US Pharm. 2016;41 (3):HS18-HS.
Abstrakti: hyperfosfatemia on poikkeuksellisen korkea seerumin fosfaattipitoisuus, joka edistää kroonista munuaissairautta (CKD). Hyperfosfatemian hoitoon on kuulunut ruokavalion fosfaattirajoitus ja fosfaatinsitojien käyttö. Ensimmäiset fosfaatinsitojat olivat alumiini-ja magnesiumantasideja. Haittavaikutukset ja myrkyllisyys rajoitettu käyttää näitä aineita, ja hoito on kehittynyt kalsiumkarbonaatti, kalsiumasetaatti, sevelameeria, ja lantaani karbonaatti., Äskettäin on hyväksytty kaksi rautapohjaista fosfaatinsitojaa. Hyperfosfatemia CKD-vaiheissa 1-3 voidaan tyypillisesti hallita ruokavaliomuutoksilla. Kalsiumpohjaiset tuotteet aloitetaan usein vaiheessa 4 tehon, turvallisuuden ja kustannusten vuoksi. CKD-vaiheessa 5 hyperkalsemia voi lisätä sydän-ja verisuonitautien riskiä. Tässä tilanteessa sevelameerilla ja lantaanilla on osoitettu olevan kardiovaskulaarinen kuolleisuushyöty. Sucroferric oxyhydroxide ja rauta-sitraatti ovat kalsium-vapaa ja voi tarjota etuja niille, joilla on korkea pilleri taakka ja potilailla, joilla on samanaikainen anemia, vastaavasti.,
Fosfori on elektrolyytti esiintyy pääasiassa luut (80%-85%) ja solunsisäistä nestettä.1 se on merkittävä anioni ja sitä käytetään adeniinitrifosfaatin (ATP) ja fosfolipidien synteesin lähteenä. Seerumin fosforipitoisuus on normaalisti 2,7-4,5 mg/dL (0,87-1,45 mmol/l). Hyperphosphatemia on määritelty seerumin fosforin pitoisuus >4,5 mg/dL (1.45 mmol/L)., Syitä hyperphosphatemia ovat heikentynyt fosforin eritys (munuaisten vajaatoiminta tai hypoparatyroidismi), uudelleenjako fosforia solunulkoisen nesteen (happo-emäs-epätasapaino, rabdomyolyysi, lihasten kuolio, tai kasvain lysis kemoterapian aikana), ja lisääntynyt fosfaatin saanti. Lääkitys aiheuttaa hyperphosphatemia sisältävät fosforia sisältäviä laksatiiveja, suun fosforia lisäravinteet, D-vitamiinia, ja bisfosfonaattien.,1,2
on tärkeää apteekista tunnistaa että jossa kehittynyt krooninen munuaissairaus (CKD), dialyysi ei poista fosforia, koska se ei muita elektrolyyttejä, ja monet potilaat vaativat fosfaatinsitoja. Viisikymmentä prosenttia kuolleisuutta potilailla, joilla on CKD liittyy sydän-ja komplikaatioita, korkein riski on läsnä hyperphosphatemia, hyperkalsemia, ja hyperparatyreoosi.3 yleensä tavoitteena on saavuttaa fosforipitoisuus 2,7-4,6 mg/dL potilailla, jotka eivät saa dialyysihoitoa., Dialyysipotilaiden fosforipitoisuuden tavoitearvo on 3,5-5,5 mg/dL.3
munuaissairauden tulosten Laatualoite (KDOQI) – ohjeet luokittelevat CKD: n vaiheittain (taulukko 1).4 näissä ohjeissa suositellaan, että kalsiumpohjaiset fosfaatinsitojat ovat kohtuullinen valinta CKD-vaiheille 3 ja 4. Vaihe 5 potilaat voivat käyttää joko kalsium-tai ei-kalsium-pohjaisia sideaineita, ja jos dialyysi potilas pysyy hyperphosphatemic (>5,5 mg/dL) on järkevää käyttää molempia.,4
Perinteinen fosfaatinsitojia
Ruokavalion rajoittaminen fosfaatin ja proteiinin pidetään tehokas useimmille vähäinen nousu fosforia. Fosfaatinsitojia, kuten alumiini-pohjainen antasideja, magnesium-pohjainen antasideja, kalsiumkarbonaatti, kalsiumasetaatti, sevelameeria, ja lantaanin voi olla tarpeen, että myös ne potilaat, joiden fosforipitoisuus pysyä koholla huolimatta ruokavalion rajoituksia. Taulukossa 2 esitetään yhteenveto näiden lääkeaineiden hoidosta, annostelusta, haittavaikutusprofiilista ja potilaan huomioista.,
alumiinihydroksidi: antasidi alumiinihydroksidi (eri muotoiluja) on fosfaatinsitoja käytetään hoitoon hyperphosphatemia. Tämä tuote ei enää pidetä ensimmäinen-line agentti, koska pitkäaikaiseen käyttöön liittyy ummetus, alumiini myrkyllisyys, osteomalasia, ja enkefalopatia.5 alumiinia antasidit voivat myös vähentää monien muiden lääkkeiden, kuten fluorokinolonien, tetrasykliinien ja kilpirauhashormonien imeytymistä., Lisäksi tutkimuksissa on todettu, että tämä tuote ei ole yhtä tehokas kuin kalsium-pohjainen fosfaatinsitojia.6 näistä syistä alumiinihydroksidi on suurelta osin hylätty nykyisessä kliinisessä käytännössä.
magnesiumhydroksidi: antasidia / laksatiivia magnesiumhydroksidia (erilaisia lääkemuotoja) on saatavana tabletteina tai oraalisuspensiona. Magnesiumhydroksidi on samanlainen fosfaatti-alentaa kapasiteettia verrattuna kalsium-pohjainen aineet ja on harvoin käytetään lisälääkkeenä.2 magnesiumpohjaisia fosfaatinsitojia käyttävien potilaiden yleisin haittavaikutus on ripuli., Magnesium tasoilla dialyysipotilaita ovat tyypillisesti suuremmat kuin niistä, joilla on normaali munuaisten toiminta; käyttää magnesiumia suolat voi sijoittaa potilaalle vaarassa gipermagniemii ja hengityksen pysähtyminen.
kalsiumkarbonaatti: kalsiumkarbonaatin (Os-Cal, Tums, erilaisia muita merkkejä), jota käytetään yleisesti, kuten kalsiumia tai antasidi, on fosfaatti-sitovia ominaisuuksia. Sitä on käytetty vuosikymmeniä potilailla, joilla on korkea seerumin fosfaattia, jotka ovat dialyysihoidossa, ja on yksi yleisimmin käytetty fosfaatinsitojia käytännössä.,2 kalsiumkarbonaatin käyttökelpoisuutta fosfaatin sideaineena rajoittaa sen liukenemattomuus korkeassa mahalaukun pH: ssa, mikä on yleistä munuaissairautta sairastavilla.7 suurin turvallisuusriski on hyperkalsemia, joka voi aiheuttaa valtimon kalkkeutumista ja on yhdistetty sydänkuolemaan. Tämän lääkityksen kokonaiskustannukset ovat alhaiset, joten se on houkutteleva ensimmäisen linjan agentti, jos hyperkalsemia ei ole huolenaihe.8
Kalsiumasetaatti: hyväksytty vuonna 1990, kalsiumasetaattia (PhosLo, useita muita merkkejä) pidetään ensilinjan hoito fosfaatin alentamiseksi CKD-vaiheessa 4., Kalsiumasetaatin etuna on vähemmän systeeminen imeytyminen verrattuna muihin kalsiumsuoloihin, mutta se voi silti aiheuttaa hyperkalsemiaa. Kalsiumsuoloihin liittyy useita lääkeaineiden yhteisvaikutuksia. Kalsiumasetaatti on melko hyvin siedetty, mutta siihen voi liittyä hyperkalsemiaa, pahoinvointia ja oksentelua.2
Kalsium-pohjainen fosfaatinsitojia ovat tukipilari fosfaatti-lowering therapy in CKD vaiheessa 4.3,4 vaihe 5, on suurempi kasvu fosfaatti, ja samanaikainen käyttö kalsium-pohjainen fosfaatinsitojia johtaa seerumin kalsiumin ja fosfaatin., Kun seerumin kalsium kerrottuna seerumin fosforia on yli 55, valtimoiden kalkkeutumista tulee huolenaihe.3,4
Sevelamer Hydrochloride ja Karbonaatti: Sevelamer hydrochloride (Renagel) oli alun perin FDA-hyväksytty vuonna 1998 hoitoon hyperphosphatemia hemodialyysipotilailla ja hyväksyttiin vuonna 2007 peritoneaalidialyysipotilaille.9 sevelameerikarbonaatti (Renvela) sai käyttöaiheen hemodialyysiin vuonna 2007., Sevelameeri on liukenematon polymeeri, joka ei imeydy maha (GI) ja pidetään yhtä tehokas kuin calcium acetate tai kalsiumkarbonaattia fosfori-alentaa kykyä.10 Sevelameerin on osoitettu vähentävän sydän-ja verisuonitautikuolleisuutta kroonista munuaistautia sairastavilla potilailla.11 Se voi vähentää erilaisten lääkkeiden kuten D -, E -, K -, foolihappo -, levotyroksiini -, mykofenolaatti -, takrolimuusi-ja Kinoloniantibioottien imeytymistä. Yleisiä haittavaikutuksia ovat oksentelu, pahoinvointi, ripuli ja dyspepsia., Sevelamer hydrochloride on potentiaalia vähentää seerumin bikarbonaatti, joka on johtanut joissakin tapauksissa metabolinen asidoosi dialyysihoitoa saaneilla potilailla; tätä vaikutusta ei ole raportoitu karbonaatti-muodossa.11.
Lantaani Karbonaatti: Lantaani karbonaatti (Fosrenol) on kolmiarvoinen kationi harvinaisten maametallien elementti, joka sitoo fosfaattia. Se ei liukene veteen ja imeytyy vähäisessä määrin maha-suolikanavan kautta. Jatkuva käyttö on osoittanut asteittaista kumuloitumista eläimillä, ja sitä on havaittu ihmisen luussa.,12 Lantaani on yhtä tehokas kuin kalsiumkarbonaatti, mutta paljon harvemmin hyperkalsemia. Ylöspäin annoksen titraus saattaa olla tarpeen pitää fosfaattitaso <6 mg/dL. Kuten sevelameeria, lantaanin liittyy usein alentaa kuolleisuutta sydän-ongelmia; kuitenkin, mekanismi lantaani on vähemmän selkeä.2
Uudempi fosfaatinsitojia
Kaksi rauta-pohjainen fosfaatinsitojia on ollut FDA-hyväksytty koska 2013.13,14 Näitä ovat sucroferric oxyhydroxide ja rauta-sitraatti., Joillakin potilailla kalsiumpohjaisten fosfaatinsitojien käyttö voi aiheuttaa hyperkalsemiaa, joten kalsiumittomat valmisteet ovat suotavia. Lisäksi monilla kroonista munuaistautia sairastavilla potilailla on raudanpuute. Rautasitraatin käyttö saattaa vähentää IV rautaa ja erytropoietiinia stimuloivien aineiden tarvetta, ja varovaisuutta on noudatettava, jos niitä käytetään samanaikaisesti. IV rautaan liittyy suurentunut infektioriski. Tätä ei ole raportoitu rautapohjaisissa fosfaatinsitojissa, mutta se jää harkintaan.,13.
Sucroferric Oxyhydroxide: ensimmäinen rauta-pohjainen phosphate binder, sucroferric oxyhydroxide (Velphoro), hyväksyttiin vuonna 2013.15 Tämä tuote on tarkoitettu hoitoon hyperphosphatemia potilailla, joilla on CKD-dialyysi-potilaille. Sucroferric oxyhydroxide on rauta(III) oxyhydroxide molekyyli sitoutuu hiilihydraatti-molekyyli, kanssa rauta muodostaa noin 20% molekyylipaino. Sukroferrinen oksihydroksidi käyttää ligandinvaihtoreaktiota hydroksyylimolekyylien kanssa sitoakseen fosforia ruoansulatuskanavassa. Lääkkeen aktiivinen muoto on liukenematon eikä sitä voi metaboloida tai absorboida., Sucroferric oxyhydroxide todettiin olevan noninferior että sevelamer carbonate vähentää seerumin fosfaatti avoimessa kliinisessä tutkimuksessa 1,059 potilailla.14 sokeri osa on myös absorboituvat, yksi tabletti tuottaa 1.4 grammaa hiilihydraatteja, joka voi olla huoli diabeetikko.15 aloitusannos on 500 mg kolme kertaa vuorokaudessa aterioiden yhteydessä ja annosta voidaan titrata viikoittain 500 mg / vrk, kunnes seerumin fosforipitoisuus on 5,5 mg/dL. Tabletteja ei saa niellä, vaan ne voidaan pureskella tai murskata.,15
yleisimpiä haittavaikutuksia sucroferric oxyhydroxide kliinisissä tutkimuksissa, olivat ripuli, värjäytynyt ulosteet (musta), pahoinvointi, ja makuaistin.14-16 Sukroferrinen oksihydroksidi voi vaikuttaa joidenkin lääkkeiden imeytymiseen; alendronaatti ja doksisykliini on erotettava vähintään yhdellä tunnilla ja levotyroksiinin ja D-vitamiinin samanaikaista käyttöä on vältettävä kokonaan. Sukroferristä oksihydroksidia ei ole tutkittu potilailla, joilla on esiintynyt raudan kertymistä tai joilla on ollut ruoansulatuskanavan häiriöitä., Varovaisuutta on noudatettava potilailla, joilla on peritoniitti peritoneaalidialyysin tai hemokromatoosin aikana ja välittömästi Gius-leikkauksen jälkeen. Sukroferrista oksihydroksidia on tutkittu kliinisissä tutkimuksissa jopa 52 viikon ajan.16
Rauta-Sitraatti: Rauta-sitraatti (Auryxia) on suun kautta otettava rauta-pohjainen phosphate binder, joka hyväksyttiin FDA: n vuonna 2014 hallinnointi hyperphosphatemia potilailla, joilla on CKD-dialyysi-potilaille.17 kun valmiste on nielty, se hajoaa rauta-ja sitraattikomponenteiksi., Rauta rauta-muoto sitoo fosfaattia ruuansulatuskanavassa ja muotoja saostuu rauta-fosfaatti, joka sitten erittyy ulosteen. Rauta-sitraatti osoittanut samanlaisia fosforihapon muutoksia verrattuna sevelameeria ja/tai kalsium sitraatti.18 yksi 1 g: n rautasitraattitabletti sisältää 210 mg rautaionia. Pakkauksen merkintä osoittaa, aloitusannos 2 tablettia suun kautta 3 kertaa päivässä aterioiden, säätämällä annosta 1-2 tablettia tarvittaessa ylläpitää seerumin fosforipitoisuus kohteeseen, jossa maksimi on 12 tablettia vuorokaudessa., Tämä rautaa sisältävä valmiste on vasta-aiheinen raudan ylikuormitusoireyhtymissä, kuten hemokromatoosissa. Potilaita tulee seurata säännöllisesti raudan liikavarastoitumisen varalta. Ferrisitraatti saattaa vähentää doksisykliinin imeytymistä. Yleisiä haittavaikutuksia kliinisissä tutkimuksissa ovat ripuli, värjäytynyt ulosteet (tumma), ummetus, pahoinvointi, ja oksentelu.14 tätä valmistetta on tutkittu kliinisissä tutkimuksissa 52 viikon ajan.,17
Rooli Apteekkiin
apteekista pitäisi pystyä tunnistamaan, milloin suullinen fosfaatinsitojia tarvitaan ja tunnettava riskit ja edut saatavilla hoitoja. Lisäksi farmaseuttien tulisi voida suositella potilaskohtaisia fosfaatinsitojia elektrolyytin, aneemisen tilan ja diabeettisen tilan sekä infektioriskin perusteella. Lopuksi, apteekista on avainasemassa, jotta potilaat voivat optimoida hoidon ymmärtäminen lääkkeiden yhteisvaikutukset, haittavaikutukset, lääkkeiden kustannuksista ja yleinen pilleri taakka.,
päätelmä
oraalisia fosfaatinsitojia käytetään kliinisessä käytännössä laajalti potilailla, joilla on loppuvaiheen munuaissairaus. Se olisi tunnustettava, että kaikki fosfaatinsitojia on yhtä suuri kyky ylläpitää seerumin fosforin kohdennettuja tasolla edellyttäen, että potilas on yhteensopiva ja suvaitsevainen hoito. Kalsium-pohjainen fosfaatinsitojia käytetään usein CKD vaiheissa 3-5; ne ovat edullisia, mutta on potentiaalia aiheuttaa hyperkalsemiaa. Fosfaatinsitojakäsittelyssä on edistytty viime aikoina., Sevelameeria ja lantaania voidaan käyttää hyperkalsemian yhteydessä, ja ne tarjoavat sydän-ja verisuonitautikuolleisuuden. Vastikään hyväksytyillä rautapohjaisilla tuotteilla voi olla merkitystä joillekin potilaille, mutta näiden valmisteiden pitkän aikavälin turvallisuusriskiä ei ole vahvistettu. On tärkeää, että apteekista, olennaisena jäsen terveydenhuollon joukkue, olla perehtynyt näitä uusia hoitoja, jotta voidaan optimoida hoidon asetus hyperphosphatemia.