Tableau I.
*

Une règle empirique que nous utilisons dans notre pratique – en commençant par une grande articulation proximale, diminuez la dose de stéroïde de moitié avec chaque articulation distale (c’est – à – dire utilisation de Triamcinolone dans la jambe: genou-40 mg, cheville-20 mg, MTP 5-10 mg, IPJ On rapporte que la prednisolone de méthyle (Depo-Medrol) et l’acétonide de triamcinolone (Kenalog) provoquent moins de poussées post-injection; l’acétonide de triamcinolone et l’hexacétonide de triamcinolone (Aristospan) ont une activité clinique plus longue.,

***

La toxicité de la lidocaïne (pour les préparations sans épinéphrine) se produit autour de la dose totale de 4,5 mg / kg, soit environ 300 mg (30 mL) chez une personne de 70 kg.

Pour la plupart des épanchements sans diagnostic clair, envoyez ce qui suit:

  • Comptage cellulaire et différentiel

  • Protéines et glucose

  • Culture bactérienne et coloration de gram

  • Microscopie (par exemple,

  • Envisager de tester le bacille acide-rapide (AFB) et le champignon si cliniquement indiqué

Étape 1: Préparation

Effectuer un examen physique précis, en se concentrant sur la palpation des repères articulaires. Marquez la zone d’entrée de l’aiguille dans la peau avec un stylo de marquage chirurgical (permanent).

Stériliser une zone de 5 cm de diamètre autour du site de ponction en utilisant 3 écouvillons d’iode avec des cercles concentriques vers l’extérieur ou avec un seul écouvillon de chlorhexidine x 60 secondes., Laissez les deux substances sécher – ceci est important pour leur activité bactéricide / statique. (Il n’est pas nécessaire d’essuyer l’agent nettoyant avant la ponction.) Une fois que vous avez stérilisé la zone, seule l’aiguille touche le site marqué (« technique sans contact”). Si vous touchez la zone avec votre main ou un objet non stérile, re-stérilisez comme ci-dessus avant de continuer.,

Préparez les seringues et les aiguilles selon la procédure prévue:

  • Pour l’arthrocentèse uniquement, utilisez une aiguille de calibre 18 (moyennes et grandes articulations) ou une aiguille de calibre 22 (petites articulations) reliée à une seringue de 5-60 cc en fonction de la taille de l’articulation et du volume de liquide nécessaire. 5-10 cc est susceptible d’être suffisant pour les tests de routine. Pour l’arthrocentèse thérapeutique, une seringue plus grande peut être indiquée.

  • Pour l’arthrocentèse suivie d’une injection de corticostéroïde, utiliser l’aiguille et la seringue ci-dessus pour l’arthrocentèse et préparer une seringue séparée de 5 à 10 cc pour les médicaments (par exemple,, pour le genou: une seringue de 5 cc contenant 1 cc de 40 mg/mL d’acétonide de triamcinolone mélangé à 4 cc de lidocaïne ordinaire).

  • Pour l’injection de corticostéroïdes, utiliser une aiguille de calibre 25 avec un mélange de stéroïdes dans une seringue préparée comme ci-dessus.

Étape 2: Anesthésier la zone (facultatif en fonction des préférences et de la procédure)

L’anesthésie/analgésie cutanée peut être réalisée selon plusieurs méthodes. Pour l’arthrocentèse avec une grande aiguille, une anesthésie cutanée peut être préférable, alors qu’elle peut être inutile si vous effectuez une injection articulaire avec une aiguille de calibre 25., Discuter des options avec le patient à l’avance:

  • Ice

  • Étirement de la peau (contre-traction qui limite l’inconfort dû à la distension cutanée)

  • Pulvérisation de chlorure d’éthyle

  • Administration d’anesthésique topique (par exemple, EMLA)

  • Anesthésie cutanée avec 1-3 mL de lidocaïne et une aiguille de 25 G

Si vous utilisez de la glace, du chlorure d’éthyle ou des anesthésiques topiques, appliquez-les avant la préparation cutanée. Si vous utilisez une injection de lidocaïne pour une anesthésie locale (par exemple,, avant la grande arthrocentèse d’aiguille), injectez ~1-3ml de lidocaïne avec une aiguille de calibre 25 par voie sous-cutanée au site marqué. Attendre quelques minutes après l’injection de lidocaïne pour effet anesthésique avant l’arthrocentèse.

Étape 3: Aspirer / injecter

Pour l’arthrocentèse, appliquer une contre-traction sur la peau à l’extérieur de la zone stérilisée et pénétrer dans la peau avec une aiguille sur le site marqué, en avançant vers l’espace articulaire tout en tirant le piston de la seringue avec une force douce et constante. Vous allez créer un petit vide., Lorsque vous entrez dans l’articulation, la seringue commencera à se remplir de liquide synovial.

Une fois que le liquide entre dans la seringue, arrêtez d’avancer l’aiguille et essayez de maintenir la position pour le reste de l’aspiration. Une fois dans l’espace articulaire, aspirer le liquide synovial au volume nécessaire, en fonction des études prévues ou du besoin de drainage thérapeutique.

Si l’aiguille se déplace et / ou s’arrête avant le volume souhaité, essayez de l’avancer et de la rétracter légèrement, sans la repositionner radicalement.

Si aucune aspiration n’est trouvé, retirez l’aiguille jusqu’à ce que vous êtes dans les tissus mous, mais pas hors de la peau., Réévaluez rapidement la direction optimale pour atteindre l’espace articulaire. Redirigez l’aiguille vers la droite ou la gauche, supérieure ou inférieure, en fonction de l’emplacement de votre objectif. Avancez à nouveau, jusqu’à ce que le liquide articulaire soit trouvé.

Si vous effectuez une arthrocentèse suivie d’une injection articulaire (parfois appelée « technique à deux seringues, une aiguille”), tenez fermement le moyeu entre le pouce et l’index, le petit doigt / cubital de la main reposant contre la peau du patient pour plus de stabilité. Dévissez la seringue et échangez les seringues contre la seringue contenant des médicaments pour injection., Une fois la nouvelle seringue en place, injectez le médicament. Si une résistance est ressentie, vous devrez peut-être vous rétracter ou changer légèrement de position si l’alésage de l’aiguille est obstrué.

Si vous effectuez seul une injection intra-articulaire de corticostéroïde et/ou d’anesthésique local, appliquez une contre-traction sur la peau à l’extérieur de la zone stérilisée et entrez dans la peau avec une aiguille au site marqué, avancez jusqu’à ce que vous soyez dans l’espace articulaire (profondeur en fonction de la taille et de la profondeur de) Injectez tout le médicament à la profondeur désirée., Évitez l’injection dans les tendons (ceci est généralement noté comme résistance à l’injection, rétractez jusqu’à ce que le médicament coule librement dans ce cas) et évitez l’injection dans le derme (l’injection de stéroïdes peut provoquer une atrophie des graisses dermiques.)

Lorsque l’aspiration et / ou l’injection sont terminées, retirez l’aiguille, appliquez une pression avec une gaze stérile, essuyez l’iode avec de l’alcool et appliquez un pansement adhésif.,

Voir la Figure 1, la Figure 2, la Figure 3, la Figure 4, la Figure 5, la Figure 6, la Figure 7 et la Figure 8 pour une série de photos et de brèves descriptions des approches de l’arthrocentèse et de l’injection articulaire pour les injections courantes: articulation glénohumérale de l’épaule et espace sous-acromial (extra-articulaire), Les approches ici sont adaptées de l’excellente série d’articles de Tallia et Cardone, et Zuber dans AFP 2002-2003.

Figure 1

Approche antérieure du genou courbé de l’articulation tibio-fémorale du genou., Entrez dans la ligne articulaire, dirigez l’aiguille à 45 degrés vers la peau vers la ligne médiane de la rotule, aiguille parallèle au sol. (Ovale noir = rotule; arcs rouges = ligne articulaire). NB. Bien que réussie pour l’injection articulaire, cette technique a été rapportée pour être moins réussie pour l’arthrocentèse vs approche suprapatellaire.

la Figure 2

Latérale suprapatellar approche du genou articulation fémoro-patellaire. Entrez à l’aspect supralaterlal ou supramédial de la rotule., Aiguille directe à un angle de 45 degrés à la peau pointant en dessous et vers le milieu de la rotule. (Ovale noir = rotule; en rouge les arcs = conjointe de ligne)

Figure 3

approche Antérieure à tibiotalar (cheville). Aiguille directe postéro-latérale, aiguille parallèle à la surface plantaire ou légèrement vers la surface plantaire., joint (Red line = medial malleolus, black line = tibialis anterior tendon)

Figure 4

Dorsal approach to 1st MTP joint. Direct needle inferiorly between metatarsal head and proximal aspect of proximal phalanx. (Red arc = joint line.)

Figure 5

Lateral approach to elbow joint., Aiguille directe au milieu de trois repères osseux (RH = tête radiale, LE = épicondyle latéral, OP = processus olécranon.)

la Figure 6

approche Antérieure à l’articulation gléno-humérale. Entrez la peau 1cm latérale au processus coracoïde, aiguille directe postérieure et légèrement latérale., (Blue circle = humeral head, red oval = coracoid process)

Figure 7

Posterior approach to approach to glenohumeral joint. Enter skin 3 cm inferior to posteriolateral aspect of acromion. Direct needle anteriorly and slightly medial. (Blue triangle = scapula)

Figure 8

Posterior approach to subacromial space., Entrez la peau inférieure à l’aspect postérolatéral de l’acromion. Diriger l’aiguille vers le processus coracoïde ipsilatéral et l’angle légèrement supérieur. (Triangle bleu = scapula, flèche rouge = chemin de l’aiguille)

  • Baisse à un niveau normal d’activité (pas d’activité physique intense) pendant quelques jours après l’injection de corticostéroïdes, à la suite d’un retour progressif à l’activité habituelle.

  • Discutez des signes et symptômes de l’infection et des précautions – retournez immédiatement aux soins primaires, aux soins d’urgence ou au service des urgences de l’hôpital.,

  • Discuter des signes de poussée post-injection chez les patients recevant une injection de corticostéroïdes et du plan de soins – ice, AINS / APAP, repos relatif.

  • En cas d’injection conjointe de corticostéroïde et d’anesthésique local, les patients peuvent ressentir un soulagement immédiat de l’anesthésique pendant des heures. Cet effet diminuera, généralement suivi d’un début plus lent de soulagement de la douleur en 48 heures à mesure que le stéroïde commence à prendre effet.

  • Étirement/renforcement / repos comme indiqué sur la base du diagnostic sous-jacent.

Voir Tableau II pour l’interprétation de l’analyse du liquide synovial.,

Tableau II.
Normal Non-inflammatoires (p. ex., DJD/OA) Inflammatoires (par ex.,> Septic
Total WBC/mm3 <100 100-2,000 2,000-50,000 >25,000-50,000
PMN (%) <25 <25 <50 >50-90
Culture Negative Negative Negative Often positive

IV., Les Pièges Les Plus Courants.

Quelles sont les complications possibles de l’arthrocentèse et / ou de l’injection articulaire?,

  • Infection iatrogène (1/10000 à 1/100 000) – cela prend généralement environ 12-48 heures pour se développer) – nécessite une référence urgente à l’orthopédie pour un lavage articulaire

    • Corticostéroïde/injection anesthésique locale uniquement:

    • Poussée post-injection dans 1-6%, due à une réponse inflammatoire aux cristaux de corticostéroïdes (commence généralement 2 heures-2 jours corticostéroïdes) – auto-limité sur 3-5 jours et répond aux AINS)

    • Contrôle du glucose altéré (pendant environ 1-2 semaines chez les patients présentant un diabète préexistant ou une tolérance au glucose altérée., L’hyperglycémie se produit de manière sensible à la dose en fonction de la puissance et de la quantité de corticostéroïde utilisée)

    • Rupture du tendon

    • Nécrose/calcification des graisses

    V. Normes nationales, Indicateurs de base et Mesures de qualité.

    Aucune norme ou référence nationale n’a encore été établie.

    VI. Quelles sont les preuves?

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