Tiivistelmä
Lisämunuaisen vajaatoiminta voi aiheuttaa monenlaisia synnynnäinen tai hankittu sairaudet hypotalamuksen, aivolisäkkeen tai lisämunuaisen kuoren. Tuho tai toimintahäiriö lisämunuaisen kuoren on syy ensisijainen lisämunuaisten vajaatoiminta, kun taas toissijainen lisämunuaisen vajaatoiminta on seurausta aivolisäkkeen tai hypotalamuksen sairaus. Lisämunuaisten vajaatoiminnan oikea-aikainen diagnosointi ja kliininen hoito ovat ratkaisevan tärkeitä sairastuvuuden ja kuolleisuuden ehkäisemiseksi., Tämä tarkastelu on yhteenveto etiologies, esitys, ja diagnoosi lisämunuaisen vajaatoiminta hyödyntäen eri dynaaminen hormoni testaus ja kuvataan nykyinen hoito suosituksia, ja uusia hoitomuotoja.
1. Johdanto
Lisämunuaisen Vajaatoiminta (AI) voidaan aiheuttama tuho tai toimintahäiriö lisämunuaisen (ensisijainen AI, Addisonin tauti), aivolisäkkeen puutteellinen adrenocorticotrophic hormoni (ACTH) eritystä (toissijainen AI), tai puutteellinen hypotalamuksen ja eritystä corticotropic vapauttava hormoni (CRH) (korkea-asteen AI). Toissijaista ja tertiääristä tekoälyä voidaan kutsua myös KESKIÄLYKSI., Primaarinen tekoäly on harvinainen, ja sen esiintyvyys on noin 93-140 / 1 000 000 . Yleisin syy ensisijainen AI lapsilla on synnynnäinen lisämunuaisen liikakasvu (CAH), jonka osuus on 70% pediatristen potilaiden ensisijainen AI, ottaa huomioon, että autoimmuunisairauksien adrenalitis (Addisonin tauti) osuus on jopa 15% tapauksista . Yleisin syy CAH on 21-hydroksylaasin puutos, osuus on ~ 90% kaikista CAH tapauksissa, joiden ilmaantuvuus 1 14 000 elävänä syntynyttä lasta kohden ., Toissijainen AI toissijaisen kallonsisäinen patologian on myös harvinaista ja voi olla eristetty puute ACTH tai CRH, tai se voi olla osa muita aivolisäkkeen hormonaaliset puutteita, hypopituitarismi. Iatrogenic asteen AI aiheuttama tukahduttaminen hypotalamus-aivolisäke-lisämunuaisen (HPA) akseli toissijainen glukokortikoidi hallinto on yleisin syy keski-AI, arvioitu esiintyvyys 150 – 280 per 1,000,000 ., AI liittyy huomattavaa sairastuvuutta ja kuolleisuutta , johon liittyy usein tietämättömyyttä tai koulutusta koskevat AI hallinta, varsinkin, kun fyysinen stressi, joka vaatii lisääntynyt GC annos. Tässä katsauksessa tiivistetään tekoälyn etiologiat, esillepano, diagnoosi ja hoito sekä korostetaan uusia hoitomuotoja.
2. Lisämunuaisen vajaatoiminnan etiologia ja esiintyminen
2. 1. Ensisijainen AI
yleisin syy ensisijainen AI lapsilla on CAH, joka johtuu puute yksi useita entsyymejä, joita tarvitaan synteesin lisämunuaisen kortisolin., CAH voi liittyä aldosteronin puutokseen tai ylimäärään riippuen entsyymin puutteesta. Yleisemmin CAH voi liittyä myös androgeenin ylimäärään, mutta se voi myös olla yhdessä androgeenin puutteen kanssa. Kaikkien muiden primaarisen tekoälyn syiden osalta kaikki lisämunuaiskuoren 3 vyöhykettä ovat yleensä mukana sairausprosessissa., Prosessi voi olla paikallinen tai osoitus systeemisiä sairauksia, kuten autoimmuunisairaus (joko yksin tai osana usean rauhasen autoimmuuni-oireyhtymä), granulomatoottinen sairauksia, kuten tuberkuloosi ja histoplasmosis, ja verenvuoto liittyy meningokokkemia. Primaarinen tekoäly voi johtua myös harvinaisista geneettisistä sairauksista, joihin kuuluvat steroidogeneesin häiriöt, peroksisomaaliset viat ja mutaatioiden aiheuttama lisämunuaisen epänormaali kehitys (Taulukko 1). Tuloksena on glukokortikoidien, mineralokortikoidien ja androgeenien riittämätön eritys.,
ENSISIJAINEN
(en) Synnynnäinen lisämunuaisen liikakasvu
(ii) Synnynnäinen lisämunuaisen hypoplasia johtuvat geenimutaatioita (esim. DAX-1, SF1 mutaatioita)
(iii) Peroksisomi vikoja (adrenoleukodystrofia , Zellweger-oireyhtymä)
(iv) Kahden lisämunuaisen verenvuoto vastasyntyneen
(v) Lisämunuaisen verenvuoto akuutti infektio (Waterhouse-Friderichsen oireyhtymä)
(vi) Autoimmuunisairaus adrenalitis (eristetty tai osa autoimmuunisairaus usean rauhasen syndrooma tyyppi 1 ja 2)
(vii) – Infektio (esim.,br>
(a) Septo-optic dysplasia
(b) Pituitary aplasia/hypoplasia
(c) Agenesis of corticotrophs
(d) POMC
(ii) Acquired
(a) Trauma
(b) Brain tumor (craniopharyngioma)
(c) Lymphocytic hypophysitis
(d) Surgery
(e) Cranial irradiation
(f) Infiltrative disease (hemochromatosis, sarcoidosis, Langerhans cell histiocytosis)
(g) Steroid withdrawal after prolonged administration
kliininen esitys AI voi olla asteittainen ja epäspesifinen hypotensio tai sokki, ns. lisämunuaisen kriisi, riippuen siitä, missä määrin vajaatoiminta ja aiheuttaa stressiä tapahtumia. Oireita ovat väsymys, pahoinvointi, lihasheikkous ja päänsärky. Imeväisten suolalla tuhlaa CAH usein läsnä toisella viikolla elämän merkkejä akuutti ensisijainen AI joita ovat kuivuminen, laihtuminen, uupumus, hyponatremia, hyperkalemia, ja hypoglykemia., Vanhemmilla lapsilla ja nuorilla, oireita voivat olla väsymys, pahoinvointi, oksentelu, ripuli, vatsakipu, laihtuminen, hidas kasvu, ja suolan himo. Puute kortisolin negatiivinen palaute lisää hypotalamus CRH, mikä lisää aivolisäkkeen ACTH ja melanosyyttiä stimuloivan hormonin (MSH), jotka molemmat ovat peräisin edeltäjä, proopiomelanocortin (PRESTÄ). Kun CRH irtoaa POMC: stä, MSH vapautuu samanaikaisesti. Kohonnut ACTH ja MSH aiheuttaa hyperpigmentaatio ihon (Kuva 1) ja limakalvoilla, johon liittyy ihon rypyt, axillae, nivus, ikenen, ja arvet.,
Aldosteronin puutos aiheuttaa natriumin menetys, joka johtaa elektrolyyttitasapainon häiriöt mukaan lukien hyponatremia, hyperkalemia, ja metabolinen asidoosi. Aldosteronin puutoksen oireita ovat suolanhimo, ruokahaluttomuus, huimaus, hypotensio, nestehukka ja laihtuminen.
2, 2. Sekundaarinen tekoäly
sekundaarinen tekoäly tai keskeinen tekoäly johtuu aivolisäkkeen ACTH-tai hypotalamuksen CRH-erityksen puutteesta ja siitä johtuvasta lisämunuaisen kortisolin riittämättömästä erityksestä (Taulukko 1)., Kliininen esitys keski-AI on samanlainen ensisijainen AI mutta ilman suolaa tuhlaa, koska aldosteronin eritys on normaalia keski-AI, on säännelty reniini-aldosteroni-polku. Siksi, dehydraatio, hypotensio, hyponatremia, ja hyperkalemia eivät yleensä ole läsnä. Koska ACTH: n tuotanto ei ole lisääntynyt, sekundaarista tekoälyä sairastavilla potilailla ei ole hyperpigmentaatiota. Yksittäisissä ACTH: n puutos tai yhdessä kasvuhormonin puutos osana laskua, hypoglykemiaa, voi esiintyä, joka voi johtaa kouristuksia ja kooma, jos vakavia .
3., Diagnoosi AI
koska tekoälyn merkit ja oireet ovat epäspesifisiä, lääkäreillä on oltava korkea epäilyindeksi. Seerumin elektrolyytit tarjoavat usein johtolangan diagnoosiin, sillä hyponatremia hyperkalemian kanssa tai ilman on yleistä primaarista tekoälyä sairastavilla potilailla. Hyponatremia kanssa ilman hyperkalemia ensisijainen AI voi johtua pitkittynyt oksentelu, yleinen oire esittelystä . Hyponatremia on erittäin yleinen primaarisessa tekoälyssä aldosteronin puutteen vuoksi. Kuitenkin, hyponatremia voidaan nähdä myös potilailla, joilla on keski-AI., Selitys tähän on vasopressiinin liikaeritys, jossa tuloksena veden säilyttäminen . Kortisolin negatiivisen palautteen puute paitsi lisää hypotalamuksen KRH: ta myös lisää vasopressiinisynteesiä ja eritystä. Hypoglykemia voidaan nähdä sekä ensisijainen ja toissijainen AI ja voi olla enemmän lausutaan toissijainen AI yhdessä kasvuhormonin puutos. Hypoglykemia voi olla esittelee oire; sen vuoksi, laboratorio tutkimuksen hypoglykemia tulisi sisältää seerumin kortisolin, piirretty aikaan hypoglykemia., TEKOÄLYPOTILAILLA on heikentynyt glukoneogeneesi ja maksan glykogeneesi; siksi hypoglykemiaan voi liittyä ketoosi.
ensisijainen AI suolalla menettää kriisi, plasman reniinin aktiivisuus on koholla, kun aldosteronin eritys on vähäistä. Natriumin ja kloridin erittyminen virtsaan lisääntyy ja kaliumin erittyminen vähenee.
lopullisin testi on seerumin kortisolitasojen mittaaminen. Aamulla kortisolin määrä < 3 ug/dL on suuntaa-antava, lisämunuaisen vajaatoiminta, kun kortisolin taso >18 mikrog/dL sääntöjen ulos lisämunuaisen vajaatoiminta., Diagnoosi ensisijainen AI on vahvistettu, jos seerumin kortisolin taso on < 18 mikrog/dL, kun läsnä on selvästi kohonnut ACTH ja plasman reniiniaktiivisuutta. On tärkeää huomata, että kortisolitason raja-arvo voi vaihdella eri laboratorioissa riippuen määrityksistä, joilla kortisolia mitataan . Olosuhteet vaikuttavat kortisolia sitovan globuliinin (estrogeeni hormoni, kuten raskaus tai suun kautta otettavien ehkäisyvalmisteiden tai hypoproteinemia, kuten nefroottinen oireyhtymä) voi myös vaikuttaa kortisolin arvot .,
positiiviset lisämunuaisen autovasta-aineet toteavat autoimmuunik lisämunuaisen vajaatoiminnan tai Addisonin taudin. Kaikilla miehillä, joilla on todettu primaarinen lisämunuaisen vajaatoiminta ilman merkkejä autimmunitysta, tulee olla plasmassa hyvin pitkäketjuisia rasvahappoja, jotka on saatu sulkemaan pois X-linked adrenoleukodystrofia.
Kun CAH harkitaan vastasyntyneille esittelee epäselvä sukupuolielimet tai suola-menettää kriisi, satunnainen kortisolin ja androgeenien hormonin tutkimukset, erityisesti 17-hydroksi progesteroni, saadaan vahvistaa tai sulkea pois diagnoosia., Potilailla, joilla on lievä tai varhaisessa vaiheessa AI tai keski AI vaativat usein ylimääräisiä dynaaminen testaus.
4. Dynaaminen testaus HPA-akselin
4.1 arvioimiseksi. ACTH-Stimulaatio Testi
Hallinto cosyntropin (1-24 ACTH; Cortrosyn) suoraan edistää lisämunuaisen kortisolin release on yleisimmin käytetty diagnostinen testi arvioida lisämunuaisen toiminto., Lähtötilanteessa ACTH ja kortisoli näytteet saadaan (ylimääräisiä testejä, kuten plasman reniiniaktiivisuutta, aldosteronin, tai androgen hormoneja kuten edellä), ja sitten 250 µg cosyntropin on suonensisäisesti, jonka jälkeen näytteet kortisolin piirretty 30 ja 60 minuuttia myöhemmin. Plasman kortisolitaso ≥ 18 µg / dL sekä normaali lähtötilanteen ACTH-taso estävät primaarisen lisämunuaisen vajaatoiminnan. Tämä testi ei voi olla herkkä tunnistamaan potilaat, joilla on lievä AI tai äskettäin puhjennut toissijainen lisämunuaisen vajaatoiminta sekä lisämunuaisen reserve voi silti olla riittävä normaali kortisolin vastauksena eksogeenisen ACTH., Siksi, pieni annos ACTH-stimulaatio testi käyttäen 1 µg cosyntropin tulisi käyttää potilailla, joiden epäillään toissijainen AI kuin 1 µg annos on herkempi havaitsemaan AI, mikä estää vääriä positiivisia tuloksia . Pienen ACTH-stimulaatiotestin suorittamisessa on teknisiä vaikeuksia. Näitä ovat laimennus virhe ACTH, iltapäivällä testaus, tai menetys ACTH vuoksi sitoutuminen pitkän muoviputken, jonka kautta ACTH annetaan . Näin ollen kliinikon tulisi olla tietoinen näistä asioista testituloksia tulkittaessa.
Keski-angiotensiini II-reseptorin salpaajilla ACTH-taso voi olla matala tai matala normaali., Kun ACTH-puutoksen diagnoosi tehdään, on tärkeää sulkea pois muut aivolisäkkeen hormonin puutteet, koska eristetty ACTH-puutos on harvinainen.
vastasyntyneet, joilla on synnynnäinen hypopituitarismi, lisämunuaisen toiminto testi käyttäen 1 µg ACTH-stimulaatio testi, suoritetaan aikana postnataalivaiheessa diagnosoida ACTH: n puutos, voi olla valheellisesti normaali ., Vastasyntyneet, joilla ACTH: n puutos on normaalia säätelyä sikiön steroidogenic entsyymejä ja normaalia sikiön lisämunuaisen kypsymisen ja steroidogeneesin alle istukan CRH stimulaatio , siksi on vielä riittävä lisämunuaisen varanto, joka mahdollistaa tilapäisen normaali kortisolin vastaus synteettistä ACTH-injektion jälkeen syntymän. Hoitohenkilökunta on säilyttää korkea epäily väärä negatiivinen testaus ja toista ACTH-stimulaatio testi 3-4 viikkoa sen jälkeen, kun alkuvaiheen testaus, ajoissa diagnoosi keski AI näillä vauvoilla .
4.2., Glukagonin Stimulaatio Testi
Glukagonin stimulaatio testi on herkkä testi arvioida lisämunuaisen toiminto ja ei liity hypoglykemia ja, siksi, tarjoaa vaihtoehdon insuliinin aiheuttaman hypoglykemian arvioitaessa keski-hypoadrenalism. Tässä testissä annetaan glukagonia 0,03 mg/kg (Enintään 1 mg) ihon alle. Seerumin glukoosi-ja kortisoli-verinäytteet otetaan 60, 90, 120 ja 150 minuutin kuluttua glukagonin antamisesta., Glukagonin anto aiheuttaa veren glukoosi, joka sitten herättää endogeeninen insuliini vaste, jolloin lasku veren glukoosia, joka stimuloi vasta-sääntelyn hormonin vaste kuten kortisolin . Glukagonin stimulaatiotestin havaittiin olevan suuri vääräpositiivinen 23,7% lapsilla (testin epäonnistuneilla kortisolin huippu ACTH-stimulaatiotestissä oli normaali) . Glukagonin stimuloiman kortisolin huippupitoisuus oli kääntäen verrannollinen lasten ikään ja sukupuoleen. Siksi glukagonin stimulaatiotestin tulkinta voi olla ongelmallista., Glukagonin stimulaatiotestin kortisolin huippupitoisuuden alentamista on ehdotettu aikuisilla . Glukagonin stimuloimaa kortisolin katkoksia ei ole todettu lastentaudeissa.
4.3. Insuliinin aiheuttama hypoglykemia
hypoglykemia aiheuttaa vastasääntelyhormonivastetta ja sitä käytetään arvioimaan HPA-akselin eheyttä. Tämä testi oli kerran pidetään kultakanta diagnoosi AI, mutta ei enää käyttää lapsille, koska riski hypoglykeeminen kohtauksia ja vaikea hypokalemia hoidon jälkeen glukoosi-infuusio .
4.4., Metyrapone Testi
Metyrapone inhiboi 11β-hydroxylase-entsyymiä, joka muuntaa edeltäjä kortisolin, mikä laski kortisolin eritystä ja korvaavia kasvu ACTH-tasoja, sekä 11-deoxy-kortisoli (edeltäjä kortisoli) ja sen virtsan aineenvaihduntatuotteiden. Kätevä kerta-annos testi, 30 mg/kg enintään 3 grammaa on annettu keskiyön snack vähentää pahoinvointia liittyy metyrapone nauttimisesta. Kortisoli, 11-deoksikortisoli ja ACTH mitataan 8 AM: n kuluttua annoksesta., Normaali vaste on plasman 11-deoksikortisolin lisääntyminen > 7 µg/dL . ACTH-ja 11-deoksikortisolipitoisuuksien kohoamisen puute metyraponin annon jälkeen on ACTH-puutoksen diagnostiikka. Se metyrapone testi on erinomainen testi arvioida eheyden lisämunuaisen toiminto, mutta on harvoin esiintynyt, koska vaikeuksia saada metyrapone ja riski saostamalla on lisämunuaisen kriisi .
5. Angiotensiini II-reseptorin salpaajien käyttö
5.1., Ylläpitohoito
primaarisessa lisämunuaisen vajaatoiminnassa ylläpitohoito vaatii sekä glukokortikoideja että mineralokortikoidikorvaushoitoa. Toissijaisessa tai keskisessä lisämunuaisen vajaatoiminnassa tarvitaan vain kortisolin korvaaminen ilman suolaa pidättävää aldosteronikorvausta.
5.1. 1. Hydrokortisoni
daily basal kortisolin tuotannon määrä lapsilla on noin 6-8 mg/m2/vrk, pienempi kuin aikaisemmin arvioitu . Lapsipotilailla suositeltu hydrokortisonin fysiologinen korvausannos suun kautta annettaessa on noin 10-12.,5 mg/m2/vrk jaettuna kahteen tai kolmeen annokseen, kompensoida epätäydellinen imeytyminen suoliston ja maksan aineenvaihduntaa . Lapsilla, joilla on CAH: n toissijaista tekoälyä, tarvitaan suprafysiologinen annos 12-20 mg/m2/vrk lisämunuaisten androgeenien vaimentamiseksi. Tavoitteena hoito on oireiden hallinnassa AI pienimmällä annoksella mahdollista, vaarantamatta kasvua, joka on nähnyt ylihoito., Hydrokortisoni on ensisijainen lapsilla yli muiden tyyppisiä glukokortikoidi, koska se on helppo titrataan ja on lyhyt puoliintumisaika, joilla on vähemmän haittavaikutuksia verrattuna voimakkaampi pitkävaikutteisia glukokortikoideja.
5.1. 2. Hydrokortisoni Annostelu Huomioon
Kun hydrokortisonia annetaan kahdesti päivässä lapsilla ja nuorilla, joilla hypopituitarismi, on nonphysiological nadir kortisolin tasot havaitaan 2-4 tuntia ennen seuraavaa annosta ., Siksi lasten kanssa keski AI (toissijainen hypopituitarismi), jotka ovat enemmän alttiita hypoglykemia tai lasten CAH, joka lisää riskiä hyperandrogenismi, kun hydrokortisoni on riittämätön pitäisi saada hydrokortisoni 3 kertaa päivässä. On suositeltavaa, että glukokortikoidi pitäisi olla ruoan kanssa pidentää puoliintumisaika hydrokortisonia ja helpottaa tuotantoa enemmän fysiologisia kortisolin profiili .,
potilailla, joilla on molemmat TSH: n ja ACTH: n puutos tai potilaat, joilla on autoimmuunisairaus polyendocrine oireyhtymä tyyppi II (ensisijainen kilpirauhasen vajaatoiminta ja Addisonin tauti), hoito levothyroxine voi saostua akuutti lisämunuaisen kriisi, koska tyroksiini lisää kortisolin aineenvaihduntaa . Siksi kortisolikorvauksen pitäisi edeltää kilpirauhashormonikorvausta.,
Vaikka kaupallinen nestemäiset valmisteet hydrokortisonia ei suositella, koska epätasainen jakautuminen lääke, neste, hydrokortisoni suun pahentaa jousitus valmistettu ex tempore alkaen hydrokortisoni-tabletteja voidaan käyttää turvallisesti ja tehokkaasti pienten lasten
Hydrokortisoni annosta on lisättävä, jotta varmistetaan riittävä cortisol replacement, kun ottaa lääkkeitä, jotka indusoivat maksan kortisolin aineenvaihduntaa entsyymi-induktion sytokromi P450 3A4., These medications that accelerate hepatic glucocorticoid metabolism include rifampicin, mitotane, anticonvulsants such as phenytoin, carbamazepine, oxcarbazepine, phenobarbital, and topiramate. Conversely, patient treated with drugs that inhibit CYP3A4 such as antiretroviral medication may require reduction of hydrocortisone dose .
5.1.3., Muiden Glukokortikoidien (Deksametasoni Prednisoni)
Deksametasonia voidaan käyttää hoitoon potilailla, joilla epäillään AI tehtäessä diagnostista ACTH-stimulaatio testi, koska kortisolin testit voidaan suorittaa ilman häiriöitä deksametasonia. Deksametasonin käyttö tähän tarkoitukseen voi kuitenkin tukahduttaa lisämunuaisen toiminnan testaukseen mahdollisesti vaikuttavan HPA-akselin. Pitkän aikavälin huolto hoitoa kasvaville lapsille, deksametasoni ja prednisonin kanssa ei suositella, koska huolet kasvun hidastuminen ja merkittävä painonnousu., Joissakin tapauksissa, kun hydrokortisonin noudattaminen on ongelmallista, voidaan käyttää suun kautta prednisolonia tai prednisonia, joka voidaan annostella 12 tunnin välein. Muuntaminen hydrokortisoni to prednisone on 5:1 suhde (prednisoni tai prednisoloni on 5 kertaa tehokkaampi kuin hydrokortisoni).
5.1. 4. Fludrocortisone
lasten kanssa ensisijainen AI ja vahvisti aldosteronin puutos, hoito fludrocortisone 0,05-0,2 mg päivässä jaettuna kahteen annokseen suositellaan. On esitetty, että fludrocortisonilla on mineralokortikoidin lisäksi voimakas glukokortikoidiaktiivisuus ., Tällä on erityistä merkitystä vastasyntyneille ja imeväisille glukokortikoidin liiallisen altistuksen välttämiseksi. Annoksen säätö fludrocortisone kehon koko on harvoin tarpeen, koska aldosteronin eritystä hintaan ei lisätä lapsenkengissä aikuisuuteen. Liiallinen fludrocortisoni voi aiheuttaa hypervolemiaa, hypertensiota ja turvotusta. Kasvun, painonnousun, suolanhimon oireiden, verenpaineen, seerumin elektrolyyttien ja plasman reniiniaktiivisuuden seuranta antaa ohjeita fludrocortisonin annosten säätämiseen.
5.1. 5., Suolaa Lisäravinteen
Koska alhainen suolapitoisuus rintamaito ja äidinmaidonkorvikkeet ja mineralo-vastus epäkypsä pikkulasten munuaisten, natriumkloridi täydentää 1-2 gm/päivä (17-34 mekv per päivä) jaetaan useita syöttöjä annetaan vastasyntyneen aikana, ja jopa ikä 8-12 kuukautta, kun suolan saanti ruokavaliosta on riittävää .
5, 2. Akuutti Johdon AI tai Lisämunuaisen Kriisi
Lisämunuaisen kriisi on hengenvaarallinen hätätilanne, joka vaatii nopeaa diagnoosia ja hoitoa., Akuutti AI on käsiteltävä kiireellisesti riittävän parenteraalinen hydrokortisoni, 100-150 mg tai 100 mg / m2 laskimoon, saline, dekstroosia palauttaa intravaskulaarisen tilavuuden, ja normalisoida seerumin natrium-ja veren glukoosipitoisuus. Myös perussairauksien, kuten infektion tai trauman, hoito on toteutettava. Suonensisäisen isotoninen suolaliuos, dekstroosia infuusiona huolto korko olisi jatkettava seuraavien 24-48 tuntia, kunnes potilas on hemodynaamisesti vakaa., Suonensisäinen hydrokortisonia klo stressiä annos (100 mg / m2/vrk) annetaan jatkuvana infuusiona tai laskimoon 6 tunnin välein bolusten olisi jatkettava ensimmäisten 24 tunnin aikana ja kapeneva yli 2-3 päivää (jos se on kliinisesti vakaa) oraalinen glukokortikoidi ylläpitoannos. Mineralo korvaaminen fludrocortisone tulisi aloittaa potilailla, joilla on ensisijainen AI, kun he ovat saaneet suun kautta.
5, 3. Hoito sairauden, vamman tai leikkauksen aikana
kortisoli on tärkeä stressihormoni, joka on välttämätön ihmisen selviytymiselle erityisesti stressin aikana., Leikkaus, anestesia, trauma ja sairaudet johtavat plasman ACTH-ja kortisolitasojen nousuun. Monet tutkimukset ovat osoittaneet, lisääntynyt päivittäinen kortisolin eritys suhteessa siihen, missä määrin stressi terveillä aikuisilla, joille tehdään leikkaus tai akuutisti sairaita yksilöitä . Suositusten mukaan julkaiseman Lasten Hormonitoimintaa Yhteiskunnan Huumeiden ja Terapeuttinen Komitea, stressi hydrokortisoni annokset ovat 30-50 mg/m2/vrk lievä tai kohtalainen stressi ja 100 mg/m2/vrk vakavin korostaa, kuten suurten leikkausten tai vakavan sairauden ., Aloitusannosta seuraa sama annos vakionopeudella 24 tunnin aikana. Hydrokortisonin stressiannokset pienenevät fysiologiseen annokseen perustuen kliinisen paranemisen nopeuteen yleensä 2-3 vuorokauden kuluessa. Potilaat, joilla on ripuli ja oksentelu, jotka eivät pysty ottamaan suun kautta lääkitystä suun kautta, tarvitsevat lihaksensisäistä hydrokortisonia (100 mg/m2 annosta kohti). Hätätilanteessa tapahtuma, kun potilaan paino tai korkeus ei välttämättä ole saatavilla, nopea, yksinkertainen ikään perustuva annostelu voidaan käyttää: 25 mg IV/IM 0-3 vuotta, 50 mg 3-12 vuotta, ja 100 mg ≥12-vuotiaille.
5, 4., Hoitomuotojen
nykyinen oraalinen glukokortikoidi korvaushoitoon potilailla, joilla on AI ei todella jäljitellä normaali fysiologinen kortisolin rytmi, nadir nukkumaan mennessä ja asteittain lisääntyvä aikaisin aamulla huippu on välillä 3 ja 6 aamulla ennen heräämistä. Monet potilaat edelleen ovat väsymys, pahoinvointi, ja päänsärkyä nykyinen tavanomainen hoito ja jotkut ovat yöllinen hypoglykemia johtuu hyvin alhainen kortisolin tasot yöllä ja aikaisin aamulla ., Lisäksi, korkeampi esiintyvyys lihavuus, heikentynyt glukoosinsieto, ja dyslipidemia on osoitettu potilailla, joilla on Addisonin tauti , jossa lisääntynyt käyttö verenpainelääkkeiden ja lipidejä alentavat aineet, sekä lisääntynyt riski sydän-ja verisuonitautien sairastuvuuteen verrattuna väestöön yleensä . Lasten CAH, on supraphysiological glukokortikoidien annoksia, jotka aiheuttavat muuttunut vuorokausivaihtelu kortisolin profiili on korkea lihavuus, kohonnut verenpaine, kasvun estyminen, ja alhainen luun tiheys ., Ilta-kortisolin pitoisuuden nousun on osoitettu vähentävän terveillä nuorilla aikuisilla glukoosin sietokykyä, insuliinin eritystä ja insuliiniherkkyyttä . Koska kaikki nämä huolenaiheet ja epäsuotuisa hoitotulokset, uusia hoitomuotoja on kehitetty viime vuosina.
5.4. 1. Jatkuva Ihonalainen Hydrokortisoni Infuusio
Jatkuva ihonalainen hydrokortisoni infuusiohoitoon annostellaan insuliinipumppu on hyödynnetty tuottaa hydrokortisonia., Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että tämä tila lääkeaineen palauttaa kortisolin vuorokausirytmin rytmi ja normalisoi ACTH tasoja verrattuna tavanomaiseen hoitoon, ja parantaa elämän laatua . Kuitenkin, koska korkeat kustannukset ja muut riskit, jotka liittyvät käyttöön pumpun (kuten sivuston ja pumpun viat), jatkuva ihonalainen hydrokortisoni infuusio ei ole käytetty rutiininomaisesti kliinisessä käytännössä, mutta voidaan pitää hoitovaihtoehto klassinen CAH huonosti hallinnassa tavanomainen hoito .
5.4. 2., Pitkävaikutteinen hydrokortisonivalmiste
Kolme modified release hydrokortisoni muotoiluja on kehitetty Euroopassa jäljittelemään normaalin vuorokausirytmin kortisolin. Chronocort on hydrokortisoni valmistelu viivästyy-julkaisu, joka annetaan kahdesti päivässä, suurempi annos illalla ennen nukkumaan ja pienempi annos aamulla. Suuri annos, koska yöllä on tukahduttaa yön yli ACTH-aalto, joka ajaa ylimääräinen androgeenien tuotanto CAH ja tarjota korkea huippu kortisolin aikaisin aamulla herättäminen., Tutkimukset aikuisilla, joilla oli CAH, johtivat fysiologiseen kortisoliprofiiliin, joka oli samanlainen kuin terveillä henkilöillä. Lisäksi potilaat modified release hydrokortisoni valmistelu oli parempi valvonta androgeenitason koko päivän .
dual-vapauttaa hydrokortisonia valmiste annetaan kerran vuorokaudessa aamuisin, välittömästi release-pinnoite, joka imeytyy nopeasti, jonka jälkeen hidas vapautuminen ytimestä tabletti., Tutkimukset tämän hydrokortisoni muotoilu aikuisilla, joilla on Addisonin tauti ovat osoittaneet, saavuttaa fysiologisia kortisolin profiili, vähentää keski-työssä, ja parantaa aineenvaihdunnan parametrit, sekä elämänlaatua . Kerran päivässä, modified–release hydrokortisoni hoito potilailla, joilla on AI palauttaa enemmän fysiologisia kortisolin vuorokausirytmin rytmi, normalisoi immuunijärjestelmän solujen profiili, ja vähentää toistuvia infektioita, verrattuna hoidon tavanomainen glukokortikoidikorvaushoitoa .,
Infacort on välitön-julkaisu, suun kautta hydrokortisonia, joka on suunniteltu erityisesti imeväisille ja lapsille. Infacort on saatavilla kapseleina, jotka sisältävät maku-naamioitu tai ripottele rakeita, joka mahdollistaa joustavan alhainen annostus lapsille yksikköä 0,5 mg, 1 mg, 2 mg ja 5 mg hydrokortisonia . Infacort on osoitettu olevan helppo antaa vastasyntyneet, imeväiset ja lapset, joilla on hyvä imeytymistä, saavuttaa kortisolin tasot 60 minuuttia annostelun jälkeen samanlainen fysiologinen kortisolin tasot terveillä lapsilla .
6., Potilaan Koulutuksen ja menettely Hätätilanteessa Varotoimenpiteet
Koulutus potilaan ja perheen on avain onnistuneeseen hoito AI ja ehkäisy sairastuvuuden ja kuolleisuuden liittyy AI. Potilaiden ja heidän huoltajien on annettava ohjeet siitä, perustelut korvaava hoito, huolto lääkkeitä, ja stressi annostus sairauksia. He tarvitsevat opetusta siitä, miten hallinnoida ruiskeena glukokortikoidi, kun potilas on oksentelu tai pysty ottamaan suun kautta annoksina stressi, ja kun ottaa yhteyttä lääkäriin tai mene päivystyspoliklinikalle., Kaikkien potilaiden tulee aina käyttää lääketieteellistä hälytystunnusta ja pitää mukanaan lääketieteellistä hätätiedotuskorttia, joka osoittaa diagnoosin ”lisämunuaisen vajaatoiminnasta” ja päivittäisistä lääkkeistä.
eturistiriidat
kirjoittajat ilmoittavat, ettei tämän artikkelin julkaisemiseen liity eturistiriitoja.