Laskimoiden tromboembolia (VTE), joka sisältää syvä laskimotukos (DVT) ja keuhkoembolian (PE), on edelleen merkittävä syy sairastuvuutta ja kuolleisuutta sairaalassa oleville potilaille. Vaikka se on hyvin tiedossa, että antikoagulaatio-hoito on tehokas ehkäisy ja hoito VTE-tapahtumia, nämä aineet ovat joitakin korkein riski-lääkkeitä hospitalist määrää, koska vaara merkittävä verenvuoto., Äskettäin hyväksyntää useita uudempia antikoagulantteja, se on tärkeää, että harjoitellaan hospitalist on mukava aloittaa, ylläpitää, ja estää näiden taudinaiheuttajien erilaisia potilasryhmiä.

Kuva Luotto: Shuttershock.,com

Ohje Päivitykset

helmikuussa 2016, päivitys yhdeksäs painos antitromboottinen suuntaviivojen American College of Chest Lääkäri (ACCP) oli julkaistu ja mukana päivitetty suosituksia 12 aiheet lisäksi kolme uutta aiheita. Tämä 10-edition guideline update kutsutaan AT10.1

Yksi merkittävimpiä muutoksia päivitetty ohje on suositeltava valinta antikoagulantti potilailla, joilla on akuutti syvä laskimotukos tai KEUHKOVERITULPPA ilman syöpää., Nyt varfariinin sijasta suositellaan suun kautta otettavia antikoagulantteja (DOACs) dabigatraania, rivaroksabaania, apiksabaania tai edoksabaania. Vaikka tämä on heikko suositus perustuu kohtalainen laatu todisteita (grade 2B), tämä on ensimmäinen kerta, kun varfariinia ei pidetä first-line therapy. On syytä korostaa, että yksikään neljä FDA-hyväksytty DOACs, ovat suositellumpia kuin toinen, ja ne tulisi välttää potilailla, jotka ovat raskaana tai sinulla on vaikea munuaissairaus. SLT-tai ke-ja syöpäpotilailla edullinen lääke on edelleen pienimolekyylinen hepariini (LMWH)., Jos LMWH ei ole määrätty, AT10 ei ole parempana joko DOAC tai varfariinin potilaille, joilla on syöpä.

Kun se tulee kesto antikoagulaatio seuraavat VTE tapahtuma, päivitetty ohje on edelleen suositella kolme kuukautta provosoi VTE tapahtuma, jossa vastike elinikäistä antikoagulanttihoitoa, että provosoimatonta tapahtuma potilailla, joilla on alhainen tai kohtalainen verenvuoto riski., Kuitenkin, se nyt viittaa siihen, että uusiutumisen riski tekijät miessukupuoli ja positiivinen D-dimeeri on mitattu yhden kuukauden lopettamisen jälkeen antikoagulanttihoitoa olisi otettava huomioon päätettäessä, onko laajennettu antikoagulaatiohoito on ilmoitettu.

AT10 sisältää myös uusia suosituksia aspiriinin roolista laajennetussa VTE-hoidossa. Mielenkiintoista on, että vuoden 2008 ACCP-ohjeessa annettiin vahva suositus aspiriinin käytöstä laskimotromboembolian hoitoon missä tahansa potilasryhmässä. Vuoden 2012 ohjeessa aspiriinin roolia ei käsitelty VTE-hoidossa., Nyt, AT10 todetaan, että matala-annos aspiriinia voi käyttää potilaille, joka estää veren hyytymistä estävä hoito provosoimattoman proksimaalisen DVT tai PE, koska laajennettu hoito (grade 2B). Merkittävä muutos tässä suosituksessa johtuu kahdesta viime satunnaistettuja tutkimuksia, joissa verrattiin aspiriini lumelääkkeeseen ehkäisyyn LASKIMOTROMBOEMBOLIAN uusiutuminen potilailla, jotka ovat suorittaneet kurssin antikoagulaatio ensimmäinen provosoimatonta proksimaalisen DVT tai PE.,2,3 Vaikka ohje ei pidä aspiriinia olla järkevä vaihtoehto antikoagulaatio potilaille, jotka tarvitsevat laajennettu hoito ja miellyttävä jatkossakin, potilaille, jotka ovat päättäneet lopettaa antikoagulaatiohoito, aspiriini näyttää vähentää toistuva VTE noin kolmasosa, joilla ei ole merkittävästi lisääntynyt verenvuodon riski.

Toinen merkittävä muutos AT10 on suosituksen vastaan rutiini käyttö tukisukat estää postthrombotic oireyhtymä (PTS)., Tähän muutokseen vaikutti tuore satunnaistettu monikeskustutkimus, joka osoitti, että joustavat puristussukat eivät estäneet PTS: tä akuutin proksimaalisen DVT: n jälkeen.4 ohje kirjoittajat huomauttaa, että tämä suositus keskittyy ehkäisyyn krooninen komplikaatioita PTS pikemminkin kuin hoitoon oireiden. Näin ollen potilailla, joilla on akuutti tai krooninen jalkakipu tai turvotus DVT, puristussukat voivat olla perusteltuja.

aihe, jota ei ole käsitelty edellisessä ohje oli, onko potilailla subsegmental PE tulisi käsitellä., Ohje nyt viittaa siihen, että potilailla, joilla on vain subsegmental PE ja n ultraääni-todistettu proksimaalisen DVT jalat olisi tehtävä ”kliininen valvonta” sijasta antikoagulaatiohoito (grade 2B). Poikkeuksia ovat potilaat, joilla on suuri uusiutuvan laskimotromboembolian riski (esim.sairaalahoito, liikuntarajoitteisuus, aktiivinen syöpä tai peruuttamattomat laskimotromboembolian riskitekijät), sekä potilaat, joilla on alhainen kardiopulmonaalinen varanto tai joiden arvellaan olevan pe-oireita. AT10: n mukaan myös potilaan antikoagulaatiohoitoa sekä potilaan verenvuotoriskiä koskevat mieltymykset on otettava huomioon., Jos päätös on tehty ei määrätä antikoagulaatio varten subsegmental PE, potilaita tulee kehottaa hakeutumaan uudelleenarviointi, jos oireet jatkuvat tai pahenevat.

vuoden 2012 ohje mukana uuden suosituksen, että potilaat, joilla on alhainen riski-PE (yleensä määritelty alhainen Keuhkoembolia Severity Index pisteet) voisi olla tyhjä ”alussa” sairaalasta. Suositusta on nyt muutettu niin, että pieniriskisiä PE-potilaita voidaan hoitaa kokonaan kotona., On syytä huomata, että avohoidon hallinta matalan riskin PE on tullut paljon vähemmän monimutkaista jos käytät DOAC, erityisesti rivaroksabaani ja apixaban kuten ei vaadi alkuperäisen hoito parenteraalista antikoagulanttihoitoa.

AT10 ei ole muuttunut suosituksen, jonka potilaat pitäisi saada liuotushoito hoitoon PE. Se suosittelee, systeeminen liuotushoito potilaille, joilla on akuutti PE liittyy hypotensio (määritelty systolinen verenpaine alle 90 mmHg 15 minuuttia), jotka eivät ole suuri riski verenvuotoa (grade 2B)., Myös potilaille, joilla on akuutti PE ei liittynyt hypotensiota, ohje suosittelee vastaan systeeminen trombolyytit (grade 1B). Jos trombolyytit toteutetaan, AT10 suosii systeemisen annon yli katetri-suunnattu liuotushoitoa (CDT) korkeampien-laatu todisteita saatavilla. Kirjoittajat kuitenkin toteavat, että CDT: tä voidaan suosia potilailla, joilla on suurempi verenvuotoriski ja joilla on paikallista asiantuntemusta., Lopuksi katetri-avusteinen trombin poistaminen olisi harkittava potilailla, joilla on akuutti PE ja hypotensio, joilla on suuri verenvuotoriski, jotka eivät ole systeeminen trombolyytit, tai jotka ovat shokissa ja todennäköisesti kuolee ennen kuin systeeminen trombolyytit tullut terapeuttinen.

Vaikka ei ole mahdollinen tutkimuksissa on arvioitu, että hoitoa potilaille, joilla on toistuva VTE-tapahtumia, kun antikoagulaatiohoito, AT10 tarjoaa joitakin ohjausta., Sen jälkeen varmistetaan, että potilas todella oli toistuva VTE tapahtuma, kun taas varfariinin terapeuttinen tai yhteensopiva kanssa DOAC, kirjoittajat ehdottavat siirtymistä LMWH vähintään yksi kuukausi (grade 2B). Lisäksi potilaille, joilla on toistuva VTE tapahtuma, kun yhteensopiva pitkän aikavälin LMWH, ohje ehdottaa lisäämällä annos LMWH noin neljäsosa kolmasosa (grade 2B).,

Ohje Analyysi

on tärkeää huomata, että 54 suositukset sisältyvät täydellinen ohje päivitys, vain 20 olivat vahvoja suosituksia (luokka 1), eikä ketään ollut, joka perustuu korkean laadun näyttöä (taso A). On selvää, että tällä alalla tarvitaan lisää tutkimusta. Tästä huolimatta ACCP: n antitromboottinen ohje on edelleen VTE: n johdon arvovaltainen lähde ja sillä on vahva vaikutus käytännön käyttäytymiseen. Viime lisäksi useita uudempia antikoagulantteja, AT10 on erityisesti hyötyä tarjoajien ymmärtää, milloin ja milloin ei käytä niitä., Kirjoittajat kertovat, että tulevia iteraatioita päivitetään jatkuvasti, kuvaillen niitä ” eläviksi ohjeiksi.”Muoto AT10 oli suunniteltu helpottamaan tätä menetelmää tavoitteena ottaa diskreetti aiheita käsitellään, kun uusi näyttö tulee saataville.

Sairaala Lääketiede Takeaways

Vaikka ei ole satunnaistettu ja tulevaisuuden kliinisissä tutkimuksissa, päivitetyt suositukset AT10 saadaan tärkeää tietoa haastava VTE kysymyksiä, että hospitalist voi hakea useimmat potilaat suurimman osan ajasta., Tärkeät päivitykset ovat:

  • Määrätä DOACs kuin ensimmäinen-line-aineita hoitoon akuutti LASKIMOTROMBOEMBOLIAN potilailla, joilla ei ole syöpää.
  • käytä aspiriinia uusiutuvan laskimotromboembolian ehkäisyyn potilailla, jotka lopettavat antikoagulaation provosoimattoman syvän laskimotromboembolian tai keuhkoembolian hoitoon.
  • vältä puristussukkahousuja pelkästään postthromboottisen oireyhtymän ehkäisemiseksi.
  • Älä myönnä potilaat, joilla on alhainen riski-PE (määritettynä PESI pisteet) sairaalassa, vaan hoitaa ne kokonaan kotona.,

lopuksi on tärkeää muistaa, että VTE-hoitopäätökset on yksilöitävä potilaan kliinisten, kuvantamis-ja biokemiallisten ominaisuuksien perusteella.

Paul J. Grant, MD, SFHM, on assistentti lääketieteen professori ja johtaja leikkaussalin ja neuvoa lääkkeen sisällä sisätautien klo Michiganin Yliopiston Health System Ann Arbor.