Tiivistelmä
Tutkimus viime vuosien aikana on johtanut siihen, että tunnustetaan, että on tärkeää alkoholiton rasvamaksa (NAFLD) ja sen suhde metabolisen oireyhtymän (MS). Tämä on johtanut kasvavaan kiinnostukseen NAFLD: n mahdollisesta ennustavasta arvosta sydän-ja verisuonitautien haittavaikutusten hoidossa. Toisaalta uusien riskitekijöiden etsiminen kroonisen munuaissairauden (CKD) kehittymiselle ja etenemiselle on erittäin tärkeää., Kasvava näyttö viittaa siihen, että MS on tärkeä tekijä CKD: n patogeneesissä. Paras vahvistus tämän patogeenisten linkki on verenpainetautia ja diabeettinen nefropatia kuin tärkeimmät syyt CKD. Lisäksi NAFLD: n ja CKD: n mahdollinen yhteys on herättänyt myös tutkimushalua, ja viimeaikaiset tiedot viittaavat näiden kahden ehdon väliseen yhteyteen. Nämä havainnot ovat ruokkineet huolensa siitä, että NAFLD voi olla uusi ja lisätty riskitekijä kehittymistä ja etenemistä CKD., NAFLD ja CKD jakaa joitakin tärkeitä kardiometabolisia riskitekijöitä ja mahdollisia yhteisiä patofysiologisia mekanismeja, ja molemmat ovat liittyy lisääntynyt riski incident CVD tapahtumia. Siksi yhteisiä tekijöitä taustalla patogeneesi NAFLD ja CKD voi olla insuliiniresistenssi, oksidatiivinen stressi, aktivointi rennin-angiotensiini-järjestelmään, ja sopimatonta eritystä tulehdussytokiinien, jonka steatotic ja tulehtunut maksa.
1., Johdanto
Krooninen munuaissairaus (CKD) on maailmanlaajuinen terveysongelma ja tietojen mukaan yhdysvaltain väestöstä-pohjainen Kolmannen National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) esiintyvyys CKD yhdysvalloissa on noin 13% . Euroopassa CKD: n esiintyvyys on hyvin samankaltainen kuin Yhdysvalloissa. Lisäksi viimeaikaisten tietojen mukaan yli 1,1 miljoonalla potilaalla arvioidaan olevan loppuvaiheen munuaissairaus (ESRD) maailmanlaajuisesti., Tänään, se on hyvin tiedossa, että sydän-ja verisuonitaudit (CVD) ovat suurin syy sairastuvuutta ja kuolleisuutta potilailla CKD ja he ovat vastuussa lähes 40% sairaalahoitoon ja 50% kuolemista näillä potilailla. Alle puolelle kroonista munuaistautia sairastavista potilaista kehittyy loppuvaiheen munuaissairaus, ja suurin osa heistä kuolee valtimotiehyeen, ennen kuin heille kehittyy loppuvaiheen munuaissairaus ja he tarvitsevat munuaiskorvaushoitoa .
alkoholiton rasvamaksatauti (NAFLD) on yksi länsimaiden yleisimmistä maksasairauden muodoista., NAFLD: n esiintyvyys vaihtelee käytetyistä diagnostisista kriteereistä riippuen 10-24 prosentista koko väestöön. Esiintyvyys NAFLD kasvaa iän myötä, alle 20% alle 20-vuotiaista yli 40% yli 60-luvulla. Se esiintyy ihmisiä, jotka eivät kuluta suuria määriä alkoholia. Kliininen kirjo NAFLD vaihtelee yksinkertainen rasvamaksa, jotta alkoholiton steatohepatitis (NASH), maksakirroosi, ja maksasolusyövän ., Nykyään uskotaan, että NAFLD on metabolisen oireyhtymän (MS) maksamainen ilmentymä ja siten se liittyy läheisesti kardiovaskulaariseen sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen. Kirjallisuuden mukaan, useimmissa tapauksissa, NAFLD syntyy assosiaatio, jossa on joko yksi tai useampia ominaisuuksia, metabolinen oireyhtymä, eli insuliiniresistenssi, diabetes mellitus, keski lihavuus, dyslipidemia ja kohonnut verenpaine. Lisäksi viimeaikaiset tiedot tukevat hypoteesia, että NAFLD itse voisi osallistua suurempi riski CVD riippumaton muista ennustavia riskitekijöitä., Myös romaanin tulokset tukevat mahdollisuutta, että NAFLD ja ateroskleroosi yhteisiä molekyylitason välittäjiä ja että NAFLD ei ole vain merkki, mutta myös varhainen välittäjä ateroskleroosin .
Kuten edellä on mainittu, tutkimukset viime vuosina ovat johtaneet siihen, että tunnustamisen merkitys NAFLD ja sen suhdetta MS. Tämä on johtanut siihen, että kasvava kiinnostus mahdollinen prognostisia arvo NAFLD haitallisia CVD tulos . Toisaalta, etsivät uusia riskitekijöitä CKD kehittäminen ja eteneminen on erittäin tärkeää., Lisäksi NAFLD: n ja CKD: n mahdollinen yhteys on herättänyt myös tutkimushalua, ja viimeaikaiset tiedot viittaavat näiden kahden ehdon väliseen yhteyteen. Nämä havainnot ovat ruokkineet huolensa siitä, että NAFLD voi olla uusi ja lisätty riskitekijä kehittymistä ja etenemistä CKD. NAFLD ja CKD jakaa joitakin tärkeitä kardiometabolisia riskitekijöitä ja mahdollisia yhteisiä patofysiologisia mekanismeja, ja molemmat ovat liittyy lisääntynyt riski incident CVD tapahtumia ., Lisäksi, patofysiologista yhteys maksan ja munuaisten on hyvin tiedossa, joillakin potilailla, joilla on dekompensoitu maksakirroosi ilmentää oireyhtymään. Tässä tarkastelussa keskitytään tuoreeseen kliiniseen näyttöön, joka viittaa NAFLD: n ja CKD: n väliseen yhteyteen ja siihen, miten tämä yhteys voi johtaa munuaisten toiminnan heikkenemiseen.
2. Kroonisen munuaissairauden riskitekijöiden esiintyvyys potilailla, joilla on NAFLD
kuten edellä mainittiin, NAFLD-potilaat täyttävät usein MS-taudin diagnostiset kriteerit., Noin 90%: lla NAFLD-potilaista on useampi kuin yksi MS-taudin komponentti; 35-75% täyttää diagnostiset kriteerit. Lisäksi, NAFLD on viime aikoina kuvattu riippumaton tekijä diabetes mellitus tyyppi 2, riippumaton MS näin Ollen potilaat, joilla on NAFLD on useita riskitekijöitä CVD. Läsnäolo insuliiniresistenssin (IR) on tunnustettu patofysiologista tunnusmerkki NAFLD, ja uskotaan, että se on läsnä jopa 95% NAFLD potilailla. Insuliini mahdollistaa vapaan rasvan esteröinnin ja triglyseridien rasvan varastoinnin rasvakudoksessa., Kun IR kehittyy, vapaat rasvahapot (FFA) siirretään epäasianmukaisesti nonadipoosikudokseen, kuten maksaan. IR lisää FFA virtaa maksan vähentynyt esto lipolyysiä ja myös lisääntynyt maksan de novo synteesi FFA-de novo lipogeneesi. Lisäksi potilaat, joilla on NAFLD on laskenut tasolle ”suojaava adipokine”, kuten adiponektiini seurauksena IR. Normaalisti, adiponektiini estää maksan glukoneogeneesiä ja estää lipogeneesiin. Näin ollen vähentynyt adiponektiini tasoilla johtaa rasvahappojen hapettumista ja lisätä rasvan kertymistä maksaan., Tehostunut oksidatiivinen stressi ja apoptoosi voivat myös edistää Nashin kehitystä ja etenemistä . Lisäksi on osoitettu, että verrattuna potilaisiin ilman NAFLD, NAFLD potilailla on merkittävästi korkeampi eri plasma proinflammatoristen sytokiinien ja procoagulations tekijät. Siksi, subkrooninen maksan tulehdus NAFLD/NASH potilailla, johtaa ja edistää dyslipidemia, tulehdus, parannettu oksidatiivisen stressin, ja endoteelin toimintahäiriö.
vastaavasti lisääntyvä näyttö viittaa siihen, että MS-tauti on tärkeä tekijä CKD: n patogeneesissä., Paras vahvistus tämän patogeenisten linkki on verenpainetautia ja diabeettinen nefropatia kuin tärkeimmät syyt CKD. Esimerkiksi poikkipinta-tutkimus 574 nondiabetic potilailla osoitti, että esiintyvyys CKD oli suurempi ja keskimääräinen arvioitu glomerulusten suodatusnopeus (eGFR) oli pienempi potilailla, jotka tapasivat MS kriteerit verrattuna niihin, jotka eivät . Lisäksi Ferraro ym. niiden poikkipinta-tutkimuksessa, johon otettiin 3.757 yksilöt osoittivat suora korrelaatio määrä MS piirteet ja nefropatia . Samanlaisia tuloksia raportoitiin tuoreessa meta-analyysissä., Tässä työssä, lisäksi kolme tutkimuksissa todettu lisääntynyt riski kehittämiseen mikroalbuminuria tai selvä proteinuria MS . MS-tauti liittyy tulehdus väestössä ja tietoja epidemiologinen tutkimus perustuu Kolmannen National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) osoitti, että tällainen yhteys on olemassa myös potilailla, joilla on CKD. Merkitystä tällä on mahdollisia synergistisiä vaikutuksia MS ja tulehduksen esiintyvyys ateroskleroottisten tapahtumien ja siten tukitoimien kohti MS voi mahdollisesti mukauttaa tulehdusta ., On tärkeää huomata, että IR on osoitettu olevan laajasti yhteydessä CKD: n esiintyvyyden lisääntymiseen. Esimerkiksi sydän-ja Verisuoniterveystutkimuksesta, johon osallistui 4680 aikuista, saadut tiedot osoittivat, että alempi eGFR liittyi IR: ään . Lisäksi Chengin Alissa tekemässä tutkimuksessa oli mukana yhteensä 1456 aasialaista. havaittiin, että IR: ään liittyy munuaisten toiminnan heikkenemistä. Samansuuntaisia tuloksia havaittiin joillakin muillakin tekijöillä., Potilailla, joilla on CKD tarkka mekanismi IR ei tiedetä, mutta uskotaan, että D-vitamiinin puute, lihavuus, metabolinen asidoosi, tulehdus ja kertyminen ”- ureeminen myrkkyjä” edistää IR . Hyperlipidemia on yksi NAFLD: n ominaisuuksista ja edistää myös IR: n kehitystä. Tärkeää, hyperlipidemia on myös yksi haastavia ominaisuuksia käsitellä yksilöiden CKD. Kuten edellä mainittiin, IR: n esiintyminen tunnustetaan NAFLD: n patofysiologiseksi tunnusmerkiksi., Lisäksi, ja vastaavasti tuloksia on havaittu NAFLD potilaat, useat tutkimukset ovat osoittaneet, että kroonista munuaistautia sairastaville on vähentynyt adiponektiini tasot, lisääntynyt oksidatiivinen stressi ja kohonnut tulehdusta sytokiinien ja hypercoagulation . Huolestuttavaa, että monet näistä tutkimuksista ihmisillä on tarkkailua, lisätutkimuksia, että tarkistaa, onko hoitoon ominaisuuksia MS voi estää kehittymistä ja etenemistä CKD tarvitaan.
3., Krooninen munuaissairaus ja NAFLD
kasvava näyttö viittaavat siihen, että NAFLD saattaa olla yhteydessä suurentuneeseen CKD-riskiin. Useat raportit ovat tutkineet CKD: n ja NAFLD: n yhdistystä. Ottaen huomioon, että noin 90% potilaista, joilla NAFLD on enemmän kuin yksi osa MS ja 35-75% täytä diagnostisia kriteerejä, se ei ole yllättävää, että NAFLD potilailla on myös vähentynyt munuaisten toiminta. Viimeaikaiset tutkimukset, että tutki yhdistyksen välillä näiden kahden ehdot on esitetty Taulukossa 1.,
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Estimated glomerular filtration rate (eGFR); nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD); albumin (Alb); creatinine (Creat); alanine aminotransferase (ALT); gamma-glutamyltransferase (GGT); body mass index (BMI); controlled attenuation parameter (CAP)., | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Kaksi poikkipinta-tutkimukset Targher ja kollegat osoittivat, että esiintyvyys CKD oli merkittävästi korkeampi potilailla, joilla ultraääni-määritelty NAFLD kuin potilailla ilman rasvoittuminen. Toinen poikkileikkaustutkimus, jonka on tehnyt Hwang et al. analysoitiin 1361 potilasta, joilla oli epänormaali glukoosin sietotesti (prediabetes tai äskettäin diagnosoitu diabetes) rutiiniseulonnassa., He totesivat, että ultraäänellä määriteltyä NAFLD-oireyhtymää sairastavilla potilailla mikroalbuminuria oli huomattavasti yleisempää kuin niillä, joilla ei ollut tätä tautia. Muutamat suuret väestöpohjaiset tutkimukset osoittivat, että NAFLD: n esiintyminen liittyy itsenäisesti CKD: n yleistymiseen. Näissä tutkimuksissa NAFLD määriteltiin kohonneiden maksaentsyymien, alaniiniaminotransferaasin (ALAT) tai gammaglutamyylitransferaasin (GGT) avulla . Toisaalta Framinghamin Sydäntutkimuksesta saadut tiedot eivät löytäneet merkittävää yhteyttä seerumin kreatiniini-ja GGT-pitoisuuksien välillä ., Kaikissa näissä tutkimuksissa NAFLD havaittiin joko maksaentsyymeillä tai maksan ultraäänitutkimuksella. Se on kuitenkin huomionarvoista mainita, että aminotransferaasiarvot, joita käytetään markkerina maksavaurio ovat normaalit noin puolet kaikista potilaista, joilla NAFLD. Siksi normaaliarvot eivät sulje pois NAFLD: tä ja maksafibroosia, joten näiden tutkimusten tuloksia on tulkittava varoen. Toisaalta, herkkyys ultraääni havaitsemiseen maksan rasvoittuminen on välillä 93% ja 100%, jos rasvaa maksan parenchyma on >33%., Se on suhteellisen subjektiivinen menetelmä ja on siksi altis otantavirhe.
muutamissa suhteellisen pienissä tutkimuksissa käytettiin maksabiopsiaa NAFLD-diagnoosiin. Esimerkiksi Yilmaz et al. on havaittu, että potilaat, joilla koepala-todistettu NASH oli kohtalaisen pienentynyt eGFR-arvot ja korkeampi taajuus epänormaalia albuminuria ja CKD kuin sovitettu verrokeilla. He ovat myös havainneet, että NASH-histologian vaikeusasteeseen liittyi munuaisten toiminnan heikkeneminen. Targher ja kollegat osoittivat merkittävää yhdistyksen välillä vakavuus IR ja mikroalbuminuria 87 potilasta, joilla koepala-todistettu NAFLD., Toisaalta, Manco ym. ei löytänyt yhteyttä merkkiaineiden munuaisten toimintaa välillä ylipainoisia / lihavia lapsia biopsia-todistettu NAFLD ja control, sovitettu lapset ilman tätä tautia. Vaikka maksan biopsia on edelleen kultakanta diagnoosi NAFLD, se on invasiivinen menettely, ja on myös altis näytteenotto virhe, kun vielä keskustellaan, onko se on tarpeen vahvistaa diagnoosi NAFLD., Myös maksan biopsia ei voida tehdä rutiininomaisesti jokapäiväisessä kliinisessä käytännössä ja sitä ei voida suorittaa potilaille, joilla on heikentynyt hemostaasi, esimerkiksi, potilailla, joilla on edennyt CKD . Siksi, etsivät uusia noninvasive työkalu arviointi NAFLD on tarpeen. Äskettäin romaani parametri on kehitetty, joka on ohjattu vaimennuksen parametri (YMP), joka voidaan mitata käyttämällä ohimenevä elastografian (TE) (Fibroscan) ja joka pystyy tehokkaasti erottamaan eri laatuja vakavuus rasvoittuminen., CAP perustuu Fibroscanin hankkimien ultraäänisignaalien ominaisuuksiin. Tämän diagnostisen työkalun avulla voimme mitata samanaikaisesti maksan jäykkyyttä ja korkkia samassa maksan tilavuudessa. Käytetyn tilavuuden mittaukseen, jonka Fibroscan on 200 kertaa suurempi kuin yksi, käytetään maksan biopsia näyte ja siksi sen käyttö kliinisessä käytännössä tulee useammin . Äskettäin tutkimme NAFLD: n yhteyttä munuaisten toiminnan heikkenemiseen. Tätä varten käytimme TE (Fibroscan-CAP). NAFLD: n esiintyvyys CKD: n vaiheen III ja IV potilailla on suuri., Tutkimuksessamme maksan rasvoittumisen vaikeusaste korreloi negatiivisesti munuaisten toiminnan kanssa . Toisaalta, suurin ongelma tämän noninvasiivinen menetelmä, sekä muiden noninvasive testit, jotka oli tutkittu potilailla, joilla on NAFLD/NASH, on puute todellisen gold standard vahvistaa testejä. Siksi jatkuvaa tutkimusta tällä alalla antaa meille mahdollisuuden tarjota potilaille enemmän tarkka ja noninvasive diagnostisia työkaluja., Toistaiseksi maksan biopsia on edelleen luultavasti olla osa kliinistä käytäntöä tulevina vuosina, mutta tulevaisuudessa biokemiallisia ja tekniikan kehitykseen haastaa aiemmin juurtuneita oletuksia ja muuttaa nykyinen lähestymistapa maksasairaus seuraavan vuosikymmenen aikana. Näin ollen kaikki nämä tutkimukset antavat selvää näyttöä siitä, että NAFLD/NASH liittyy suurempi esiintyvyys vähentynyt munuaisten toiminta ja ehdottaa, että NAFLD on tärkeä riskitekijä CKD kehitystä ja etenemistä., Näiden tutkimusten poikkileikkausmuoto ei kuitenkaan mahdollista päätelmiä siitä, onko CKD: n ja NAFLD: n välinen yhteys Kausaalinen ja onko sitä tulkittava varoen.
toisaalta, harvat prospektiiviset tutkimukset olivat arvioitaessa linkki NAFLD ja esiintyvyys CKD . Kaikki heistä havaitsivat NAFLD: n liittyvän munuaisten toiminnan heikkenemiseen. Näissä tutkimuksissa NAFLD määriteltiin ultraäänellä tai maksaentsyymeillä (GGT), eikä sitä vahvistettu maksabiopsialla. Kuitenkin, kuten aiemmin mainittiin, olisi mahdotonta hyväksyä suorittaa maksabiopsia rutiininomaisesti suurissa tutkimuksissa.,
kaikista edellä mainittujen tutkimusten rajoituksista huolimatta NAFLD: n ja CKD: n vaaratilanteiden välillä oli merkittävä yhteys.
4. Mikä on mahdollinen mekanismi, joka yhdistää NAFLD: n ja kroonisen munuaissairauden?
taustalla Oleva mekanismi, jonka NAFLD lisää riskiä kehittymistä ja etenemistä CKD vielä selvitetty. Ilmeisin selitys on, että tämä yhdistys yksinkertaisesti heijastaa rinnakkaiselo tunnettu taustalla kardiometabolisia riskitekijöitä, ominaisuudet MS, Mutta me sekä muut kirjoittajat uskovat, että NAFLD erityisesti sen necro-tulehduksellinen muodossa (NASH) on edes osittain mukana CKD synnyssä. Maksa on keskeinen elin tuotannon eri klassisen biomarkkerit tulehdusta ja endoteelin toimintahäiriötä, eritystä, joka riippuu osittain tekijöistä, jotka ovat upregulated läsnä IR-ja MS Nykyään on yhä enemmän näyttöä siitä, että potilailla, joilla on NAFLD/NASH on lisääntynyt tuotanto ja julkaisu eri proinflammatoristen sytokiinien., Siksi systeemistä vapautumista eri osallistujatahojen tulehdus, kuten lisääntynyt reaktiivisten hapen lajien, TNF-α, TGF-β, plasminogeeniaktivaattori-inhibiittori-1, C-reaktiivinen proteiini (CRP), ja IL-6, valmistettu maksasoluissa ja nonparenchymal soluja, mukaan lukien Kupfferin solujen ja maksan stellate soluja, voi olla mahdollista, että sovittelijat linkki NAFLD ja CKD. CKD: n yhteydessä alustavat todisteet eläinmalleissa viittaavat siihen, että sytokiinien epätasapaino voi edistää CKD: n patogeneesiä ., Lisäksi, NAFLD/NASH voi pahentaa maksan/systeeminen IR ja olla tekijä, edelleen lisätä koko kehon IR ja edistää aterogeeniseen dyslipidemia. Näin ollen tällä on tärkeä rooli CKD: n kehityksessä ja etenemisessä.
muut maksatulehdukseen tiukasti liittymättömät patofysiologiset mekanismit voivat myös yhdistää NAFLD: n ja CKD: n. Eli, laski plasman adiponektiini voi edustaa toinen mahdollinen mekanismi, joka yhdistää nämä kaksi ehtoa. Tätä havaintoa tukee Ix: n ja Sharman tuore katsaus eläin-ja ihmismalleihin ., Heidän hypoteesi, linkki ilmenee, välillä maksan, munuaisten, ja rasvakudos kautta interorgan viestintä johtamasta fetuin-A ja adiponektiini. Maksan ja munuaisten, matalampi adiponektiini tasot, vähentää aktivointi energia-anturi 5′-AMP-aktivoitu proteiinikinaasin (AMPK), joka on keskeinen suora podosyyttien ja hepatosyyttien korvaavia ja mahdollisesti haitallisia väyliä, mikä johtaa tulehduksellinen ja profibrotic cascades huipentui end-elinvaurioita (maksakirroosi ja ESRD).,
lopulta toinen mahdollinen NAFLD: n, mikroalbuminurian ja IR: n yhdistävä tekijä on renniini-angiotensiinijärjestelmä (RAS). Uskotaan, että RAS voisi osallistua kehittämiseen IR ja näyttää siltä, että se edistää maksan fibrogeneesi .
Mukaan kaikki nämä havainnot, edelleen tutkimukset, jotka tutkivat mahdollista patofysiologista yhteys maksan ja munuaisten, joka paljastaa erityinen mekanismi, jonka NAFLD voi edistää synnyssä CKD tarvitaan.
5., Päätelmä
kumulatiivinen todistusaineisto on osoittanut CKD: n esiintyvyyden lisääntyneen potilailla, joilla on NAFLD. On kohtuullista ehdottaa, että NAFLD-epidemian lisääntyminen saattaa lisätä CKD: n esiintyvyyttä. Yhteisiä tekijöitä taustalla patogeneesi NAFLD ja CKD voi olla insuliiniresistenssi, oksidatiivinen stressi, aktivointi rennin-angiotensiini-järjestelmään, ja sopimatonta eritystä tulehdussytokiinien, jonka steatotic ja tulehtunut maksa. Tarvitaan lisätutkimuksia, joissa selvitetään mahdollista yhteyttä maksan ja munuaisten välillä., On tärkeää huomata, että NAFLD-potilaat tarvitsevat monitieteistä lähestymistapaa hoitoonsa. Siksi näitä potilaita hoitavien lääkäreiden tulisi paitsi keskittyä maksasairauteen myös tunnistaa maksan ulkopuoliset NAFLD-oireet. Toisaalta munuaisten vajaatoimintaa sairastavia potilaita hoitavien lääkäreiden on myös tunnistettava NAFLD: tä sairastavat potilaat. Tämä voisi näin ollen auttaa tunnistamaan riskipotilaat, joita tulisi hoitaa aggressiivisesti sairastavuuden ja kuolleisuuden vähentämiseksi.,
eturistiriita
kirjoittajat julistaa, että ei ole eturistiriitoja koskevat julkaisemisesta tämän kirjan.