Dimorphisme sexuel des AAAS humains: Relation avec le RAS
Les AAAS sont définis comme un élargissement de l’aorte abdominale qui est 1,5 fois la taille d’un diamètre de l’aorte abdominale infrarénale normale (pour les humains, ≥ 3 centimètres (cm)) . Les interventions sont introduites lorsque le taux de croissance est supérieur à 0,5 cm sur 6 mois, si l’AAA s’est étendu à ≥ 5,5 cm ou si le patient devient symptomatique . Une fois qu’un AAA a atteint 5,5 cm, le risque de rupture AAA l’emporte sur les risques de chirurgie ., Ces AAA en croissance rapide peuvent être influencés par un certain nombre de facteurs. Les facteurs de risque qui contribuent à la croissance ou au développement de AAA comprennent le tabagisme, le sexe masculin, les antécédents familiaux, l’âge et la présence de maladies cardiovasculaires, telles que les accidents vasculaires cérébraux ou les maladies coronariennes . Les facteurs de risque négatifs incluent le sexe féminin, le sevrage tabagique et une alimentation saine . Il est enregistré qu’aux États-Unis, plus de 15 000 personnes meurent chaque année à cause de ruptures de AAA et environ 200 000 personnes reçoivent un diagnostic de AAA . La seule méthode disponible de thérapie AAA est l’intervention chirurgicale., Au début, les diagnostics d’AAAs ont été effectués par palpation de l’abdomen pour sentir si le flux sanguin pulsatile de l’aorte abdominale pouvait être détecté . Étant donné que la technologie échographique peut être effectuée par des médecins de famille, présente un risque minimal pour les patients et n’est pas une procédure coûteuse, les dépistages échographiques se produisent le plus souvent dans des milieux communautaires . En fait, alors que l’on pensait qu’une disponibilité accrue des dépistages augmenterait considérablement les coûts des soins de santé, deux études récentes ont montré que ce n’était pas le cas ., Une étude a démontré que si un homme de 65 ans subit une échographie, cela réduisait les coûts de soins de santé de 10 000$.
Le sexe masculin est un facteur de risque bien défini favorisant le développement AAA. Selon les directives les plus récentes du Groupe de travail des Services préventifs des États-Unis, les dépistages échographiques sont recommandés pour les hommes âgés de 65 à 75 ans qui ont déjà fumé (recommandation de grade B). En revanche, les données actuelles sont insuffisantes pour recommander un dépistage similaire chez des femmes d’âge similaire ou chez des femmes qui ont déjà fumé., En fait, seules la Society of Vascular Surgery et la Society for Vascular Medicine and Biology recommandent le dépistage pour les femmes qui ont des facteurs de risque positifs, tels que l’âge, le tabagisme ou les antécédents familiaux . C’est déconcertant puisque les femmes avec un AAA ont plus de complications de la chirurgie et des taux de mortalité accrus . En outre, la progression AAA est plus rapide chez les femmes que chez les hommes . De plus, les taux de rupture des petits AAAS sont trois à quatre fois plus élevés chez les femmes que chez les hommes . Une étude récente a démontré que les femmes qui ont un AAAs se rompent plus à tous les intervalles (petits et grands AAAs) par rapport aux hommes ., Il a également été démontré que les femmes ayant un parent qui a un AAA sont également à un risque plus élevé que leurs parents masculins par rapport au risque global de la population . En outre, les femmes qui fument sont plus à risque que les hommes qui fument de développer un AAA, et les taux de tabagisme semblent augmenter chez les femmes tout en diminuant chez les hommes . En outre, les femmes ont tendance à développer des AAAs à un âge plus avancé que les hommes, ce qui rend l’intervention chirurgicale plus difficile ., Compte tenu de ces données, il semble justifié d’avoir un ensemble de normes que les médecins peuvent utiliser pour mieux soigner les femmes qui pourraient recevoir un diagnostic de AAA.
Les hormones sexuelles et les cycles de reproduction sont différents entre les hommes et les femmes et alors que les modèles animaux ont montré que la testostérone était néfaste et que le 17β-estradiol était protecteur dans le développement AAA, des études cliniques ont fourni des résultats contradictoires., Par exemple, une étude transversale d’hommes australiens a montré que les patients AAA avaient une testostérone libre et totale inférieure et une hormone lutéinisante (LH) plus élevée que les hommes sans AAA . De même, le THS chez les femmes a montré un risque minime et même accru d’AAAs dans l’Initiative pour la santé des femmes . Certaines de ces différences pourraient être liées à l’âge ainsi qu’à la santé reproductive du patient. En comparaison, une étude a démontré que les femmes avec un AAA plus grand atteignaient la ménopause à un âge plus précoce que les femmes avec un AAA plus petit ou pas ., Dans une petite étude clinique de 15 hommes et 15 femmes, il a été montré que le risque maximal de rupture de la paroi était plus élevé chez les femmes . Ce risque accru de rupture chez les femmes pourrait indiquer des différences dans les propriétés biomécaniques de l’aorte infrarénale.
Une autre différence entre les hommes et les femmes concerne l’anatomie vasculaire de l’aorte. Les hommes ont généralement des aortes plus grandes en raison de leur augmentation de taille par rapport aux femmes, ce qui contribue aux différences dans les propriétés biomécaniques aortiques., Ceci est important car l’accessibilité à l’aorte abdominale s’est avérée plus problématique chez les femmes en raison d’une plus petite taille de l’artère fémorale . Les deux types de réparation vasculaire qui peuvent être effectués sur les patients sont la réparation ouverte ou la réparation d’anévrisme endovasculaire (EVAR). La réparation ouverte nécessite que le chirurgien vasculaire ouvre la cavité abdominale, ligature les parties supérieure et inférieure de l’aorte abdominale et retire le tissu anévrismal afin qu’une greffe synthétique puisse être insérée., Ce processus peut être techniquement difficile et peut entraîner des complications postopératoires, telles qu’une insuffisance rénale et un accident vasculaire cérébral. En outre, en raison du risque périopératoire plus élevé associé à la réparation ouverte, EVAR est le mode prédominant d’intervention chirurgicale . Plusieurs études suggèrent des différences entre les sexes dans EVAR, y compris des différences dans l’accès à l’artère iliaque, le diamètre de la longueur du cou et l’angulation, la morbidité et la mortalité globales différentes, et plus de complications périopératoires et postopératoires ., Étant donné ces différences entre les sexes dans la seule intervention thérapeutique disponible pour l’AAAs, il est nécessaire de mener des recherches supplémentaires pour définir les différences mécanistes sous-jacentes dans le développement et la progression de l’AAA entre les hommes et les femmes.
Les méthodes utilisées pour définir les taux de croissance AAA et le risque de rupture appliquées aux hommes et aux femmes influencent la thérapie. Par exemple, la loi de Laplace est fréquemment utilisée pour définir le risque AAA., Cette loi dicte que la tension de la paroi est proportionnelle au produit de la pression artérielle et du rayon du vaisseau sanguin, et donc le diamètre AAA moyen a été utilisé pour évaluer le risque de rupture AAA. Cependant, cela fait l’hypothèse que le vaisseau sanguin est un simple cylindre qui n’a pas de changements dans la tension de la paroi sur sa longueur, et que le flux sanguin est unidirectionnel (ce qui peut ne pas être le cas puisque la courbure du vaisseau se produit pendant le développement de l’AAA et que des changements dans la contrainte, Des études antérieures ont démontré que les femmes avaient une résistance à la traction AAA inférieure à celle des hommes . L’analyse par éléments finis (FE) est également utilisée pour déterminer la biomécanique de l’aorte infrarénale. En utilisant l’analyse FE, le sexe féminin et la surface corporelle étaient en corrélation positive avec le stress maximal de la paroi et le risque de rupture . En outre, lorsque les patients étaient indexés sur la surface corporelle, les femmes avaient des tailles d’anévrisme plus grandes que les hommes au moment de la réparation AAA ., De plus, étant donné que l’aorte infrarénale des femmes est plus petite, l’utilisation des mêmes critères de croissance entre les femmes et les hommes sous-estime significativement le développement AAA et le risque de rupture des femmes . Plus récemment, l’indice de taille aortique (ASI), représentant le diamètre anévrismal maximal divisé par la surface corporelle, est utilisé par les médecins pour évaluer le risque de rupture AAA., Une autre mesure du risque de rupture AAA est l’Évaluation biomécanique du risque de rupture (BRRA) , qui utilise la simulation de modélisation FE pour déterminer le risque de rupture AAA en fonction du stress maximal de la paroi, du sexe, de la pression artérielle, du diamètre maximal et d’autres facteurs jugés importants par le clinicien. Cet outil présente l’avantage de prédire les sites le long de la paroi aortique susceptibles de se rompre . Plus récemment, le stress oscillatoire a gagné un intérêt accru en tant que contributeur aux différences de taux de croissance AAA et de risque de rupture entre les hommes et les femmes., Par exemple, les femmes ont été suggérées pour avoir différentes caractéristiques de flux sanguin dans l’aorte iliaque et infrarénale en raison du lit utérin qui draine le sang loin de ces vaisseaux limitant le flux sanguin rétrograde . En revanche, comme ce lit vasculaire n’existe pas chez les hommes, il y a un flux plus rétrograde vers l’aorte infrarénale, ce qui permet un stress oscillatoire plus important .
D’autres facteurs influençant le développement et la croissance de l’AAA entre les hommes et les femmes comprennent des différences dans la taille du thrombus intraluminal (ILT), la teneur en élastine et / ou les enzymes protéolytiques., La taille de l’ILT est plus faible chez les femmes que chez les hommes , ce qui suggère une paroi aortique plus conforme et résistante au développement AAA. De même, la teneur en élastine de l’aorte infrarénale est plus faible chez les femmes que chez les hommes, tandis que les taux de MMP9 étaient plus élevés chez les femmes . En revanche, les niveaux de collagène de la paroi de l’anévrisme n’étaient pas différents entre les sexes . Cependant, des données contradictoires ont été rapportées, à savoir que les mâles ont une teneur en élastine aortique plus faible, tandis que les femelles ont une énergie plus faible nécessaire pour propager une dissection .