Ce que tout médecin doit savoir:

L’érythrocytose, également appelée polycythémie secondaire ou érythrocytose secondaire pour la distinguer de la maladie myéloproliférative chronique, la polycythémie vera, est une augmentation du nombre de globules rouges circulants au-dessus du niveau normal spécifique au sexe.

l’Érythrocytose peut être parent (pseudoerythrocytosis) ou absolu.,

L’érythrocytose relative se produit lorsqu’il y a contraction du volume plasmatique sans modification du nombre d’érythrocytes circulants; l’érythrocytose absolue représente une augmentation du nombre de globules rouges circulants, quelle que soit la taille du volume plasmatique. Comme il n’existe pas de test clinique simple pour la taille du volume plasmatique, les deux types d’érythrocytose, qu’ils soient définis par une augmentation du nombre de globules rouges, de l’hématocrite ou du taux d’hémoglobine, ne peuvent être distingués l’un de l’autre.,

En outre, étant donné que le nombre de globules rouges, l’hématocrite ou l’hémoglobine mesurent différentes propriétés de la masse totale des globules rouges en circulation, ils peuvent ne pas indiquer de manière congrue la présence d’érythrocytose, et que la taille de la masse des globules rouges et le volume plasmatique peuvent varier indépendamment les uns des autres, les mesures du nombre de globules rouges, de l’hématocrite ou de l’hémoglobine ne peuvent que suggérer la présence d’érythrocytose, mais pas son type ou son étendue.,

Fait important, bien que les normes sexospécifiques pour le nombre de globules rouges, l’hématocrite ou l’hémoglobine aient diminué au cours des dernières décennies, probablement à mesure que la consommation de tabac diminuait, ces changements n’ont pas été largement intégrés dans les normes de laboratoire clinique. Ainsi, les critères actuels de l’érythrocytose sous-estiment sa prévalence.

Une seule élévation du nombre de globules rouges, de l’hématocrite ou de l’hémoglobine, sauf extrême (nombre de globules rouges supérieur à 6 x 106 / µL; hématocrite supérieur à 60%; hémoglobine supérieure à 18.,0gm%), n’est pas une preuve suffisante de la présence d’une érythrocytose absolue, car la contraction du volume plasmatique peut également le faire. Donc, par définition, la présence de l’érythrocytose nécessite une élévation persistante du nombre de globules rouges, de l’hématocrite et d’hémoglobine. À cet égard, des mesures préalables du nombre de globules rouges, de l’hématocrite ou de l’hémoglobine sont extrêmement utiles pour évaluer non seulement la persistance mais la durée de l’érythrocytose.,

Une fois que la présence d’érythrocytose a été établie, la distinction entre relative et absolue doit être faite à des fins diagnostiques et thérapeutiques, et cela ne peut être fait que par une mesure directe à la fois de la masse des globules rouges et du volume plasmatique.,

Quelles caractéristiques de la présentation me guideront vers les causes possibles et les prochaines étapes du traitement:

Les symptômes et les signes associés à l’érythrocytose reflètent en partie sa cause et sont en partie une conséquence de l’augmentation de la viscosité sanguine associée à l’augmentation de la masse des globules rouges ou à la diminution Si l’apparition de l’érythrocytose est progressive ou n’est pas grave, il peut ne pas y avoir de symptômes.

Les symptômes les plus courants comprennent des maux de tête, une vision floue, des acouphènes, des étourdissements, des vertiges, des scotomes, de l’anorexie, de la faiblesse et une acuité mentale réduite., La toux ou la dyspnée indiquent une cause respiratoire ou cardiaque; l’insomnie, le ronflement et la somnolence diurne suggèrent une apnée du sommeil. Les paresthésies, les douleurs aux extrémités, la détresse épigastrique ou la plénitude abdominale et le prurit aquagénique accompagnent fréquemment la polycythémie vera. La cyanose ou le clubbing suggèrent une hypoxie due à des shunts cardiaques ou pulmonaires de droite à gauche comme cause de l’érythrocytose; la splénomégalie suggère une polycythémie vera bien qu’une masse du quadrant supérieur gauche puisse être due à un hypernéphrome.,

L’hypertension est commune à toutes les formes d’érythrocytose si l’expansion de la masse des globules rouges est extrême, mais peut également indiquer une cause rénale. La pléthore faciale, conjonctivale et muqueuse et l’érythème palmaire sont d’autres conséquences non spécifiques de l’érythrocytose. Spider angiomata suggère que l’érythrocytose est due au syndrome hépatopulmonaire.,

Si l’érythrocytose est extrême, un accident vasculaire cérébral, un infarctus du myocarde ou une thromboembolie veineuse peuvent en être la manifestation de présentation; la thrombose veineuse intra-abdominale en particulier, est une manifestation de présentation de la polycythémie vera chez la femme.

Quelles études de laboratoire devriez-vous commander pour aider à établir le diagnostic et comment devez-vous interpréter les résultats?,

Une fois que l’élévation persistante du nombre de globules rouges, de l’hématocrite ou du taux d’hémoglobine a été établie, l’étape suivante consiste à déterminer si l’érythrocytose est relative et due à la contraction du volume plasmatique, ou absolue.

Les causes aiguës de contraction du volume plasmatique telles que diarrhée, vomissements, diurétiques, diaphorèse, hypodipsie, abus d’éthanol ou syndrome de fuite capillaire sont généralement cliniquement évidentes. Cependant, les causes chroniques telles que l’hypertension, le tabagisme, l’apnée du sommeil ou le traitement aux androgènes ne sont souvent pas prises en compte., En outre, ni un taux sérique normal d’érythropoïétine ni une saturation artérielle normale en oxygène n’excluent la présence d’une érythrocytose absolue.

Un autre obstacle récemment au diagnostic différentiel de l’érythrocytose, a été l’hypothèse que cela devrait commencer par l’exclusion de la polycythémie vera, alors qu’en fait, contrairement à toute autre cause d’érythrocytose absolue, la polycythémie vera n’est pas seulement un trouble intrinsèque de la moelle osseuse, mais implique également le plus souvent des changements dans la production, Enfin, récemment, la distinction entre érythrocytose relative et absolue a été rendue plus compliquée par la diminution du nombre de laboratoires de médecine nucléaire offrant ces mesures essentielles.

Dans certains cas, la mesure du volume plasmatique ou de la masse globulaire seule a été utilisée avec extrapolation de l’autre valeur; ces approches se sont avérées inexactes car le volume plasmatique et la masse globulaire peuvent varier indépendamment l’un de l’autre., Dans le cas où une mesure de la masse des globules rouges et du volume plasmatique ne peut pas être obtenue, une phlébotomie diagnostique est un moyen simple.

Une élévation absolue de la masse des globules rouges est définie comme étant présente lorsque la masse des globules rouges est supérieure à 125% de la normale. Ainsi, une érythrocytose absolue implique une augmentation de la masse des globules rouges d’au moins 600 ml chez un homme de 80 kg. Par conséquent, une seule phlébotomie après équilibrage devrait réduire l’hématocrite d’au moins 10%. Si la décrémentation de l’hématocrite est égale ou inférieure à celle-ci, une érythrocytose absolue est présente., Si, cependant, l’hématocrite tombe en dessous de la ligne de base du patient, une érythrocytose absolue n’est pas présente.

Quelles conditions peuvent sous– tendre l’érythrocytose:

L’érythrocytose peut être causée par les facteurs suivants:

  • Hypoxie chronique

– Que ce soit en raison de la faible tension ambiante en oxygène qui se produit à haute altitude, d’une ventilation altérée due à une maladie neurologique ou,

  • Incapacité de l’hémoglobine à libérer convenablement son oxygène à la pO2 tissulaire ambiante

  • Shunt cardiaque et vasculaire de droite à gauche

– Y compris le syndrome hépatopulmonaire associé à une maladie du foie.,

  • Apnée du sommeil

  • Transport d’oxygène altéré avec intoxication au monoxyde de carbone

  • Production inappropriée d’érythropoïétine

– Comme cela peut se produire avec des mutations familiales VHL (polycythémie Chuvash) ou empoisonnement au cobalt, tumeurs, en particulier avec celles associées au syndrome de von Hippel-Lindau phéochromocytome) ainsi que le méningiome et le fibromyome utérin.,

  • Sténose de l’artère rénale, kystes rénaux, sclérosante focale ou glomérulonéphrite membraneuse et transplantation post-rénale

  • Mutations familiales du récepteur de l’érythropoïétine ou du 2,3-bisphosphoglycérate (2,3-BPG)

  • Certains médicaments tels que la testostérone et ses congénères et les érythropoïétines recombinantes

Le type d’érythrocytose dicte le processus de diagnostic., Pour l’érythrocytose relative, le diagnostic repose principalement sur un historique prudent en ce qui concerne l’utilisation de diurétiques, de tabac ou d’androgènes, l’apnée du sommeil et la possibilité d’un phéochromocytome, et pour ce dernier, une urine de 24 heures pour les catécholamines fractionnées et les métanéphrines est le test diagnostique de choix.

Pour l’érythrocytose absolue, la mesure directe de la saturation de l’oxygénation artérielle est la prochaine étape. Une valeur supérieure à 93% exclut une cause hypoxique à l’exception des hémoglobines à haute affinité pour l’oxygène et de l’intoxication au monoxyde de carbone., Si cette dernière est suspectée, en raison de la courte demi-vie de la carboxyhémoglobine, sa mesure peut être trompeuse si elle est effectuée à distance par rapport au temps d’exposition.

Si la saturation artérielle en oxygène est supérieure à 93%, les tests JAK2 V617F et JAK2 Exon 12 sont appropriés, car un test positif pour l’un ou l’autre implique une érythropoïèse médullaire autonome comme cause de l’érythrocytose., Il est important à cet égard, de souligner qu’un test positif n’est pas la preuve que le patient a polycythemia vera, car il a bien documenté que ces mutations peuvent être associées à l’érythrocytose seule, sans jamais évoluer en polycythemia vera.,

En outre, un examen de la moelle osseuse n’est d’aucune aide diagnostique dans ce cas et ne peut pas être recommandé, malgré les recommandations de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS), car ces recommandations n’ont jamais été validées prospectivement, alors qu’il a également été bien établi qu’il n’y a pas,

Un dosage sérique de l’érythropoïétine n’est utile que s’il est élevé, car cela exclut la polycythémie vera comme cause d’érythrocytose; un taux normal d’érythropoïétine n’exclut pas l’hypoxie ou la polycythémie vera comme cause d’érythrocytose. Si les tests de mutation JAK2 sont négatifs, la polcythémie vera est peu probable, et il faut tenir compte des lésions rénales, des tumeurs solides, des hémoglobines de haute affinité et des mutations du récepteur de l ‘érythropoïétine, ou des gènes impliqués dans la production de l’ érythropoïétine, y compris le VHL et le HIF.,

Le P50 est le meilleur test pour une hémoglobine à haute affinité pour l’oxygène, car de nombreuses mutations impliquées en raison de leur emplacement ne parviennent pas à influencer le comportement électrophorétique de l’hémoglobine; un faible P50 est un diagnostic pour une hémoglobine à haute affinité pour l’oxygène.

L’échographie rénale et une analyse d’urine sont de bons tests de dépistage des lésions rénales associées à l’érythrocytose.,

Quand avez-vous besoin d’obtenir des tests plus agressifs:

Comme indiqué ci-dessus, l’évaluation en laboratoire de l’érythrocytose suspectée repose sur un minimum de tests de laboratoire, en plus d’une prise d’antécédents soigneux pour découvrir la plupart de ses causes. Les tests invasifs ne sont presque jamais nécessaires à moins qu’une tumeur ne soit suspectée. Certes, contrairement aux préceptes de l’OMS, un examen de la moelle osseuse n’est jamais indiqué, car ce test ne peut pas distinguer une forme d’érythrocytose d’une autre ou d’une polycythémie vera.

Quelles études d’imagerie (le cas échéant) seront utiles?,

Des études d’imagerie, généralement une tomographie axiale calculée de la tête, de la poitrine et de l’abdomen ou une angiographie pulmonaire, ne sont nécessaires que s’il existe une indication que l’érythrocytose est causée par une tumeur ou un shunt vasculaire droit à gauche.

Quelles thérapies devriez – vous initier immédiatement et dans quelles circonstances-même si la cause profonde n’est pas identifiée?

Le traitement de l’érythrocytose secondaire dépend en partie de sa cause et en partie du fait que l’érythrocytose provoque des symptômes dus à une augmentation de la viscosité sanguine. À cet égard, le besoin de phlébotomie varie., Par exemple, de nombreux patients atteints d’érythrocytose à vie en raison d’une hémoglobine à haute affinité pour l’oxygène seront asymptomatiques en raison du léger degré d’érythrocytose, mais quelques-uns ne le feront pas.

Les patients atteints d’une cardiopathie congénitale cyanotique ou d’une bronchopneumopathie chronique obstructive peuvent bénéficier d’une phlébotomie limitée, mais celle-ci doit être évaluée sur une base individuelle. Pour d’autres causes, avec l’élimination du stimulus pour l’érythrocytose, comme le tabac ou l’utilisation d’androgènes, l’apnée du sommeil, la sténose de l’artère rénale ou la résection tumorale, le besoin de phlébotomie sera limité., Dans le même temps, la présence de comorbidités telles que l’hypertension ou l’insuffisance cardiaque peut dicter une approche de phlébotomie plus agressive jusqu’à ce que la cause sous-jacente soit corrigée.

Chez certains patients, tels que ceux atteints de polycythémie vera ou d’une forme non corrigible d’érythrocytose, le traitement par phlébotomie devra être chronique, dans le but d’induire et de maintenir une carence en fer suffisante pour éviter une élévation significative de la masse des globules rouges. À cet égard, il convient de souligner que chez l’adulte, la carence en fer en l’absence d’anémie n’altère pas les performances aérobies.,

Le traitement de la contraction du volume plasmatique provoquant une pseudoérythrocytose est le même que pour une érythrocytose absolue car ils partagent en commun la même anomalie, une augmentation de la viscosité sanguine. La phlébotomie entraîne une expansion rapide du volume plasmatique, atténuant les symptômes associés au volume plasmatique contracté et, comme dans le cas d’une érythrocytose non corrigible, une phlébotomie périodique peut également être nécessaire dans cette situation.

Quelles autres thérapies sont utiles pour réduire les complications?,

Il faut reconnaître que l’hypoxémie chronique peut entraîner une hypertension systémique et pulmonaire, une altération de la fonction rénale, une protéinurie et une hyperuricémie, quelle qu’en soit la cause. Par conséquent, la correction de l’hypoxie devrait être une préoccupation majeure dans les situations dans lesquelles il est la cause de l’érythrocytose. La phlébotomie aide à cela, car elle soulage l’hypertension, améliore l’hémodynamique cardiaque, pulmonaire et cérébrale et la fonction rénale en augmentant le volume plasmatique et en réduisant la viscosité du sang. Il améliore également l’hémostase.,

La transplantation hépatique est le seul remède contre le syndrome hépatopulmonaire. Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC) et les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II sont utiles pour corriger l’érythrocytose post-greffe rénale. Les patients atteints d’érythrocytose familiale peuvent rarement développer une splénomégalie extrêmement douloureuse en raison d’une hématopoïèse extramédullaire pour laquelle une splénectomie peut être nécessaire.

Que devez-vous dire au patient et à la famille sur le pronostic?,

À l’exception de l’érythrocytose associée à une tumeur, pour laquelle le pronostic dépendra du type de tumeur, et des troubles structurels du cœur, des poumons, du foie et des reins, le pronostic des patients atteints d’érythrocytose est bon, tant que l’on veille à ce que la viscosité du sang soit contrôlée par phlébotomie, car cela élimine Comme mentionné ci-dessus, rarement l’hématopoïèse extramédullaire peut nécessiter une splénectomie, mais sinon, la plupart des patients se portent bien.

Scénarios »Et si”.,

L’utilisation de la chimiothérapie pour contrôler l’érythropoïèse lorsqu’une forme secondaire d’érythrocytose a été confondue avec la polycythémie vera, a conduit au développement d’une leucémie aiguë. Étant donné que la chimiothérapie est une méthode inefficace et lente pour contrôler l’érythrocytose dans la polycythémie vera, alors que l’érythrocytose JAK2 V617F ou JAK2 exon 12 associée peut ne jamais évoluer en polycythémie vera, l’utilisation d’hydroxyurée ou de tout autre agent chimiothérapeutique chez un patient atteint d’érythrocytose à la place de la phlébotomie ne peut, C’est un mythe que la phlébotomie stimule la moelle osseuse dans la polycythémie vera, parce que la fonction de la moelle dans cette maladie est autonome et indépendante des stimuli physiologiques.

Physiopathologie

L’érythropoïèse est étroitement régulée car la production de globules rouges est un processus exponentiel, qui laissé incontrôlé peut produire une augmentation dangereuse de la viscosité du sang., L’érythropoïèse est régulée par l’hormone érythropoïétine, qui agit comme un mitogène pour déclencher des précurseurs érythroïdes immatures dormants dans le cycle cellulaire et un facteur de viabilité pour maintenir ces précurseurs à mesure qu’ils se développent en érythrocytes matures.

L’hypoxie est le seul stimulus physiologique de la production d’érythropoïétine, qui est régulée au niveau de la transcription des gènes par les facteurs de transcription HIF-1? et HIF-2?. Ils s’associent avec HIF-1? pour activer le gène de l’érythropoïétine et une variété d’autres gènes utiles aux tissus hypoxiques. HIF-1? est-il produit de manière constitutive alors que HIF-1? et HIF-2?, sont rapidement métabolisés par prolyl hydroxylation et ubiquitination si l’oxygénation des tissus est adéquate. En cas d’hypoxie tissulaire, les protéines HIF ne peuvent pas être hydroxylées sur la proline et se lier à HIF-1? pour stimuler la transcription du gène de l’érythropoïétine.

L’érythropoïétine est produite principalement dans les reins, mais dans une faible mesure dans le foie, et agit sur les cellules progénitrices érythroïdes dans la moelle osseuse. Lorsque l’hypoxie tissulaire est corrigée, le catabolisme de la protéine HIF-1 augmente, la production d’érythropoïétine est réduite et le taux plasmatique d’érythropoïétine tombe à son niveau initial constant., L’érythrocytose, par conséquent, à l’exception de la polycythémie vera, où les cellules progénitrices érythroïdes ne nécessitent pas d’érythropoïétine, peut être causée par des anomalies n’importe où dans la voie de régulation de l’érythropoïétine, des troubles empêchant l’accès de l’oxygène au sang, aux mutations des protéines clés impliquées dans la production d’érythropoïétine ou dans la réponse à

Une caractéristique essentielle associée à l’induction de l’érythrocytose est la tentative du corps de maintenir le volume sanguin total constant., Ainsi, à mesure que le nombre de globules rouges augmente, le volume plasmatique est réduit, entraînant éventuellement une augmentation de la résistance vasculaire périphérique. Ceci contraste avec l’érythropoïèse autonome associée à la polycythémie vera, où l’érythropoïétine n’est pas impliquée et le volume plasmatique augmente à mesure que la masse des globules rouges augmente, entraînant une réduction de la résistance vasculaire périphérique et une plus grande tolérance initiale de l’érythrocytose.,

En corollaire, avec l’expansion du volume plasmatique, l’étendue de l’érythrocytose sera masquée, c’est pourquoi la détermination directe de la masse des globules rouges et du volume plasmatique est nécessaire pour documenter la présence d’érythrocytose lorsque la polycythémie vera est une considération diagnostique, un concept non compris par l’OMS., Inversement, étant donné que de nombreuses causes d’érythrocytose secondaire peuvent également contracter le volume plasmatique, en plus de stimuler la production d’érythropoïétine, la détermination directe de la masse des globules rouges et du volume plasmatique est généralement nécessaire pour documenter la présence d’érythrocytose dans cette situation.,

Le taux plasmatique d’érythropoïétine n’est pas un indicateur sensible de la présence d’érythrocytose hypoxique, sauf si l’hypoxie est extrême, non seulement en raison de sa large plage normale (4-24 mU/mL), mais parce que l’érythropoïétine est métabolisée par ses cellules cibles dans la moelle osseuse, les cellules progénitrices érythroïdes. Ainsi, à mesure que le pool de cellules progénitrices érythroïdes de la moelle se développe, l’érythropoïétine plasmatique est généralement régulée dans la plage normale.

Quelles autres manifestations cliniques peuvent m’aider à diagnostiquer l’érythrocytose?

S. O.

Quelles autres études de laboratoire supplémentaires peuvent être commandées?,

S. O.

Quelles sont les preuves?

Pearson, TC, Guthrie, DL, Simpson, J. « l’Interprétation de la mesure la masse de globules rouges et le volume plasmatique chez les adultes: groupe d’Experts sur les Radionucléides du Conseil International pour la Standardisation en Hématologie”. Br J Haematol.. vol. 89. 1995. p. 748 à 756.

Cazzola, M, Guarnone, R, Cerani, P. « La masse des précurseurs des globules rouges en tant que déterminant indépendant du taux sérique d’érythropoïétine”. Sang.. vol. 91. 1998. p. 2139 à 2145.

Besa, CE, Gorshein, D, Gardner, FH. « Les androgènes et le volume sanguin humain changent., Comparaison dans des états anémiques normaux et divers ». Arch Intern Med.. vol. 133. 1974. pp. 418-425.

Shalhoub, RJ, Rajan, U, Kim, VV. « Érythrocytose chez les patients sous hémodialyse à long terme ». Ann Intern Med.. vol. 97. 1982. pp. 686-690.

Rector, GT, Fortuin, NJ, Conley, CL. « Effets non hématologiques de la carence chronique en fer. Une étude de patients atteints de polycythémie vera traités uniquement avec des vénésiections ». Médecine (Baltimore).. vol. 61. 1982. pp. 382-389.