, les arthropathies, la bursite aseptique (y compris la goutte & pseudogout), la bursite hémorragique, l’arthrite septique, les traumatismes, les abcès et autres.

    Tableau 1., Tableau adapté de

    L’aspiration à l’aiguille est la norme pour le diagnostic et est idéalement effectuée avant l’administration d’antibiotiques. L’accès aux bourses superficielles est généralement simple, alors que les bourses profondes peuvent être plus difficiles. Reportez-vous aux procédures d’aspiration décrites ci-dessus. L’aspirat doit être envoyé pour le comptage cellulaire avec différentiel, tache de Gram, culture (anaérobie, aérobie, et peut-être mycobactérienne/fongique), et l’analyse des cristaux., Il est à noter que le seuil diagnostique de WBC dans l’aspiration est inférieur à celui utilisé pour l’arthrite septique, généralement supérieur à 5 000 cellules/mm3. Des concentrations inférieures à 2 000 cellules/mm3 avec une prédominance de cellules mononucléées suggèrent une bursite non sceptique. Une glycémie bursale au chevet du patient peut être utile pour accélérer le diagnostic. Si le rapport glucose-sérum est inférieur à 50%, il s’agit presque certainement d’une bursite septique . Dans le cadre d’antibiotiques récents ou d’une infection par un organisme fastidieux, les cultures de bursite septique peuvent être négatives, et la bursite septique doit toujours être considérée ., Les bourses ont un approvisionnement vasculaire limité, ce qui minimise l’apparition d’une propagation hématogène, mais les hémocultures doivent être prises en compte.

    La plupart des bursites septiques sont causées par Staphylococcus aureus (80-90%), suivi du streptocoque et du staphylocoque à coagulase négative. D’autres étiologies peuvent être observées chez les hôtes immunodéprimés, tels que Escherichia coli, Meningococcus, Cutibacterium, Enterococcus, Pseudomonas, anaérobies et Brucella. Si la bursite septique est persistante ou si l’hôte est immunodéprimé, envisager une infection fongique ou mycobactérienne possible, y compris la tuberculose .,ndard pour la bursite septique est une culture de fluide bursal

  • La culture de fluide bursal négative n’exclut pas le diagnostic de bursite septique, surtout si elle est due à un organisme fastidieux ou lorsque les antibiotiques précèdent la culture
  • Un certain nombre d’autres signes sont associés à la bursite septique (tableau 1) et peuvent être utilisés pour soutenir suspecté d’avoir une bursite septique doit être traité avec une antibiothérapie appropriée, qu’elle soit diagnostiquée cliniquement ou par des résultats de laboratoire., La thérapie devrait empiriquement couvrir S. aureus et Streptococcus car ce sont les espèces les plus communes. Chez des patients fiables, par ailleurs en bonne santé, sans se soucier de l’arthrite septique, de l’immunodépression ou de l’instabilité clinique, un essai d’antibiothérapie orale ambulatoire (jusqu’à 14 jours) est raisonnable pour la bursite septique non compliquée. Traiter avec dicloxacilline (500 mg par voie orale quatre fois par jour), sulfaméthoxazole et triméthoprime 800/160 mg (1-2 comprimés deux fois par jour), ou clindamycine (300 mg quatre fois par jour) et organiser un suivi dans les 48 heures., Les taux d’échec à un traitement ambulatoire défini comme une infection persistante nécessitant une prise en charge hospitalière ou chirurgicale) varient, donc des précautions de retour claires et un patient fiable sont essentiels. Pour les personnes atteintes de bursite septique compliquée, en particulier avec des symptômes significatifs, la couverture devrait inclure la vancomycine (15-20 mg/kg IV x 1 avec des doses ultérieures basées sur les niveaux et la fonction rénale). Certaines études soutiennent le traitement ambulatoire avec des antibiotiques IV si un suivi étroit est disponible . Une fois les cultures obtenues, les antibiotiques doivent être adaptés.,

    L’aspiration répétée de l’aiguille peut améliorer les symptômes et les résultats cliniques. Un suivi est recommandé pour évaluer l’amélioration. En cas de bursite septique persistante qui échoue à la prise en charge conservatrice, une intervention chirurgicale avec incision et drainage ou bursectomie peut être nécessaire . Il n’existe aucune donnée à l’appui d’une intervention chirurgicale précoce; cependant, pour ceux qui développent des signes de septicémie, d’aggravation de la cellulite ou d’autres signes d’aggravation clinique, une consultation chirurgicale est recommandée ., Voici un algorithme de traitement proposé pour la gestion dans le service d’urgence modifié à partir des directives de gestion orthopédique publiées par Baumbach et al., qui aborde spécifiquement la bursite prépatellaire et olécrane . Cet algorithme n’a pas été validé prospectivement dans une population de DE.

    Adapté de la figure .

    les Perles

    • les Antibiotiques doivent inclure empirique de la couverture pour S. aureus et Streptococcus
    • Fermer le suivi dans les 48 heures

    Références / lectures complémentaires: