Tiivistelmä
immuunivälitteisiä nekrotisoiva myopatia (IMNM) on harvinainen idiopaattinen immuuni myopatia (IIM), joka vaatii immunoterapioiden, mukaan lukien immunosuppressiivisia lääkkeitä, jos vakava. Immuunivälitteistä polymyosiittia sairastavien potilaiden, jotka jatkavat immunosuppressiivista lääkitystä COVID-19-pandemian aikana, tuloksista on saatavilla niukasti tietoa. Kyseessä on ensimmäinen raportoitu COVID-19-tautitapaus IMNM: ää sairastavalla potilaalla., Huolimatta siitä, että kaksi immunoterapioiden, joilla on riskitekijöitä, ja ottaa radiologisten poikkeavuuksia rinnassa X-ray, potilas oli unremarkable COVID-19 aikana. Hänet erotettiin päivystykseen, jossa 7 päivän kuluessa azithromycin ja nopeasti uudelleen hänen immunoterapioiden, mutta hän koki leimahtaa hänen myosiitti. 14-viikon seuranta-tietokonetomografia (CT) oli negatiivinen jäljellä pneumoniitti tai fibroosi. SARS-CoV-2-tartunnan saaneiden sidekudossairauksia sairastavien potilaiden hoidosta ja ennusteesta tarvitaan lisää tietoa.
1., Johdanto
immuunivälitteisiä nekrotisoiva myopatia (IMNM) on hiljattain tunnustettu tulehduksellinen myosiitti ominaista proksimaalinen lihasheikkous ja harvinainen extra-lihasten osallistumista. Se käsittää 20 prosenttia 2-7 miljoonasta vuosittaisesta idiopaattisesta tulehduksellisesta myopatiasta . IMNM voidaan erottaa statiinin aiheuttama myopatia, koska oireita myosiitin jatkuvat peruuttamisen jälkeen statiinihoito ja yleensä anti-HMG-CoA-reduktaasin vasta-ainetesti on negatiivinen ., Siellä on osajoukko statiinin aiheuttama IMNM jossa anti-HMG-CoA-reduktaasin vasta-ainetesti on positiivinen ja statiinin aiheuttama myopatia on säätelyä sarcolemmal MHC-luokan I-lihas koepala, joka on yleensä poissa IMNM . Määrittelevät patologiset ominaisuudet ovat myofiberin nekroosi ja minimaalinen tulehdussoluinfiltraatti . Immuuni-välitteisen nekrotisoiva myopatia vaatii hoitoa immunosuppressiivinen lääkitys, jos vakavia, joka on useammin liittyy läsnäolo anti-signal recognition particle (SRP) vasta-aineita ., Vaikea esitys IMNM voi vastata vain aggressiivinen immunosuppressiivinen lääkitys. Aikana COVID-19 pandemian, jatkoa immunosuppressants varten keinokokoelman sidekudoksen sairaudet on ollut alueen käynnissä olevaan keskusteluun, koska riski vakavia COVID-19 on oltava tasapainoinen riski soihdut (mahdollisesti vaativat suuria annoksia glukokortikoidit hallita). COVID-19-tautiin sairastuneiden potilaiden tuloksista immunosuppressiivisen hoidon aikana tiedetään vain vähän. Esitämme ensimmäisen COVID-19-taudin raportoidun tapauksen IMNM: ää sairastavalla potilaalla.
1.1., Tapauksessa Esitys
54-vuotias valkoinen mies, jolla on historia immuunivälitteisen nekrotisoiva myopatia ja lihavuus (kehon painoindeksi (BMI) 35) on esitetty emergency department (ED) kanssa viiden päivän kuume (102-104 astetta Fahrenheit), vilunväristykset, lihaskipu, ja kuiva yskä. Hänen IMNM oli diagnosoitu 1,5 vuotta ennen tätä ED esitys., Diagnoosi perustuu nopeasti etenevä symmetrinen proksimaalinen lihasheikkous; laboratoriokokeet osoittivat, kohonnut aldolase (75 IU/L, viitealue 1-7 IU/L) ja kreatiinikinaasi (CK) (5312 IU/L, viitealue 38-240 IU/L), matala titteri anti-mitokondrioiden vasta (1 : 80), anti-SSA 52 Kd: 24 (viitealue <20 yksikköä), ja lihas koepala osoittaa pauci-immune myosiitti., Hänen koepala osoitti säätelyä MHC1, väittäen vastaan IMNM; kuitenkin, desmin, C5b9, TDP43, Cd3/SMA, ja CD163/8 immunostaining vahvisti hajallaan lihassyyn kuolio, myophagocytosis, ja taantumasta-uudistava kuituja sopusoinnussa IMNM. CD45: tä ja CD68: aa ei esiintynyt. Potilaan Anti-SRP-ja anti-HMG-CoA-reduktaasin vasta-aineet olivat huomattavan negatiivisia, eikä hänellä ollut aiempaa altistusta statiinille. Hänen IMNM oli onnistuneesti hoidettu mykofenolaattimofetiili (MMF, 3 g/vrk) ja laskimonsisäinen immunoglobuliini (IVIG, Gammagard 2 g/kg/kuukausi).,
Kun meille ilmoitettiin, korkea kuume, me neuvoi potilasta lopettamaan MMF (Kuva 1). Alkuvaiheen nopean strep ja flunssa tossut olivat negatiivisia, ja SARS-CoV-2 reaaliaikainen polymeraasiketjureaktio (RT-PCR) nenänielunäyte oli positiivinen, kehotukset häntä käymään päivystykseen. Vuonna ED, elintoiminnot olivat vakaat, mukaan lukien 99% pulssioksimetrian huoneen ilmaa. Hänen ED-vierailunsa aikana ei todettu objektiivista kuumetta. Hän kertoi kuumeista, vilunväristyksistä, lihaskivusta, kuivasta yskästä ja hengenahdistuksesta., Hänellä ei ollut rintakipua, pahoinvointia, oksentelua, ripulia, vatsakipua tai alaraajaödeemaa. Labratulokset olivat merkittäviä leukopenia (3.62 K/mkl; vaihteluvälin 4.0–10.0 K/uL) ilman lymfopenia (absoluuttinen lymfosyyttiarvo 1.25 K/mkl; vaihteluvälin 1.2–4.0 K/uL). Hänen munuaisten toiminta oli normaali (kreatiniinipuhdistuma 0.93 mg/dL; viite välillä 0.70-1.30 mg/dL), jossa on NT-pro-BNP <50 pg/mL (vaihteluvälin 50-137 pg/mL) ja mukavalta procalcitonin 0,12 ng/mL (viitealue <0.10 ng/mL)., Hänen rintakehän Röntgenkuvassaan havaittiin useita hajanaisia sameuksia molempien keuhkojen reuna-alueilla (kuva 2(A)). Hänen IMNM ei ole aikaisemmin liittyvät rakenteelliset sydän-tai keuhkosairaus, ja entinen rinnassa CT oli mukavalta vuosi ennen nykyisen esityksen (Kuva 3(a)). Osana hänen myosiitti tausta, hän oli normaali transtorakaalisessa sydämen ultraäänitutkimus vuoden ennen esityksen.
(a)
(b)
(a)
(b)
ED lääkäri seurata häntä ja, koska potilaan kliinisen vakautta, päästetään hänet kotiin seitsemän päivän aikana atsitromysiini (500 mg päivänä 1 ja sitten 250 mg päivässä 6 päivää) ja CDC: n ohjeiden itsensä karanteeniin. Hänen COVID-19-kurssinsa loppuosa oli merkitsemätön., Hän ei ollut kirjattu kuume aloittamisen jälkeen atsitromysiini ja hänen yskä ja lihassärky ratkaistu 3 päivää jälkeenpäin. Potilas jatkoi MMF-hoitoa 6 viikkoa ensimmäisten oireiden ja IVIG-infuusioiden jälkeen 8 viikkoa ensimmäisten oireiden jälkeen ilman hengitystieoireiden uusiutumista. Potilas ei jatka IVIG välittömästi, koska hänen haluttomuus palata infuusio keskus, koska hän ajatteli, hän ei ehkä saanut tartunnan SARS-CoV-2 aikana hänen viime IVIG-infuusion.
valitettavasti hänen IMNM-tautinsa leimahti (Kuva 1) viikkoja kestäneen immunosuppressiohoidon vuoksi., MMF: n ja IVIG: n uudelleen aloittamisesta huolimatta hän toipui ikävästi ja pysyi heikkona. Tämä soihtu voi olla ollut lihastulehdus toissijainen COVID-19, vaikka se olisi ollut myöhässä osoitus hänen muuten mukavalta tietysti. Ajoitus vaikutti johdonmukaisemmalta MMF: n ja IVIG: n lopettamisen kanssa (kuva 1). Kolme kuukautta sen jälkeen, kun alkuperäinen infektio vahvistus, me saadaan lisää korkean resoluution CT rinnassa (Kuva 2(b)), joka osoitti täydellinen interstitiaalinen tunkeutuu ja ei uusia alueita fibroosi.
2., Keskustelu
tietojemme mukaan kyseessä on ensimmäinen raportoitu COVID-19-tauti IMNM: ssä. Huolimatta suhteellisen hyvänlaatuinen kurssin, on huomattava, että hän oli useita riskitekijöitä taudin vakavia COVID: miessukupuoli, lihavuus, immunosuppressiivinen lääkitys, ja epänormaali rinnassa X-ray . Hänen rintakehänsä röntgen sisälsi useita hajanaisia ilmatilan opasiteetteja molempien keuhkojen reuna-alueilla. Nämä havainnot epänormaalia rinnassa X-ray on osoitus keuhkorakkuloiden täyttö, ja malli suosii keuhkojen reuna-alueilla on yleisesti kuvattu COVID-19 ., Vaihtelu radiologisten löydösten kanssa vakavuus taudin yhdistettynä vaikea ennustaa kurssin COVID-19 tekee kiireellisyysjärjestykseen asettamisessa ja hoitoa potilaille, joilla on sidekudossairaus erityisen haastavaa. Tässä tapauksessa, vaikka ei ole selviä todisteita siitä, bakteeri-tai epätyypillinen keuhkokuume (eli alhainen procalcitonin, negatiivinen hengitysteiden paneeli, ja positiivinen SARS-CoV-2 RT-PCR), potilas hoidettiin azithromycin. Hän myös jatkoi hänen IVIG ja mykofenolaattimofetiili melko nopeasti ilman suuria komplikaatioita.
2.1., COVID-Liittyvät Ekstrapulmonaalinen Oireita, mukaan lukien Myosiitti
alusta pandemian useita tutkimuksia, todettiin, että COVID-19 on aidosti systeeminen häiriö : keuhkojen, sydän, maksa, maha-suolikanavan, munuaisten, hermoston ja tuki-ja liikuntaelimistön. Myalgiaa esiintyy jopa 36 prosentilla COVID-19-potilaista, ja 16-33 prosentilla CK-arvot ovat koholla, ja myalgiaa sairastavilla potilailla on suurempi mahdollisuus saada poikkeavia keuhkokuvia . Löysimme 2 COVID-19-tautiin liittyvää tulehduksellista myopatiaa., Ensimmäisessä tapauksessa mukana 58-vuotias nainen esittelee progressiivinen proksimaalinen, kasvojen, ja silmämunan lihasheikkous, kohonnut CK, ja lihas koepala osoittaa, perivaskulaarinen tulehduksellinen soluttautumista, jossa endomysial tiedostotunnistetta, uudistava kuituja, ja säätelyä ihmisen leukosyyttiantigeeni-luokan ABC ilme nonnecrotic kuituja, joka oli parannus lihaskipua ja-heikkoutta 5 päivän jälkeen 1000 mg metyyliprednisolonia ., Toinen tapaus oli miehen potilaan kanssa nopeasti etenevä proksimaalinen lihasheikkous, kohonnut CK -, magneettikuvaus (MRI) tukevat tulehduksellinen myosiitti, ja pneumoniitti, joka vaaditaan ottamista TEHO-osastolle .
sitten etsinyt nykyisen kirjallisuuden raportteja potilailla, joilla on ennestään IIM ja COVID-19. Tapauksessa sarja 4 potilaat, joilla rheumatological häiriöt Malesiasta kuvattu 80-vuotias nainen, jolla polymyosiitti on atsatiopriini, joiden hyvänlaatuinen kurssin . Muita tietoja samanaikaisen diabetes mellituksen esiintymisestä ei toimitettu.
2, 2., Pneumoniitti Palautuvuus vuonna COVID-19
Jatkuvaa keskustelua mahdollisuuksia COVID-19 pneumoniitti kehittyä fibroottiset keuhkosairaudet olemassa, varsinkin kun on yhtäläisyyksiä suuria riskitekijöitä vakavia COVID-19 ja idiopaattinen keuhkofibroosi (IPF): ikä, miessukupuoli, verenpainetauti ja diabetes . Lisäksi olemme oppineet edellisen coronavirus infektioiden, kuten vakava akuutti hengitystieoireyhtymä (SARS) ja Lähi-Idän hengityksen oireyhtymä (MERS), joka voisi olla merkittävä fibroottiset seurauksia ., Vaikka liian aikaista kommentoida osuus COVID-19 potilaat, jotka menevät edelleen kehittää keuhkofibroosi, tutkimuksen analysointi keuhkojen toimintaa tietoja purkautunut potilaille ilmaantui 47% 108 potilailla oli heikentynyt kaasun siirto ja 27 (25%) oli vähentänyt yhteensä keuhkojen kapasiteetti , joka oli paljon huonompi potilailla, joilla on vakava sairaus.,
Yksi tärkeimmistä kliiniset oireet COVID-19 keuhkokuume on akuutti hengitysvaikeusoireyhtymä (ARDS); vaikka monet potilaat, jotka kehittävät ARDS hengissä, kohonnut interleukiini (IL-1β ja IL-6) tasojen ennustaa etenemistä keuhkofibroosi ja kuolema. Monet eloonjääneet on merkittävästi heikentynyt elämänlaatu, toimintakyvyn, ja jopa CT poikkeavuuksia seuraavat ARDS . Ards-tiedot voitaisiin helposti ekstrapoloida COVID-19-taudin jälkeiseen kliiniseen toipumiseen. Potilaallamme ei kuitenkaan ollut merkkejä keuhkotulehduksesta tai keuhkofibroosista.
2, 3., COVID-19 Hoitoon Reumaattiset Sairaudet
American College of Rheumatology COVID-19 suuntaviivat viittaavat siihen, uudelleenkäynnistyksen Dmard sisällä 7-14 päivää päätöslauselman oireita, tai 10-17 päivän positiivinen SARS-CoV-2 RT-PCR-testi . Päätimme odottaa 6 viikkoa positiivisesta RT-PCR: stä tälle potilaalle, mikä johti taudin leimahdukseen. MMF: n jatkamisesta COVID-19-aktiivisen infektion aikana on edelleen kiistaa.
potilaiden sidekudossairauden IMMUNOTERAPIOIDEN hoitoa COVID-19-aikakaudella tutkitaan edelleen., Potilaamme käytti kahta immunoterapialääkettä vaikean IMNM: n tukahduttamiseen. MMF on laaja immunosuppressiivinen toimintaa vastaan T – ja B-soluja, jolloin yksilöitä alttiimpia bakteeri-ja virusinfektiot, mutta se mielenkiintoista osoittaa joitakin in vitro-ja in vivo aktiivisuus useita viruksia . Verivalmisteiden IVIG ei ole immunosuppressiivinen ja on lukuisia sovelluksia, ja useita haittavaikutuksia, ja syrjään autoimmuunisairauksiin, sitä on käytetty vaikeissa virus pneumonias joitakin tehoa ., Ei ole näyttöä siitä, että siitä olisi hyötyä COVID-19: ää vastaan. Kliiniset tutkimukset, joissa käytetään sekä säännöllistä IVIG: tä että toipilasplasmaa, ovat parhaillaan käynnissä. Trial käyttäen toipilas plasma lisänä oli negatiivinen tutkimuksen, mutta oli liitetty negatiivinen tulosprosentti virus-PCR-72 tuntia . Ei vain on enemmän tietoa tarvitaan hallinnoinnin osalta immunosuppressiivisia lääkkeitä, mutta on myös kasvava tietämys tuloksia yksilöiden COVID-19 polymyosiitti ja muita sidekudoksen sairaudet.
3., Johtopäätös
keski-ikäinen ylipainoinen mies, jolla on historia immuunivälitteisen nekrotisoiva myopatia mykofenolaattimofetiilin ja IVIG oli täydellinen toipuminen COVID-19 keuhkokuume huolimatta saavat immunosuppressiivisia lääkkeitä ja riskitekijöitä taudin vakava sairaus. Hän suoritti atsitromysiinin kurssin ja jatkoi immunosuppressiivista lääkitystään ilman COVID-19-oireiden uusiutumista tai keuhkovaurioita., Hänen taustalla IMNM levenevät (Kuva 1), koska 6-viikon kiinni MMF-ja 8-viikon kiinni IVIG joka tukee nykyistä keskustelua, että immunosuppressio voi olla jatkuvaa aikana valittu COVID-19 infektioita. Kyseessä on ensimmäinen tunnettu COVID-19-tautitapaus IMNM: ssä. Vielä on paljon opittavaa osalta ennuste ja hallinta COVID-19 potilailla, joilla on sidekudoksen sairaus, immunosuppressiivinen lääkitys.
tietojen saatavuus
tämän tapausraportin taustatiedot löytyvät Michiganin yliopiston terveydenhuoltojärjestelmän sähköisestä potilastietokannasta.,
suostumus
potilaalta ei ole saatu kirjallista suostumusta, koska tässä tapausraportissa ei ole potilaan tunnistettavia tietoja.
eturistiriidat
kirjoittajat ilmoittavat, ettei tämän paperin julkaisemiseen liity eturistiriitoja.