Case 1
18-vuotias mies esitteli pystysuora liikaa ja alaleuan alapurenta ilman yläleuan epäsymmetria (Kuva. 1 A, d). Potilas koki yläleuan taka impaktio (5 mm yläleuan ensimmäinen poskihammas) ja etenemistä pisteessä, joka (5 mm) ja kahdenvälisiä sagittaalinen split ramus osteotomy (BSSRO) takaisku (9 mm: n oikealla puolella, 10 mm vasemmalla). Alar base cinch-ommel oli tehty., 2 kuukauden kuluttua leikkauksesta leikkauksen jälkeinen turvotus laantui kokonaan. Potilas valitti epäsymmetrisyyttä ja nenän väliseinän ja nenän sillan vääristymistä(Kuva. 1 B). Radiologiset löydökset osoittivat, että nenän väliseinä poikkesi vasemmalle puolelle verrattuna nenän etummaiseen selkärankaan (Ans) (Kuva. 1e). Potilas halusi väliseinän korjaus aikaan levy poisto alle nukutuksessa. 1 vuoden kuluttua leikkauksesta, levy poistoon ja väliseinän korjaus oli tehty alle orotrakeaaliintubointi., Toimenpiteen jälkeen nenän väliseinän poikkeama korjattiin ja potilas oli tyytyväinen septaalisen korjauksen tulokseen(Kuva. 1c, f).
Kasvojen valokuvia ja cephalo PA röntgenkuva potilaan (tapaus 1) ennen Le Fort I osteotomia (a, d), välittömästi sen jälkeen, kun yläleuan osteotomia, joka osoitti poikkeama väliseinän vasemmalle puolelle (b, e). Nuoli osoittaa septaaliruston (e) kaodaaliosan., Sen jälkeen, kun kirurginen korjaus nenän väliseinän poikkeama (c, f)
kirurginen tekniikka on osoitettu Kuvassa. 2. Rajoitettu suunsisäistä circumvestibular viilto tehtiin leikellä etuosan yläleuassa, nenän kerroksessa, ja anterior osa väliseinä. Poikkeava kvadrangulaarinen rusto visualisoitiin (Kuva. 2 a). Ans oli pysty-ja vaakatasossa uudelleensyntynyt pyöreällä bur: lla (Kuva. 2 B). Nenän väliseinä palautui ja sijoitettiin keskiviivalle oikein., Pieni poraa reikä oli tehty ANS ja cartilageonous nenän väliseinä oli ommeltu ja sidottu poraa reikä ANS käyttämällä kuva-8 ommel 3-0 lonkkavaltimon (Fig. 2 C). Lisäksi alar base cinch-ommel tehtiin, jotta ympäröivä lihas saataisiin takaisin yhteen ja sierain ei roihahtaisi leikkauksen jälkeen. Menetelmä oli samanlainen kuin Shojii: n edellinen raportti . Fibroareolaarinen kudos ja perinasaalinen lihas ommeltiin juuri ihon ja alaruston alle. Kahdenkeskiset kudokset sijoitettiin uudelleen sovittelevasti Isolla, kaarevalla neulalla (2-0 proleenia) (Kuva. 2D).,
Kirurginen tekniikka korjaus väliseinän poikkeama jälkeen LeFort I osteotomian. etummainen maxilla, nenälattia ja nenän väliseinän etuosa visualisoitiin. B Anterior nenän selkäranka (ANS) oli recontoured. C kuva-8 tyyli ommel varmistaa sijainti septal ruston ANS., d Alar pohja rca ommel minimoida alar pohja laajentaa
Tapaus 2
19-vuotias nainen esitetään alaleuan alapurenta, anterior avoin purenta, yläleuan canting, jossa alaleuan poikkeama vasemmalle puolelle (Kuva. 3 A, d). Potilaalla oli ennestään septaalinen poikkeama ennen leikkausta. Yläleuassa oli kierretty myötäpäivään canting korjaus (1 mm anterior laskeva; posterior impaction 3 mm: n oikealla puolella, 1 mm vasemmalla puolella), BSSRO (oikealla 3 mm, vasen 11 mm takaisku), ja eteneminen genioplasty., 2 viikon kuluttua leikkauksesta huomattiin merkittävä epäsymmetria ja nenän pohjan ja nenän kärjen vääristyminen (Kuva. 3 B, e). Nenän väliseinä ja dorsum poikkesivat oikealle puolelle. Väliseinän poikkeaman korjaus tehtiin paikallispuudutuksessa. Kirurginen toimenpide oli samanlainen kuin aiemmissa tapauksissa. Poikkeava nenäsilta ja septal bucking katosivat toisen leikkauksen jälkeen (kuva. 3 C, f).
Presurgical kunto tapaus 2 potilaan ennen Le Fort I osteotomia (a, d), välittömästi sen jälkeen, kun Le Fort I osteotomia (b). Poikkeava nenän väliseinä (nuoli) näkyi radiologisessa tutkimuksessa (e). Nenän väliseinän poikkeaman korjaamisen jälkeen (c, f). Potilas osoitti korjattu väliseinän poikkeama hoidon jälkeen
Case 3
26-vuotias mies esitetään alaleuan kulmahampaat ja alaleuan poikkeama vasemmalle puolelle (Kuva. 4 A, d)., Potilas koki Le Fort I (kahdenväliset 5 mm taka impaction, etuosan liikkeen ANS kohta 5 mm) ja BSSRO (oikealla 8,5 mm ja vasen 0 mm takaisku). Potilaalle tehtiin leikkauksen aikana alaraajojen pohjasaumaus. 5 päivän kuluttua leikkauksesta leikkauksen jälkeinen turvotus laantui ja nenäpohjan ja kärjen huomattava epäsymmetria ja vääristymä tunnistettiin. Nenän väliseinän poikkeama vahvistettiin kliinisellä ja radiologisella tutkimuksella. Nenän väliseinä poikkesi vasemmalle puolelle (kuva. 4 B, e). Poikennut väliseinä aiheutti vasemman nenäontelon väliseinän ahtautumisen., Päivänä, jona tunnistimme nenän väliseinän poikkeaman, välitön korjaus tehtiin paikallispuudutuksessa. Kirurginen tekniikka oli samanlainen kuin potilas #1. Toimenpiteen jälkeen nenän väliseinän poikkeama korjattiin ja toipuminen oli suotuisaa(Kuva. 4c, f).
Kliiniset ja radiologiset tulokset tapaus 3 potilaan ennen Le Fort I osteotomia (a, d), välittömästi sen jälkeen, kun Le Fort I osteotomia (b, e), nuoli osoittaa caudal osa väliseinän ruston (e)., Sepal poikkeama oli onnistuneesti ratkaistu, kun korjausleikkauksia (c, f)
Keskustelua
Le Fort I osteotomia on tullut yksi monipuolinen menettelyjä orthognathic leikkaus viime vuosikymmenien aikana, enimmäkseen tyydyttävä tulos. Kuitenkin, Le Fort I osteotomia on edelleen monimutkainen leikkaus, koska yläleuka voi liikkua mihin tahansa koneeseen ja vektori, joka aiheuttaa luuston muutoksia, jotka vaikuttavat aseman eri anatomisia maamerkkejä ., Mahdollisuus muutoksia nenän morfologia jälkeen Le Fort I osteotomia on hyvin dokumentoitu eri julkaisuissa . Perustuu peräkkäisen kokemus 1000 tapauksia Le Fort I osteotomies, Kremer et al. raportoitiin, että nenän väliseinän poikkeama havaittiin 1,6%: lla potilaista ja havaittiin muutaman päivän kuluttua leikkauksesta, kun turvotus laantuu . Edellisessä raportissa leikkauksen jälkeinen septaalinen poikkeama yläleuan leikkauksen jälkeen voi johtaa hengitysvaikeuksiin ja kuorsaukseen. Potilaamme eivät kuitenkaan saaneet tällaisia oireita., Nenän väliseinän poikkeama ei ole yleisin syy jatkuva leikkauksen jälkeen nenän tukkeuma, mutta voi olla toissijainen syy leikkauksen jälkeinen jatkuva nenän tukkeuma riittämätön recontouring nenän kerroksessa, etuosan nenän selkärangan, ja pyriform vanteet.
potilaittemme pääasialliset valitukset olivat nenän epäsymmetrisyys ja nenän vinoutunut muoto. Leikkauksen jälkeinen septaalinen poikkeama Le Fort I-leikkauksen jälkeen johtuisi seuraavista syistä., Aluksi, jos väliseinä ei ole leikattu samalla tavalla määrin impaction, se voi aiheuttaa myöntyivät, poikkesi septum lisääntynyt yläleuan luinen tuki jos kirurgi tarvitsee leikata huonompi osa väliseinä tai superior osa ANS kun viimeistely yläleuan superior impaction. Kuitenkin, vähentäminen tai recontouring ANS ei suositella potilaille, joilla on huono nenän kärki ennusteet tai yläleuan takaisku menettelyjä . Erityisesti itämaisilla potilailla useimmilla potilailla on heikko nenäprojektio, eikä ANS: n ylisuurta vähentämistä ole tarkoitettu., Kun yläleuka on ilmoitettu, ulkoneva ANS voi myös aiheuttaa nenän ruston tukkeutumisen. Toiseksi nenän vieressä olevaa leikeltyä periosteumia ja lihasta ei vaihdettu riittävästi. Jos nämä lihakset eivät tuoneet takaisin yhteen yhdessä suunsisäistä limakalvon sulkeminen, puolin sieraimet leimahtaa ulospäin. Kolmas syy on nenän etummaisen selkärangan ja leikkauksen jälkeisen turvotuksen muuttunut asento tai muoto., Kuitenkin, ei ole vain intraoperatiivinen syy, mutta myös perioperatiivisen syy, se johtuu yleensä puute selkeä näkemys siitä, kirurginen kenttä ja rajoitettu valikoima liikkeen oro-kallon pohja aikana, Le Fort I osteotomia, koska nasotracheal intubaatio. Tämä intubaatio menetelmän avulla on vaikea arvioida määrän vähentäminen nenän väliseinän ja aiheuttaa nenän väliseinän poikkeama . Jos nenän väliseinä leikataan kunnolla toiminnassa, nenän väliseinän poikkeaman nasotrakeaalisen putken poistamisen jälkeen pitäisi olla harvinaista., Toinen mahdollinen syy väliseinän poikkeama on sijoiltaan nelikulmainen rusto on epätäydellinen deflatoitu ranneke aikana ekstubaation. Nenän manuaalinen tutkiminen extubaation jälkeen on tärkeää, mutta usein laiminlyöty. Silmämääräinen tarkastus nenä on tärkeää, kun repositioning yläleuassa ennen ja jälkeen ekstubaation vahvistaa ehjä asema väliseinä. Jos siirtymä väliseinä on havaittu ekstubaation jälkeen ja johtuu yleensä nasotracheal putken painetta, rajoitettu manuaalinen manipulointi heräämössä olisi saatavilla .,
nenän väliseinän poikkeaman hoidossa ei ole leikkauksen jälkeen standardihoitoa. Sikäli kuin tiedämme, on vain muutamia kirjallisuus mainitsevat erityisiä kirurgisia menetelmiä septal poikkeama. Mukaan Van Sickels , siellä olisi kolme vaihtoehtoa toisen väliseinän poikkeama leikkauksen jälkeen; välitön manipuloinnista (sokea menetelmä, kuten nenän luun vähentäminen), välittömästi uudelleen käyttöön tai septoplasty myöhemmässä vaiheessa, kun potilaat eivät ole hengitysteiden ongelma., Kokemuksemme mukaan välitön leikkauksen jälkeinen manipulointi ei onnistuisi varsinkaan silloin, kun potilaalla on leikkauksen jälkeinen turvotus. Lisäksi riittämätön uudelleensijoittaminen voi johtaa vakavampiin potilasvalituksiin. Siksi menimme takaisin perus, joka on samanlainen lähestymistapa yläleuan impaction Le Fort I osteotomia; tiedostojen vähentäminen väliseinä, alar cinch-ommel, ja vähentää etuosan nenän selkärangan., Varsinkin, caudal osa väliseinän rusto oli sidottu kuva-8 ommel tekniikka ja turvattu asema edellä ANS käyttämällä pieni reikä (Kuva. 5). Tämä tekniikka voi olla etuja: (1) korjata asentoa väliseinä voi olla tiukasti paikoillaan, vaikka ekstubaation menettely, ja (2) anatominen asetella voidaan minimoida muodon muutoksia columella. Septum-poikkeaman estämiseksi suositeltiin samaa tai enemmän kuin 3 mm: n septum-vähennystä kuin yläleuan impaktiona .
Kaavamainen piirustus väliseinän rusto ANS ommel käyttämällä ”kuva-of-8” ommel vakauttaa caudal osa väliseinän ruston ANS
Resektio poiketa osia väliseinä aikaan Le Fort I osteotomia olisi hyötyä myös hengitys-ja sinus salaojitus., Se recontouring etuosan nenän selkärangan on kyseessä silloin, jos potilaalla on ennen leikkausta hyvä nenän kärjen projektio ja täytyy tehdä suuria etenemistä tai impaction yläleuka. Potilailla on myös ahdas ja epäsymmetrinen pyriform vanteet ja nenän lattia ja poikkesi etuosan nenän selkärangan; siis sen jälkeen, kun Le Fort I osteotomia, että recontouring näillä alueilla on tarpeen avata hengitystiet ja parantaa nenän estetiikan., Alar rca ommel on usein suositeltavaa ohjata nenän pehmytkudoksen kirjekuori ja ilmoitti, kun vähentäminen anterior laajuus piriform vanteen, etuosan nenän selkärangan, ja leikkaus korkeus etuosan nenän kerroksessa. Että alar rca ommel on käytetty estämään nenän pohja laajentaa kun niitä etenemistä ja/tai superior impaction yläleuka. Alarin perusleveys mitataan kyykäärmeillä ja mittaus kirjataan ennen leikkauksen alkua., Että alar pohjan leveys on jälleen mitattu leikkauksen jälkeen ja verrattuna ennen leikkausta arvo varmistaa, että asianmukainen kirurginen valvonta alar pohjan leveys on säilytetty .