Tapauksessa

73-vuotias naispotilas oli siirretty sairaalan ulkopuolella kolmannen asteen keskus, jossa on lukinkalvonalainen verenvuoto johtuu revennyt aneurysma. Siirtopäivänä noin kello 10.00 potilaan oli määrä aloittaa oikea frontotemporaalinen kraniotomia ja aneurysman leikkaaminen neuromonitoroinnilla vuonna 1930., Neuromonitorointi oli mukana varauslipukkeessa,ja neurokirurgian asukas soitti leikkaussalin (tai) vastaanotolle vahvistamaan. Hoitava neurokirurgi ei ollut paikalla huddlessa, vaan saapui potilaan paikantamiseen ja tajusi, ettei neuromonitorointiteknikko ollut paikalla. OR front desk ilmoitti, että neuromonitorointia ei ollut soitettu, mutta hoitava kirurgi päätti jatkaa toimenpidettä. Leikkauksen aikana ei havaittu ongelmia, mutta potilas nousi nukutuksesta vasempaan halvaukseen, ja leikkauksen jälkeisessä kuvantamisessa ilmeni merkkejä uudesta aivoinfarktista., Leikkauksen jälkeinen sairastuvuus ja kuolleisuus arvostelu ehdotti, että tämä isku olisi voitu välttää, jos neuromonitoring oli tehty leikkauksen aikana.

Selostus

Christi Zader, MSN, CNRN, ACN-BC

Lukinkalvonalainen verenvuoto liittyy korkea kuolleisuus ja riski elinikäisen vamman.1 Revennyt aivojen aneurysman on yleisin syy subaraknoidaalinen verenvuoto osuus on 75% kaikista subaraknoidaalinen verenvuoto tapauksissa.2 repeämäriski riippuu kahdesta muuttujasta, koosta ja sijainnista., Kansainvälisessä tutkimuksessa, jossa tutkittiin murtumattomia kallonsisäisiä aneurysmoja, seurattiin 4060 potilasta, joilla oli kallonsisäinen aneurysmat. Kirjoittajat totesi, että suurin aneurysmat sijaitsee taka-liikkeeseen oli suurin riski repeämä, verrattuna pienempi aneurysmat ja ne anterior liikkeeseen.3 Koska ei-revennyt aivojen aneurysman tuottaa mitään oireita, yleisin esittelee oire on ”pahin päänsärky elämäsi”, tunnusmerkki oireita repeämä.,4 päänsärkyyn liittyy usein muita merkkejä meningeaalisesta ärsytyksestä, mukaan lukien nukaalinen jäykkyys, pahoinvointi, oksentelu ja valonarkuus. Jopa 40% potilaista kokee sentinel vuoto, ominaista varoitus päänsärky, joka edeltää suuri repeämä aneurysman.5 koska aivot ovat jäykän kallon sisällä, suuret verenvuodot aiheuttavat vakavampia oireita, kuten koomaa ja kuolemaa.

kun aneurysma on puhjennut, se aiheuttaa sympaattisen ja parasympaattisen hermoston toimintahäiriöiden kaskadin., Tämä prosessi johtaa rytmihäiriöitä, mukaan lukien ST-ja T-aallon muutoksia, neurogeeninen keuhkopöhö, verenpainetauti, hyperglykemia ja viivästynyt aivoiskemia.6,7,8,9,10 näiden oireiden hoito luo käytännön haasteita. Varhainen hoito ponnisteluja keskittyä turvaamaan aneurysma leikkautumisen tai suonensisäiset interventio, joka tarjoaa hyöty on estää verenvuodon uusiutumista ja sen tuhoisa neurologiset tuloksia. Kienzler et al arvioida tuloksen jälkeen sairaalassa uudelleen verenvuoto 243 peräkkäisen potilailla, joilla aneurysmaisia subaraknoidaalinen verenvuoto., Yksitoista prosenttia potilaista kärsi valtimonpullistuman uusiutumisesta. Rebleeding johti kuolemaan 71%: lla potilaista ja aiheutti vaikean neurologisen tuloksen eloonjääneillä.11,12

Aneurysmaisia ekg esiintyy useammin ensimmäisten 6 tunnin kuluttua ensimmäisen subaraknoidaalinen verenvuoto., Riskitekijät liittyvät ekg ovat korkea systolinen verenpaine, läsnäolo aivojensisäinen tai intraventrikulaarisen verenvuoto, huono (III-IV) Hunt-Hess luokalla (oire-pohjainen pisteytys vakavuus luokitus subaraknoidaalinen verenvuoto), aneurysmat taka-liikkeeseen, ja aneurysma >10 mm kokoisia.13 näistä syistä hoidon ajoitus aneurysman varmistamiseksi on ratkaisevan tärkeää. Intraoperatiivinen somatosensoristen-evoked mahdollisuudet (SSEP) ja motor-evoked mahdollisuudet (MEP) seurannassa käytetään usein havaita cp-vamman seurauksena leikkaaminen., Aivo-aneurysmien leikkaaminen on teknisesti vaikeaa, ja riskinä on tahaton loukkaantuminen haara-astioihin. Edistysaskelista huolimatta mikrokirurginen tekniikka, aluksen oksat, jotka eivät näy kirurgi voi vahingossa olla mukana leike, tuottaa iskemia ja aivoinfarkti. Uusi leikkauksen jälkeinen aivohalvaus esiintyy jopa 11%: lla potilaista, joille tehdään aneurysman leikkaus.14 tämän riskin pienentämiseksi neurokirurgit alkoivat käyttää neuromonitorointia 1980-luvun puolivälissä., Tarkastelun 35 tutkimusta, joissa 4011 potilailla todettiin, että yhdistetty somatosensory evoked mahdollisuudet (SSEP) seuranta ja motor evoked mahdollisuudet (MEP) seuranta tarjosi parhaan diagnostisen testin tarkkuus havaita cp-vamman aikana leikkaaminen aivojen aneurysman.15 Neuromonitoring on usein varattu monimutkaisia tapauksia, ja on osoitettu olevan korkea negatiivinen ennustearvo (95%) ja korkea spesifisyys (89.9%), mutta on herkkyys 45%.16 intraoperatiiviseen neuromonitorointiin sisältyvä multimodaalinen seuranta ei ole pakollista, mutta se voi vähentää leikkauksen jälkeisen sairastuvuuden ja kuolleisuuden riskiä.,17

Lähestymistapa Turvallisuuden Parantaminen

Aivojen aneurysmat esiintyy tyypillisesti klo kaksijakoisuus suurten alusten tai Circle of Willis. Kriittinen onnistuneen leikkaushoitoa on kirurgin tunnistus alusten, jotka nousevat kupoli aneurysma tai perforator alusten, jotka voivat juuttua kirurgiseen leikkeen. Pritz tutki perforaattoriastioiden esiintyvyyttä, joka saattoi jäädä kiinni aneurysma-klipsiin., Sarjassa 142 tapauksissa, he huomasivat, perforators olivat läsnä 7% basilaarivaltimon bifurcations, 17% sisäinen kaulavaltimon haarautumiskohdan aneurysmat, 12 prosenttia keskimmäisen aivovaltimon aneurysman, ja 11% anterior kommunikoida valtimon aneurysma.18.

Neuromonitoring aikana aneurysman leikkaus on osoitettu vähentävän loukkaantumisriskiä lävistävän valtimoiden mahdollistamalla reaaliaikainen havaitseminen iskemia ennen vahinkoa tulee pysyvä., Monia muita intraoperatiivinen tekniikoita, mukaan lukien doppler ultraääni, intraoperatiivinen indocyanine green angiografia (ICGREEN) ja neuroendoscopy on myös palkattu tunnistaa epätäydellinen aneurysma leikkautumisen ja välittömästi säätää leikkeen. Nämä tekniikat vähentävät merkittävästi leikkauskomplikaatioiden riskiä.17

Avain minimoida riski riittämätön operatiivinen seuranta on pre-operatiivisen työnkulun, joka tunnistaa kaikki tarvittava henkilöstö ja kalusto. Tämä työnkulku varmistaa, että tapauksen kannalta olennaisia kriittisiä elementtejä ei jätetä väliin., Tapaustilavuus useimmissa sairaaloissa ei riitä tukemaan sertifioitujen kirurgisten neurofysiologien kokopäiväistä (24/7) kattavuutta. Tämä palvelu on usein työskentelee on-call konsultteja, jotka vaativat läpimenoaika aikataulutus, joka vaikuttaa hoito potilailla, jotka tarvitsevat uutena kirurgisia toimenpiteitä. Ulkopuolisten neuromonitoringkonsulttien ja OR-ryhmän väliseen viestintään olisi sisällyttävä selkeät ohjeet palvelujen saatavuudesta ja sovitut vasteajat., Tällöin neuromonitorointiin tehtiin asianmukaiset tilaukset,ja leikkausryhmä joutui tasapainottamaan repeämäriskin ja mahdollisen iskeemisen komplikaation havaitsemisen hyödyn. Suoraa viestintää hoitavan kirurgin ja leikkaussalin henkilökunta voi olla ilmoitti kirurgi puute neuromonitoring aiemmin, mahdollisesti korjata vika järjestää neuromonitoring ajoissa.

riippuvuus kotimaisista toimihenkilöistä ja epäsuorat viestintäkanavat voivat olla ongelmallisia., Tarvitaan valppautta ja seurantaa, jotta voidaan varmistaa, että maassa asuvia oppijoita tuetaan ja että suljetun kierron viestintä varmistetaan. Huddle-menettelyt ovat tehokas väline turvallisuuden ja selkeän viestinnän edistämiseksi ennen operatiivista hoitoa. Yhteinen Komissio on vahvistanut merkitystä yleinen protokolla-osoite, puuttuvia tietoja tai ristiriitaisuuksia suunnitelman ennen toimenpiteen aloittamista.19 kirurgin läsnäolo tämän prosessin aikana on välttämätöntä. Puute edellä mainitussa tapauksessa on se, ettei vakuuttaa, että keskeiset tiimin jäsenet olivat läsnä menettelyyn tauko., Jos kirurgi olisi ollut paikalla, se olisi voinut johtaa päätökseen lykätä toimenpidettä, kunnes neuromonitorointihenkilöstö on käytettävissä.

Ota Kotiin Pistettä

  • kiireellisyyden uutena kirurginen ehtoja vaikuttaa lääkärin päätöksentekoon ja varovaisuutta vahvistaa olennainen henkilöstö, laitteet ja potilasturvallisuutta.
  • Procedural Pausen tulee aina koskea ensisijaista kirurgia.
  • Asukasopiskelijoita olisi tuettava valvonnalla suljetun kierron viestinnän ja turvallisen hoidon varmistamiseksi.,
  • Riski-hyöty uutena kirurginen hoito on punnittava huolellisesti välttää, ehkäistä komplikaatioita ja optimoida toiminnallinen tulos.

Christi Zader, MSN, CNRN, menestyksekkään hyödyntämisen kannalta-BC
Osasto Neurologinen Leikkaus
UC Davis Health

  1. D ’ souza S. Aneurysmaisia Subaraknoidaalinen Verenvuoto. Neurokirurgi Nukutuslääke. 2015;27(3):222-240. doi:10.1097 / ANA.0000000000000130
  2. van Gijn J, Rinkel GJ. Subaraknoidivuoto: diagnoosi, syyt ja hoito. Aivot. 2001; 124 (Pt 2):249-278. doi:10.1093/brain / 124.2.,249
  3. Wiebers TEHDÄ, Whisnant JP, Huston J 3, Meissner I, Brown RD Jr, Piepgras DG, Forbes GS, Thielen K, Nichols D, O ’ fallon VM, Riikinkukko J, Jaeger L, Molinaro NF, Kongable-Beckman GL, Torner JC, International Study of Unruptured Kallonsisäisen Aneurysman Tutkijat. Lancet. 2003 heinä 12; 362(9378):103-10.
  4. Brisman JL, Song JK, Newell DW. Aivoaneurysmat. N Engl J Med. 2006;355(9):928-939. doi:10.1056/NEJMra052760
  5. JJ Perry, Stiell IG, Sivilotti ML, et al., Subaraknoidin verenvuodon suuri riski potilailla, joilla on akuutti päänsärky: prospektiivinen kohorttitutkimus. BMJ. 2010;341: c5204. Julkaistu 2010 28.Lokakuuta. doi:10.1136 / bmj.c5204
  6. Mashaly HA, Provencio JJ. Tulehdus linkkinä aivovamman ja sydänvaurion välillä: subaraknoidisen verenvuodon malli. Cleve Clin J Med. 2008; 75suppl 2s26-S30.
  7. Jain R, Deveikis J, Thompson BG. Hoitoa potilaille, joilla on järkyttynyt sydänlihaksen liittyvät subaraknoidaalinen verenvuoto. Olen J Neuroradiol. 2004;25:126–129.
  8. Kono T, Morita H, Kuroiwa T, et al., Vasemman kammion seinämän liikkeen poikkeavuuksia potilailla, joilla on subaraknoidaalinen verenvuoto: neurogeeninen järkyttynyt sydänlihaksen. J Am Coll Cardiol. 1994;24:636–640.
  9. Davison DL, Terek M, Chawla LS. Neurogeeninen keuhkopöhö. Crit Care. 2012;16:212.
  10. Diringer MN, Bleck TP, Claude Hemphill J, III et al. Neurokriittinen Hoivayhteiskunta. Tehohoidon potilaiden hoidosta seuraavat aneurysmaisia subaraknoidaalinen verenvuoto: suositukset Neurocritical Care Society on Monitieteinen Konsensus Konferenssissa. Neurokriittinen Hoito. 2011;15:211–240.
  11. Molyneux AJ, Kerr RS, Yu LM, et al., Kansainvälinen subaraknoidaalinen aneurysma tutkimuksessa (ISAT) sekä neurokirurgista leikkausta vastaan tukkia suonensisäisesti vuonna 2143 potilaat, joilla on revennyt kallonsisäisen aneurysman: satunnaistettu vertailu vaikutuksia eloonjäämiseen, riippuvuus, kouristukset, ekg, alaryhmiä, ja aneurysman purennan. Lancet. 2005;366(9488):809-817. doi:10.1016/S0140-6736(05)67214-5
  12. Kienzler J, Marbacher S, Remonda L, et al. Tulos sen jälkeen, kun kallonsisäisen aneurysman repeämä on uusiutunut sairaalassa. J Neurol Surg Sentin Eur Neurokirurgi. 2016;77(3):207-221. doi:10.1055/s-0035-1570007
  13. Tang C, Zhang TS, Zhou JOS., Riskitekijät rebleeding aneurysmaalinen subarachnoid verenvuoto: meta-analyysi. PLoS Yksi. 2014; 9(6):e99536. Julkaistu 2014 Jun 9. doi:10.1371 / lehti.pone.0099536
  14. Wiebers DO, Whisnant JP, Huston J 3rd, et al. Turmelemattomat kallonsisäiset aneurysmat: luonnollinen historia, kliininen tulos sekä kirurgisen ja endovaskulaarisen hoidon riskit. Lancet. 2003;362(9378):103-110. doi:10.1016/s0140-6736(03)13860-3
  15. Zhu F, Chui J, Herrick I, Martin J., Intraoperatiivinen mieleen mahdollinen seuranta havaita cp-vamman aikana aikuisten aneurysman leikkaus leikkaus: järjestelmällinen katsaus ja meta-analyysi diagnostinen testi tarkkuutta. BMJ auki. 2019;9(2):e022810. Julkaistu 2019 12.Helmikuuta. doi:10.1136/bmjopen-2018-022810
  16. Greve, Tobias, Veit M. Stoecklein, Franziska Dorn, Sophia Laskowski, Niklas Thon, Jörg-Christian Tonn, ja Christian Schichor. ”Intraoperatiivisen neuromonitoroinnin käyttöönotto ei välttämättä paranna yleistä pitkäaikaista ou17tcome in elective aneurysma clipping”. Journal of Neurosurgery JNS 132.4: 1188-1196., <https://doi.org/10.3171/2018.12.JNS182177>. Web. 24.10. 2020.
  17. Seng LB, Yamada Y, Rajagopal N, et al. Multimodaalisuus tekniikoita mikrokirurginen leikkaus kuin kulta standardi hoito hallinnon Basilar kärki aneurysma: tapaus sarja. Aasialainen Neurokirurgi. 2018;13(4):1148-1157. doi:10.4103 / ajns.AJNS_159_18
  18. Pritz MB. Rei ’ itin ja toissijainen haara alkuperä suhteessa kaulan saccular, aivojen kaksijakoisuus aneurysmat. Maailman Neurokirurgia. 2014;82(5):726-732. doi:10.1016 / j.wneu.2013.02.052
  19. Spruce L. Back to Basics: the Universal Protocol. Korn J., 2018;107:116-125. doi:10.1002 / aorn.12002