ARTIGO original
variaciones del plexo braquial en su formación y ramas principales
Valéria Paula Sassoli Fazani; André De Souza AmadeuII; Adilson L.,fiII; Omar Andrade Rodrigues FilhoIII
IAssistant Professor, Department of Surgery and Anatomy, School Of Medicine of Ribeirão Preto, University of São Paulo, Ribeirão Preto, São Paulo, sp, brasil
Iimedical Student of the School Of Medicine of Triângulo Mineiro, Uberaba, Minas Gerais, Brazil.
IIIGraduate the Student and the Instructor in Anatomy, School Of Medicine of Triângulo Mineiro, Uberaba, Minas Gerais, Brazil.
IIIGraduate the Student and the Instructor in Anatomy, School Of Medicine of Triângulo Mineiro, Uberaba, Minas Gerais, Brazil.; Brasil
correspondencia
resumen
propósito: el plexo Astrolab tiene una estructura anatómica compleja desde su origen en el cuello y a lo largo de su curso en la región axilar., También tiene una estrecha relación con estructuras anatómicas importantes, lo que lo convierte en un blanco fácil de una especie de variaciones y proporciona su importancia clínica y quirúrgica. Los objetivos del presente estudio fueron describir las variaciones anatómicas del plexo braquial en origen y ramas respectivas, y correlacionar estas variaciones con el sexo, el color de los sujetos y el lado del cuerpo. métodos: veintisiete cadáveres adultos separados en sexo y color tuvieron sus plexos braquiales evaluados en los lados derecho e izquierdo., resultados: nuestros resultados son extensos y describen un gran número de variaciones, incluyendo algunas que no han sido reportadas en la literatura. Nuestros resultados mostraron que el nervio frénico tenía un origen completo del plexo en el 20% de los casos. De esta manera, una lesión de las raíces del plexo braquial podría resultar en parálisis del diafragma. No es habitual que el nervio torácico largo perfore el músculo scalenus medius pero ocurrió en el 63% de nuestros casos. Otra observación fue que el cordón posterior estaba formado por las divisiones posteriores de los troncos superior y medio en un 9%., En estos casos, los nervios axilar y radial pueden no recibir fibras de C7 y C8, como generalmente se describe. conclusión: finalmente, los plexos estudiados no mostraron que el sexo, el color o el lado del cuerpo tuvieran mucha o ninguna influencia sobre la presencia de variaciones.
Palabras Clave: Anatomía. Axilla. Plexo braquial. Variaciones anatómicas. Nervios periféricos.
resumen
objetivos: el plexo braquial presenta una estructura anatómica compleja, desde su origen, en el cuello, hasta su rama terminal, en la región axilar., También presenta importantes relaciones con otras estructuras anatómicas locales, lo que la hace vulnerable a la aparición de una serie de variaciones anatómicas, marcando su importancia clínica y quirúrgica. Los objetivos de este estudio fueron describir las variaciones anatómicas del plexo braquial, desde su origen hasta sus ramas terminales y correlacionar estas variaciones con el sexo y color de los individuos, así como con el lado del cuerpo estudiado. métodos: veintisiete cadáveres adultos, separados por sexo y color, tuvieron sus plexos braquiales evaluados a la derecha y a la izquierda., resultados: nuestros resultados son extensos y describen un gran número de variaciones, incluyendo algunas aún no descritas en la literatura. Nuestros resultados muestran que el nervio frénico presentó su origen directamente en el plexo braquial en el 20% de los casos. Así, una lesión de las raíces del plexo braquial podría resultar en parálisis diafragmática inexplicable. No se espera que el nervio torácico largo pase a través del músculo escaleno medio, sin embargo, este hecho se observó en el 63% de nuestros casos., Otra observación fue la formación del fascículo posterior por las divisiones posteriores de los troncos superior y medio en el 9% de los casos. En estos casos, los nervios axilar y radial pueden no recibir fibras C7 y C8, como generalmente se describe en la literatura. conclusión: los plexos braquiales estudiados no mostraron que el sexo, el color o el lado del cuerpo influyan significativamente en la presencia de variaciones anatómicas de esta estructura.
descriptores: Anatomía. Axila. Plexo braquial. Variaciones anatómicas. Nervios periféricos.,
introducción
el suministro nervioso del Miembro superior surge del undécimo nervio craneal, del plexo cervical y a través del plexo braquial. En el plexo braquial, las fibras nerviosas se enrutan desde diferentes niveles de la médula espinal para ingresar a uno de los nervios terminales que suministran el miembro superior., Debe recordarse que el plexo braquial es simplemente un mecanismo de enrutamiento para obtener nervios con una función común en los nervios Terminales adecuados y, por lo tanto, pueden ocurrir errores en la distribución que se corrigen distalmente en el brazo, el antebrazo o la mano, lo que resulta en variaciones anatómicas del plexo1. Algunas variaciones son vulnerables al daño en la disección radical del cuello y otras operaciones quirúrgicas de la axila y el brazo superior2. Además, un curso muy cercano de una rama inusual del plexo braquial con la arteria axilar puede disminuir el suministro de sangre de la extremidad superior al comprimir el vástago 3., Además, parece que ciertas fallas en el tratamiento quirúrgico de las lesiones del plexo braquial están relacionadas con la presencia de variaciones anatómicas. Debido a la importancia quirúrgica del plexo braquial, los objetivos del presente estudio fueron describir sus variaciones anatómicas en origen y ramas respectivas, y correlacionar esas variaciones con el sexo, el color de los sujetos y el lado del cuerpo.,
métodos
se estudiaron un total de 27 cadáveres humanos embalsamados de ambos sexos (21 machos y 6 hembras) y dos colores distintos (12 blancos y 15 negros), en un total de 54 extremidades superiores (27 de cada lado). La edad de muerte varió de 37 a 76 años y todas las muestras se fijaron en solución de formaldehído al 10%. Los miembros superiores han sido diseccionados parcialmente por la Facultad de Medicina de los estudiantes de Medicina del Triângulo Mineiro durante los años anteriores y, los autores realizaron disecciones adicionales bajo aumento, con la ayuda de un microscopio quirúrgico D. F. Vasconcellos M-90., Se definió un plexo braquial clásico cuando el tronco superior fue formado por la Unión de las raíces C5 y C6, el tronco medio fue la continuación de la raíz C7 y el tronco inferior fue formado por la Unión de las raíces C8 y T1s4,5. Las ramas terminales del plexo braquial fueron consideradas como los nervios axilar, radial, cubital, mediano y musculocutáneo. A partir de la parte supraclavicular, se estudiaron los orígenes de los nervios escapulario dorsal, torácico largo, suprascapular, subescapular, toracodorsal, pectoral medial y pectoral lateral., También se evaluaron los orígenes de los nervios frénico y frénico accesorio. A partir de la parte infraclavicular, se estudiaron los orígenes del nervio braquial cutáneo medial y del antebraquial cutáneo medial. También se exploraron variaciones de los troncos, divisiones y cuerdas, así como el origen de las ramas terminales. Los resultados obtenidos son de orden descriptivo y los datos se presentan como números absolutos y porcentaje del total.
resultados
de las 54 extremidades superiores evaluadas, 39 (72%) mostraron origen normal del plexo braquial., Trece plexos (24%) fueron prefijados en origen, 2 de macho y 11 de hembra, siendo 5 en blanco y 8 en cadáveres negros (54% a la derecha y 46% a la izquierda). Solo 3 plexos fueron postfijados en origen, siendo todos de cadáveres blancos masculinos, 2 en el lado derecho y 1 en el lado izquierdo. Once nervios frénicos (20%) se originaron enteramente del plexo braquial en 9 machos y 2 hembras, siendo 6 cadáveres blancos y 5 negros (73% a la derecha y 27% a la izquierda). Un nervio frénico accesorio estaba presente en 12 plexos, 50% en cada lado, en 9 machos y 3 hembras, siendo 5 en cadáveres blancos y 7 en cadáveres negros., Cuando se evaluaron los nervios que surgen de las raíces del plexo braquial (54 en total), solo 45 plexos presentaron la rama escapular dorsal, 12 (27%) de los cuales estaban completamente fuera del músculo escaleno medio durante su curso (Figura 1).
treinta y tres nervios escapulares dorsales (73%) tuvieron un curso intramuscular en 26 machos y 7 hembras, siendo 15 en cadáveres blancos y 18 en cadáveres negros. El nervio torácico largo estaba formado por C5 y C6 en el 33% (17 plexos), por C5, C6 y C7 en el 46% (24 plexos) y por C6 y C7 en el 15% (8 plexos) de los casos., Ningún cadáver Femenino presentó un nervio torácico largo formado como última descripción. El nervio torácico largo perforó el músculo escaleno medio en el 63% de los casos.
la variación en el tronco superior estuvo presente en 2 plexos, ambos en el lado derecho. En ambos casos, las raíces C5 y C6 se dividieron en división anterior y posterior (Figura 1). Ambas divisiones anteriores se unieron para dar origen a un» tronco superior anterior «y ambas divisiones posteriores se unieron para dar origen a un»tronco superior posterior». Estos troncos se unieron para dar origen al tronco superior.,
el tronco medio recibió una rama comunicante de C8 en el lado izquierdo en un cadáver blanco masculino y una rama comunicante del tronco inferior en el lado derecho en un cadáver negro masculino. El tronco inferior no fue variable en nuestros casos.
el cordón posterior estaba formado por las divisiones posteriores de los troncos superior y medio en 5 plexos (9%), todos de cadáveres negros masculinos (Figura 2). Los cordones laterales y mediales no fueron variables en nuestros casos.,
La Tabla 1 muestra las variaciones en el origen de los nervios pectoral lateral, pectoral medial, supraescapular y toracodorsal. La tabla 2 muestra las variaciones en el origen de los nervios subescapular superior, subescapular inferior, braquial cutáneo medial y antebraquial cutáneo medial. Además, un tronco cutáneo medial, que dio origen a los nervios cutáneo antebraquial medial y braquial medial cutáneo, estaba presente en 36 plexos (67%), 29 en machos y 19 en cadáveres negros., De estos, 2 troncos cutáneos mediales, ambos en el lado derecho de cadáveres negros masculinos, se originaron en el tronco inferior del plexo braquial.
a partir De las ramas terminales del plexo braquial, la arteria axilar y los nervios musculocutáneo no fueron variable en origen. En 4 cadáveres masculinos (2 blancos y 2 negros, 1 uno derecho y 3 izquierdo), el nervio musculocutáneo, después de perforar el músculo coracobracialis, desprendió una rama comunicante al nervio mediano, que era normal en su origen (Figura 3)., El nervio radial recibió una rama comunicante desde el tronco inferior en 4 casos (7%), todos en cadáveres negros masculinos, 3 en el lado derecho y 1 en el lado izquierdo. El nervio cubital recibió una rama comunicante desde el cordón lateral en 16 casos (30%), siendo 12 cadáveres masculinos y 4 femeninos (Figura 4). El nervio mediano estaba formado por 2 raíces laterales y 1 raíz medial (del cordón medial) en 28 (52%) casos, siendo 25 de macho y 3 de hembra, 9 de blanco y 19 de cadáveres negros., En 4 casos, una de las dos raíces laterales provino de la división anterior del tronco medio y 1 del cordón lateral. En los otros 24 casos, las dos raíces laterales provenían del cordón lateral del plexo. Cuatro (7%) nervios medianos se formaron distalmente, en el brazo (Figura 3).
discusión
El conocimiento de las variaciones en la anatomía es importante para anatomistas, radiólogos, anestesiólogos y Cirujanos, y ha ganado más importancia debido al amplio uso y dependencia de la imagen computarizada en la medicina diagnóstica5., Además, la presencia de variaciones anatómicas del sistema nervioso periférico se utiliza a menudo para explicar signos y síntomas clínicos inesperados. Las descripciones de las variaciones nerviosas son útiles en la práctica clínica/quirúrgica, ya que una variación anatómica puede ser la causa de un síndrome de parálisis nerviosa debido a una relación diferente de un nervio y un músculo relacionado. En la mayoría de estos casos, la cirugía puede conducir a una rápida recuperación de la función nerviosa 6., Aunque una lesión del plexo braquial durante la cirugía de cuello es una condición rara, especialmente debido a su protección por una capa densa de fascia cervical profunda que rodea los músculos scalenus y también la protección de sus raíces entre el músculo scalenus anterior y scalenus medius, las variaciones anatómicas del plexo braquial pueden hacerlo vulnerable a lesiones durante la disección quirúrgica rutinaria del cuello 7. En nuestras observaciones, la rama escapular dorsal estaba completamente fuera del músculo scalenus medius durante su curso en un 27%, siendo vulnerable a lesiones en procedimientos quirúrgicos de cuello., Además, debido al número relativamente grande de plexos prefijados (24% en nuestros casos), el nervio frénico se originó completamente del plexo en el 20% de los casos. Una lesión en el plexo en el cuello, en estos casos, podría resultar en parálisis del diafragma inexplicable.
Kerr8 revisó ampliamente la anatomía del plexo braquial en el hombre y clasificó esta estructura anatómica en 3 grupos y 7 subgrupos., Aunque la mayoría de las variaciones reportadas en ese estudio también estaban presentes en el nuestro, con algunas diferencias en los porcentajes (probablemente debido al gran número de casos estudiados en ese estudio), algunas variaciones quedaron por describir. En nuestras observaciones, encontramos un tronco medio que recibió una rama comunicante de C8 lo que podría ser un indicativo de que el nervio musculocutáneo puede recibir fibras también de C8, lo que no se ha reportado previamente., Otra observación de nuestro material es que el cordón posterior de 5 plexos estaba formado por las divisiones posteriores de los troncos superior y medio. Esta observación sugiere que, en algunos casos, los nervios axilar y radial pueden no recibir fibras de C7 y C8, como usualmente se describe. El origen del nervio supraescapular a partir de C5 es mencionado por Tountasy Bergman1 y estuvo presente en el 5,5% de nuestros casos. El origen del nervio subescapular superior del nervio axilar y el origen del nervio subescapular inferior del nervio toracodorsal tampoco fueron descritos anteriormente.,
la presencia de ramas comunicantes entre las ramas terminales del plexo braquial fue relativamente común en nuestro material. La existencia de ramas comunicantes puede ser importante en la evaluación de la pérdida sensorial inexplicable después de un trauma o intervención quirúrgica en un área particular9.
la ausencia del nervio musculocutáneo fue descrita por LeMinor10 y por Nakatani y Tanaka11,12 y en todos estos casos, el cordón lateral perforó el músculo coracobrachialis e inervó los músculos anteriores del brazo., En nuestra serie, ninguno de los plexos braquiales presentó tal variación. La formación del nervio mediano por tres raíces fue descrita por Sargon et al.3 en un cadáver masculino. En este caso, los autores relataron la presencia de dos raíces provenientes del cordón lateral, una de ellas con un curso muy cercano sobre la arteria axilar., La misma variación estaba presente en el 52% de nuestro material y hay que tener en cuenta que este tipo de variación es más propensa a lesiones en las operaciones quirúrgicas de la axila y que, el curso muy cercano de la segunda raíz lateral del nervio mediano a la arteria axilar puede disminuir el suministro de sangre de la extremidad superior al comprimir el vástago 3.
aunque hubo algunas diferencias en nuestro material, no fue evidente un patrón de variaciones por sexo, color o lado del cuerpo., Como también lo describe Kerr8, los plexos estudiados no mostraron que el sexo, el color o el lado del cuerpo tuvieran mucha o ninguna influencia sobre la presencia de variaciones.
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correspondencia a
Valéria Paula Sassoli Fazan, M. D.; Ph. D.
Departamento de cirugía y Anatomía
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