resumen
la vejiga hiperactiva es una condición común y molesta. Los agentes antimuscarínicos, como clase, son la piedra angular del tratamiento médico de la vejiga hiperactiva. Ofrecen mejoras significativas en los síntomas y la calidad de vida de los pacientes. Los antimuscarínicos son generalmente bien tolerados con efectos secundarios leves y predecibles. Los antimuscarínicos disponibles tienen diferencias pequeñas, aunque estadísticamente significativas, en sus perfiles de eficacia y tolerabilidad., En la práctica clínica, encontrar el agente que ofrece el equilibrio óptimo de eficacia y efectos secundarios para un paciente individual sigue siendo el mayor desafío.
1. Introducción
la vejiga hiperactiva es una condición del tracto urinario inferior, caracterizada por síntomas de urgencia, con o sin incontinencia de urgencia, generalmente con frecuencia y nicturia. Este complejo sintomático afecta significativamente la calidad de vida del paciente. En la mayoría de los casos, la fisiopatología subyacente es una contracción involuntaria del detrusor durante la fase de almacenamiento del ciclo miccional .,
la contracción normal de la vejiga durante la micción implica la estimulación de los receptores muscarínicos en el músculo detrusor por acetilcolina (Ach). El papel de la Ach en la patogénesis de las contracciones involuntarias durante la fase de almacenamiento es difícil de alcanzar. A pesar de que el detrusor puede contraerse espontáneamente, como resultado de la actividad intrínseca del miocito o de pequeñas unidades de células musculares lisas , Ach todavía se libera de los nervios o de fuentes no eurorogénicas, como el urotelio. Debe considerarse un efecto directo o indirecto de la Ach ., Los receptores muscarínicos también se encuentran en las terminales nerviosas presinápticas de la vejiga que participan en la regulación de la liberación del transmisor. Actualmente, hay cada vez más evidencia de un papel importante de las vías aferentes en la fisiopatología de las contracciones detrusoras involuntarias . Los antimuscarínicos, que bloquean los receptores muscarínicos, han sido el tratamiento de elección para la vejiga hiperactiva durante décadas. Afectan el control eferente de la contracción del detrusor, pero la evidencia creciente también sugiere un papel en la regulación de las vías aferentes.,
Hay varios subtipos de receptores muscarínicos. El detrusor humano contiene principalmente los subtipos M2 y M3 . Los antimuscarínicos disponibles varían en su selectividad por los receptores muscarínicos.
la oxibutinina , tolterodina , propiverina , solifenacina , darifenacina , trospium y fesoterodina son agentes antimuscarínicos aprobados para su uso en el tratamiento con OAB. Aquí se revisan las pruebas sobre la eficacia y seguridad de estos agentes como clase, y se discuten cuestiones relacionadas con su aplicación clínica.
2., Materiales y métodos
se revisó la literatura actual sobre la eficacia y seguridad de los antimuscarínicos mediante la búsqueda de artículos relevantes en Medline/PubMed, publicados en inglés entre 1980 y 2010.
3. Resultados y Discusión
3.1. Antimuscarínicos
3.1.1. Oxibutinina
la oxibutinina es el primer antimuscarínico utilizado para el tratamiento de la ABO. Además de su acción antimuscarínica, la oxibutinina en dosis altas ejerce efectos relajantes musculares y anestésicos locales .,
la oxibutinina ahora está disponible en forma oral, inmediata (IR) y de liberación prolongada (ER), así como en dos formulaciones transdérmicas, un parche y un gel. También se ha estudiado una formulación intravesical de oxibutinina .
La formulación de oxibutinina IR fue el primero que entró en la práctica clínica. A pesar de su eficacia satisfactoria, la incidencia sustancial de boca seca, el efecto secundario más común y molesto de la oxibutinina de liberación inmediata, limitó su tolerabilidad. Nuevas formulaciones destinadas a eliminar los Picos de concentración de oxibutinina y sus metabolitos con el fin de reducir los efectos secundarios relacionados.,
La formulación ER de oxibutinina proporciona un perfil de concentración plasmática suave durante el intervalo de dosificación de 24 horas, facilitando la administración una vez al día. Por lo tanto, dada su eficacia/tolerabilidad global y flexibilidad de dosis, la oxibutinina ER proporciona una alternativa en la primera línea de farmacoterapia para la BO . En general, como se muestra en el estudio OPERA , la oxibutinina ER tiene una eficacia modestamente mayor que la tolterodina ER en su dosis más comúnmente prescrita., En el estudio OBJECT, la oxibutinina ER fue más eficaz que la tolterodina IR en los criterios de valoración de incontinencia de urgencia, incontinencia total y episodios de frecuencia de micción .
La formulación de oxibutinina transdérmica (OXY-TDS) ofrece a los pacientes con incontinencia urinaria una opción efectiva, segura y bien tolerada para controlar los síntomas de la vejiga hiperactiva . Como la Bao contribuye a la disminución de la productividad laboral debido a las interrupciones del trabajo, así como a la fatiga, el uso de OXY-TDS puede resultar en una mejora de la productividad cuando los pacientes reciben 3.,9 mg / día a través de la aplicación del parche dos veces por semana durante un máximo de 6 meses .
El gel tópico de cloruro de oxibutinina (OTG) fue aprobado en enero de 2009 por la FDA de los Estados Unidos. OTG fue diseñado para proporcionar niveles plasmáticos estables de oxibutinina con aplicación diaria, alterando favorablemente el metabolito circulante de N-desetiloxibutinina a la proporción de oxibutinina, minimizando así los efectos adversos antimuscarínicos de las formulaciones orales. El uso de un sistema de administración biocompatible también redujo las reacciones cutáneas en el lugar de aplicación asociadas con otras formas disponibles de administración transdérmica., OTG representa una alternativa eficaz, segura y conveniente a otras formulaciones de oxibutinina y antimuscarínicos orales para el tratamiento de la OAB .
curiosamente, todas las formulaciones de oxibutinina mencionadas anteriormente han demostrado ser más eficaces que la oxibutinina IR en los respectivos ensayos.
3.1.2. Tolterodine
Tolderodine es un antimuscarínico ampliamente prescrito y, fue el primero desarrollado específicamente para tratar OAB. La tolterodina no es selectiva para ningún subtipo de receptor muscarínico, pero muestra selectividad para la vejiga urinaria sobre las glándulas salivales in vivo .,
primero se dispuso de una formulación de RI, pero más tarde se diseñó una formulación de re, administrada una vez al día. Su eficacia y tolerabilidad se han demostrado en un gran número de ensayos . La tolterodina ofrece una mejora significativa en los síntomas de la vejiga hiperactiva y la calidad de vida, mientras que tiene un perfil de seguridad favorable. Pronto se convirtió en el estándar de oro en la clase, un medicamento con el que se comparan todos los demás, durante su desarrollo clínico.,
se ha demostrado que la oxibutinina y la tolterodina, los antimuscarínicos prescritos hasta años relativamente recientes con mayor frecuencia, tienen una eficacia similar en poblaciones generales de ABO , así como en subpoblaciones específicas definidas por la gravedad de los hallazgos urodinámicos .
3.1.3. Propiverina
Propiverina, otro antagonista de los receptores muscarínicos, también ha demostrado inhibir los canales de Ca++ de tipo L en altas concentraciones .,
La Propiverina tiene una eficacia similar a la oxibutinina y la tolterodina, tolerabilidad e impacto en la calidad de vida similares a la tolterodina, pero un perfil de tolerabilidad mejor que la oxibutinina . Este medicamento es bien tolerado .
La Propiverina y la oxibutinina son eficaces en niños con incontinencia debido a vejiga hiperactiva y la propiverina está oficialmente aprobada en ciertos países para uso pediátrico. Alloussi et al. se evaluó la evidencia existente para el uso de antimuscarínicos en niños. Concluyeron que los estudios de alta calidad todavía son limitados y los resultados varían ampliamente entre los antimuscarínicos., Este hecho se asocia con diferentes niveles de evidencia y grados de recomendación para niños para oxibutinina (3 C), propiverina (1 B/C), tolterodina (3 C) y cloruro de trospio (3 C), otorgado por la consulta Internacional sobre incontinencia. Los episodios diarios de urgencia se redujeron significativamente desde el valor basal hasta las 12 semanas de tratamiento con propiverina, en comparación con placebo. Las variables secundarias, incluyendo la suma de la gravedad de urgencia por 24 h, la gravedad de urgencia por vacío y la frecuencia de micción diurna, también mejoraron significativamente en el grupo propiverina .
3.1.4., Darifenacina
La darifenacina es el antimuscarínico con la selectividad más alta del subtipo del receptor M-3. El tratamiento a largo plazo con darifenacina se asoció con mejoras significativas y clínicamente significativas en la calidad de vida de los pacientes con incontinencia de urgencia (Bao»húmeda») durante 2 años . En un estudio de pacientes que no estaban satisfechos con su tratamiento previo con oxibutinina ER o tolderodina ER, la percepción de los pacientes de la puntuación de la condición de la vejiga (CBPP) y los síntomas de la Bao mejoraron significativamente, y la satisfacción fue alta durante el tratamiento con darifenacina 7,5 o 15 mg., Haab en una revisión exhaustiva describió la buena eficacia clínica y el perfil de seguridad de este agente.
3.1.5. Solifenacina
un análisis conjunto de cuatro estudios aleatorizados, controlados con placebo 1ED, fase III de solifenacina en pacientes con BAO sin incontinencia, mostró una mejoría significativa de los síntomas y el volumen anulado después de 12 semanas de tratamiento .
¿Cómo se compara la solifenacina con los antimuscarínicos ya establecidos? Una comparación de los agentes antimuscarínicos» nuevos «(solifenacina y darifenacina) y» antiguos » mostró que las dos generaciones de tratamiento tenían una eficacia similar ., Un estudio aleatorizado, doble ciego encontró que la solifenacina es superior a una formulación encapsulada de tolterodina ER en la mayoría de los resultados de eficacia . La mayoría de los efectos adversos fueron de naturaleza leve a moderada, pero significativamente más para solifenacina, y las interrupciones fueron comparables y bajas en ambos grupos. Este estudio investigó ambas dosis aprobadas de solifenacina, 5 mg y 10 mg, y por lo tanto, fue criticado por usar dosis no directamente comparables a tolterodina 4 mg., Un subanálisis posterior de este estudio comparó solifenacina 5 mg y tolderodina 4 mg y reflejó mejor los resultados del tratamiento con las dosis más utilizadas en la práctica clínica, al menos durante el inicio del tratamiento. Concluyó que después de un periodo de tratamiento de 4 semanas, solifenacina 5 mg mejoró significativamente los síntomas de incontinencia y redujo el uso de almohadillas para incontinencia, en comparación con tolterodina. En otro estudio aleatorizado controlado con placebo, Cardozo et al. se encontró que la solifenacina redujo significativamente el número de episodios de urgencia y molestias de urgencia y fue bien tolerada., El tratamiento fue efectivo ya en el día 3.
La Solifenacina es el primer antimuscarínico que demuestra una mejora significativa del tiempo de advertencia en un ensayo clínico de gran tamaño realizado para evaluar el tiempo de advertencia y las variables del diario en la misma población del estudio .
una revisión exhaustiva relativamente reciente de la solifenacina concluyó que este agente era eficaz en el tratamiento de la ABO con incontinencia de urgencia .
3.1.6. Trospium
El cloruro de Trospium es un compuesto de amonio cuaternario., No atraviesa la barrera hematoencefálica; por lo tanto, no se prevén efectos adversos para el sistema nervioso central . Este medicamento reduce significativamente la UUI y la frecuencia en comparación con el placebo . En comparación con tolderodina, trospium redujo la frecuencia de episodios de micción e incontinencia. Cloruro de trospio de liberación prolongada 60 mg, una nueva forma de liberación modificada de este compuesto permite la administración una vez al día, lo que potencialmente mejora el cumplimiento del tratamiento y mejora su perfil de eficacia/tolerabilidad clínica, en comparación con la forma de liberación inmediata . Cardozo et al., en una publicación reciente subrayó que el grado de metabolismo de este medicamento es bajo e independiente del sistema de isoenzima del citocromo P450 hepático. Este perfil farmacodinámico simplifica aún más la toma de decisiones en situaciones de polifarmacia, como los pacientes multimórbidos y de edad avanzada. Además, sujeto a la eliminación predominantemente renal Como forma inalterada, el cloruro de trospium conserva su actividad farmacológica dentro de la vejiga urinaria, y se supone que la acción local sobre los receptores muscarínicos de urotelio contribuye a su inicio temprano y a su eficacia sostenida en el control de la urgencia.
3.,1.7. Fesoterodine
Fesoterodine es el antimuscarínico más nuevo para el tratamiento de OAB. La fesoterodina es un profármaco. Es hidrolizada rápida y extensivamente por esterasas inespecíficas, evitando así el sistema CYP, a 5-hidroximetil tolderodina (5-HMT), que también es el metabolito activo de tolderodina. Curiosamente, como la formación de 5-HMT a partir de fesoterodina ocurre a través de esterasas inespecíficas ubicuas, la tasa de hidrolización de fesoterodina tal vez sea más uniforme y completa.
los datos iniciales de los ensayos de fase 2 mostraron que la fesoterodina era un tratamiento eficaz y bien tolerado para la BRO ., En ensayos clínicos posteriores, dosis de fesoterodina de 4 y 8 mg/día fueron consistentemente superiores a placebo en la mejora de los síntomas de vejiga hiperactiva, con 8 mg/día con efectos significativamente mayores que 4 mg/día . Ambas dosis fueron seguras y bien toleradas, con una incidencia global baja de acontecimientos adversos. La tolerabilidad es comparable a la de la tolderodina (ER) .,
en un análisis posthoc de los datos agrupados de dos ensayos clínicos que incluyeron 1.548 mujeres con vejiga hiperactiva, fesoterodina 4 mg y 8 mg y tolderodina mostraron mejoras significativas en todas las variables del Diario de la vejiga evaluadas y mayores tasas de respuesta frente a placebo. Fesoterodina 8 mg fue significativamente más eficaz que fesoterodina 4 mg y tolderodina ER en la mejora de los episodios de IUU y los días de continencia por semana . Recientemente, el estudio FACT, un ensayo controlado con placebo, comparó la eficacia y tolerabilidad de fesoterodina 8 mg con tolderodina ER 4 mg., Este estudio fue diseñado para evaluar la superioridad de la fesoterodina sobre la tolderodina ER para el tratamiento de los síntomas de la ABO, y se incluyeron 1.697 pacientes. Este ensayo concluyó que en pacientes con BO, la fesoterodina 8 mg mostró una eficacia superior a la de tolderodina ER 4 mg y placebo en la reducción de los episodios de IUU y en la mejora de la mayoría de las medidas de resultados notificadas por los pacientes. Ambos tratamientos activos fueron bien tolerados . En otro estudio reciente, se evaluó la dosis flexible de fesoterodina. Entre los 516 sujetos tratados, aproximadamente el 50% optó por un aumento de la dosis a 8 mg en la semana 4., El estudio concluyó que la dosis flexible de fesoterodina mejoró significativamente la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) y las tasas de satisfacción con el tratamiento, y fue bien tolerada en pacientes con BAO que no estaban satisfechos con el tratamiento previo con tolderodina .
3.2. Eficacia y seguridad
Los antimuscarínicos actualmente disponibles han demostrado su eficacia y seguridad en estudios bien diseñados y controlados realizados durante su desarrollo clínico., El significativo efecto placebo observado en los ensayos de OAB y las frecuentes interrupciones del tratamiento en la práctica de la vida real a menudo han planteado dudas con respecto a la verdadera eficacia y/o seguridad de esta clase de medicamentos. Las revisiones sistemáticas y los meta-análisis de los datos existentes han tratado de aclarar las incertidumbres.
en 2003, Herbison et al. han publicado una revisión sistemática de ensayos controlados aleatorizados que comparan agentes antimuscarínicos con placebo en el tratamiento de la ABO., Los autores concluyeron que la terapia con medicamentos antimuscarínicos proporcionó una mejora significativa en los síntomas de la Bao, como los episodios de incontinencia de urgencia y la frecuencia de micción con respecto al placebo. También se han demostrado mejoras significativas en los parámetros urodinámicos en comparación con placebo. Sin embargo, la magnitud del efecto del tratamiento fue menor que la prevista en base a la experiencia clínica con antimuscarínicos. Una posible explicación para esto es la combinación común de tratamiento médico y entrenamiento de la vejiga en la práctica clínica., En la mayoría de los ensayos clínicos, no se incluye el entrenamiento formal de la vejiga.
una revisión sistemática de 2005 de 52 ensayos aleatorizados y controlados por Chapple et al. , que se actualizó con más estudios en 2008, mostró que los antimuscarínicos, como clase, reducen significativamente los episodios de incontinencia de urgencia, haciendo que muchos pacientes se continente, y proporcionan mejoras significativas en la calidad de vida. También reducen la gravedad de la urgencia y disminuyen la frecuencia de micción. Los antimuscarínicos individuales fueron eficaces en al menos una de las medidas de resultados incluidas en las revisiones., Los perfiles de cada fármaco y dosis difieren y deben tenerse en cuenta al tomar decisiones de tratamiento. A pesar de la abundancia de evidencia sobre la eficacia a corto plazo de los antimuscarínicos, Chapple et al. se observó una falta de conocimiento con respecto a las cuestiones del tratamiento crónico, dado que el seguimiento en la mayoría de los ensayos es corto.
Las diferencias en la eficacia de los antimuscarínicos a menudo han alcanzado significación estadística en los ensayos clínicos., Sin embargo, la magnitud de estas diferencias no se aprecia fácilmente en la práctica clínica cotidiana y muchos médicos consideran que los medicamentos de esta clase son «comparables» en términos de eficacia. Según un metaanálisis de Novara et al. , la eficacia de los antimuscarínicos disponibles es comparable. Sin embargo, si se tienen en cuenta factores como la seguridad, la tolerabilidad y el coste, la oxibutinina, la tolterodina 4 mg, la solifenacina 5 mg o la solifenacina 10 mg pueden considerarse la opción de tratamiento de primera línea., Darifenacina 15 mg y fesoterodina 4 mg son alternativas, aunque se necesitan más datos. En casos de falta de eficacia del fármaco de primera línea para urgencias, fesoterodina 8 mg y solifenacina 10 mg podrían ser tratamientos de segunda línea, dado que su eficacia es superior con solo un pequeño compromiso en la tolerabilidad.
en lo que respecta a la seguridad, los antimuscarínicos, en general, son seguros . Los medicamentos» más antiguos » oxibutinina y tolterodina han sido estudiados más a fondo . Los efectos secundarios se deben a la Unión del receptor muscarínico en órganos distintos de la vejiga., Los efectos de los antimuscarínicos en las glándulas salivales son responsables del efecto secundario más común y molesto, la boca seca. Otros efectos no deseados incluyen estreñimiento, visión borrosa, somnolencia, mareos y deterioro cognitivo. El glaucoma de ángulo cercano no tratado es una contraindicación para los antimuscarínicos.,
Las ligeras diferencias en los perfiles de seguridad de los agentes antimuscarínicos existentes dependen de su selectividad para subtipos específicos de receptores muscarínicos, selectividad para la vejiga en comparación con las glándulas salivales, su lipofilicidad y capacidad para cruzar la barrera hematoencefálica, así como sus propiedades farmacocinéticas.
La evidencia de ensayos controlados sugiere que los antimuscarínicos son bien tolerados en comparación con el placebo, con la excepción de la oxibutinina de liberación inmediata (RI)., La tolterodina de liberación prolongada (RE) es la única formulación con menos interrupciones totales del tratamiento en comparación con el placebo, un hallazgo que acaba de alcanzar significación estadística.
en general, las formulaciones de liberación prolongada se toleran mejor que las de liberación inmediata. En los casos en que la boca seca es intolerable con las formulaciones orales, la oxibutinina transdérmica podría ser una alternativa, pero, desafortunadamente, las reacciones en el lugar de aplicación son comunes con el parche de oxibutinina ., Se cree que la solifenacina y la darifenacina están asociadas con tasas más altas de estreñimiento en comparación con otros antimuscarínicos. Sin embargo, un metaanálisis reciente de ensayos aleatorizados controlados con placebo ha mostrado altas odds ratios para el estreñimiento, en comparación con el placebo, para otros medicamentos también .
Los efectos secundarios del sistema nervioso Central son una preocupación cuando se prescriben antimuscarínicos para el tratamiento de la ABO, particularmente en poblaciones vulnerables como los ancianos y los pacientes de vejiga neurogénica comprometidos con el SNC. La evidencia de deterioro cognitivo con oxibutinina es convincente ., Se espera que la darifenacina con baja penetración en el SNC y selectividad para el subtipo de receptor muscarínico M3 sobre el M1 cause menos deterioro cognitivo. De hecho, en un estudio a corto plazo, la darifenacina no tuvo ningún efecto sobre la función cognitiva . Además, una revisión de la literatura disponible concluyó que la darifenacina no causó un deterioro de la memoria entre otras funciones cognitivas. El cloruro de Trospium es otro fármaco que no cruza la barrera hematoencefálica y en un estudio reciente fue indetectable en el sistema nervioso central humano más antiguo ., La fesoterodina es considerablemente menos lipofílica que la tolderodina, que tiene efectos cognitivos mínimos o nulos.
la Unión de los receptores muscarínicos en el corazón puede dar lugar a acontecimientos adversos cardiovasculares y la prolongación del intervalo QT ha sido una preocupación con los antimuscarínicos. En un ensayo cruzado aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, la tolterodina aumentó significativamente la frecuencia cardíaca versus el placebo y la darifenacina no afectó la frecuencia cardíaca en comparación con el placebo. La darifenacina no prolonga el intervalo QT/QTc ., Un estudio más antiguo demostró que la oxibutinina no se asocia con una prolongación corregida del intervalo QT y es poco probable que induzca arritmias ventriculares . Parece que la tolterodina no tiene un efecto clínicamente significativo sobre el intervalo QT . La propiverina provocó un aumento estadísticamente significativo en el intervalo QTc medio pero sin eventos arrítmicos clínicos . El medicamento antimuscarínico más reciente, fesoterodina, no está asociado con la prolongación del intervalo QTc ni con otras anomalías del ECG a dosis terapéuticas o supraterapéuticas ., En un estudio con condiciones de la vida real, es decir, con la inclusión de un gran número de pacientes con comorbilidades cardiovasculares y tomando varios otros medicamentos, las dosis terapéuticamente efectivas de solifenacina no aumentaron la frecuencia cardíaca ni la presión arterial .
3.3. Cuestiones de trato especial
3.3.1. Cumplimiento del tratamiento
A pesar de las tasas aceptables de interrupción del tratamiento en los ensayos clínicos, el cumplimiento en la vida real, especialmente al tratamiento a largo plazo, es bajo., Por ejemplo, en una revisión de los registros de dispensación de fármacos antimuscarínicos realizada entre enero de 2003 y diciembre de 2006 para la región de la Capital Nacional del sistema de salud militar de los Estados Unidos, el 35% de los pacientes con BAO no rellenaron una receta totalmente reembolsada para antimuscarínicos . En otro estudio, el 44,5% de los pacientes no renovaron su primera prescripción de antimuscarínicos . En ensayos observacionales, en condiciones de la vida real, se ha notificado que las tasas de interrupción de tolterodina, por ejemplo, son tan altas como el 49% a los 6 meses de seguimiento ., En general, la adherencia es significativamente mejor para los agentes de liberación prolongada que para los de liberación inmediata.
El bajo cumplimiento del tratamiento puede deberse a una eficacia inadecuada del medicamento, efectos secundarios intolerables, mala educación y seguimiento del paciente y problemas de costos. Entre estas razones la boca seca es la más común . En la práctica clínica diaria, las expectativas insatisfechas pueden representar otra razón importante para la interrupción del tratamiento ., Seleccionar el medicamento adecuado para cada paciente, el que ofrezca el mejor equilibrio entre eficacia y eventos adversos, sería un paso muy importante para mejorar la adherencia al tratamiento. La educación del paciente sobre OAB y sus tratamientos y la tranquilidad del paciente cuando ocurren efectos secundarios representan otras estrategias importantes para mejorar el cumplimiento. Las expectativas realistas del paciente del tratamiento son un requisito previo para el éxito del tratamiento.
3.3.2., Flexibilidad de dosis
la flexibilidad de dosis ofrece la ventaja de un tratamiento personalizado para lograr el equilibrio óptimo entre la eficacia y los eventos adversos. Se ha encontrado que una estrategia basada en los aumentos de dosis solicitados por el paciente mejora consistentemente los síntomas de la vejiga hiperactiva. Se ha examinado el impacto de la flexibilidad de la dosis en el tratamiento clínico de la ABO en estudios con solifenacina, darifenacina y oxibutinina ER . Los pacientes que solicitaron un aumento de la dosis generalmente presentaron síntomas más graves al inicio que aquellos que no solicitaron un aumento de la dosis., Los pacientes con síntomas graves al inicio se benefician más del aumento de la dosis . En los ensayos clínicos, alrededor del 50% de los pacientes piden un aumento de la dosis de su medicamento . La selección de un medicamento que ofrece flexibilidad de dosis se convierte en un enfoque de tratamiento de primera línea razonable.
3.3.3. Cambio entre antimuscarínicos
A pesar del hecho de que las diferencias en la eficacia de los antimuscarínicos en los ensayos clínicos con grandes poblaciones de ABO son relativamente pequeñas, un paciente individual puede beneficiarse más de un medicamento en particular que de otro., En varios estudios se ha demostrado que no responden a un medicamento con otro. La solifenacina, por ejemplo, ha demostrado mejorar significativamente los resultados del Diario de la vejiga y la calidad de vida validada en mujeres con incontinencia de urgencia que no respondieron o no toleraron la oxibutinina IR . El tratamiento con solifenacina en pacientes con urgencia residual después de un ciclo de al menos cuatro semanas de tolterodina ER 4 mg se asoció con mejorías significativas en la urgencia y otros síntomas de Bo documentados en el diario., Los pacientes tratados con solifenacina también presentaron mejoras significativas en las puntuaciones de calidad de vida y la molestia percibida de la BRO . En otro estudio, la percepción del paciente de la condición de la vejiga (CBPP) y los síntomas de la Bao mejoraron significativamente, y la satisfacción fue alta durante el tratamiento con darifenacina (7,5/15 mg) en pacientes que no estaban satisfechos con el tratamiento previo con oxibutinina o tolterodina . En un estudio reciente, los pacientes insatisfechos con tolterodina recibieron 4 mg u 8 mg de fesoterodina., La CBPP, la escala de percepción de urgencia y el cuestionario de vejiga hiperactiva (OAB-q) mejoraron significativamente después de 12 semanas de tratamiento con fesoterodina y el 80% de los pacientes quedaron satisfechos.
los estudios anteriores, a pesar de las limitaciones en la selección de pacientes y el diseño general, sugieren que el cambio entre medicamentos es un enfoque razonable en el paciente que falla el tratamiento inicial.
3.3.4., Seguridad en la población masculina
una preocupación significativa cuando se consideran antimuscarínicos en pacientes masculinos con síntomas del tracto urinario inferior (LUTS) de almacenamiento, sugestivos de una vejiga hiperactiva, es el riesgo de retención urinaria. Esta preocupación parece particularmente relevante cuando la micción, LUTS benignos relacionados con la hiperplasia de la próstata están presentes. La realidad, sin embargo, es que los antimuscarínicos en dosis clínicamente recomendadas tienen poco efecto sobre las presiones de micción. La experiencia clínica ha demostrado que las preocupaciones con respecto a la retención urinaria aguda o el aumento del volumen residual son infundadas ., La incidencia de retención urinaria es mínima (<1%), incluso en pacientes varones con obstrucción al flujo vesical, a pesar del aumento ocasional de orina residual en ciertos pacientes. Por otro lado, no hay criterios establecidos para excluir a los pacientes con riesgo de retención de la terapia antimuscarínica . Se requieren más estudios con un gran número de pacientes, incluidos los pacientes con obstrucción grave., Mientras tanto, parece razonable ofrecer antimuscarínicos, ya sea en monoterapia o en combinación con α-bloqueantes a hombres con obstrucción leve a moderada y pequeños volúmenes residuales. Se ha demostrado que la adición de un antimuscarínico a los bloqueadores a mejora significativamente los síntomas y la calidad de vida de estos pacientes .
4. Conclusiones
Los agentes antimuscarínicos, como clase, son la piedra angular del tratamiento médico de la vejiga hiperactiva. La evidencia acumulada de ensayos clínicos y metanálisis ha demostrado su eficacia y seguridad., Los antimuscarínicos ofrecen mejoras significativas en los síntomas de incontinencia de urgencia, urgencia, frecuencia y nicturia. Esto se traduce en beneficios sustanciales en la calidad de vida. Los antimuscarínicos son generalmente bien tolerados con efectos secundarios antimuscarínicos leves y predecibles. El más común y molesto de ellos, la boca seca, no es infrecuente conduce a la interrupción del tratamiento.
Los antimuscarínicos disponibles tienen diferencias pequeñas, aunque estadísticamente significativas, en sus perfiles de eficacia y tolerabilidad. En general, las dosis más altas de medicamentos que ofrecen flexibilidad de dosis tienen mayor eficacia., La tolerabilidad depende principalmente de la selectividad del fármaco para la vejiga sobre otros órganos, la selectividad para los subtipos de receptores muscarínicos y la capacidad de penetrar en el SNC. Dado que todavía no existe una «cura» para la Bao, encontrar el agente que ofrezca el equilibrio óptimo de eficacia y efectos secundarios para un paciente individual sigue siendo el mayor desafío en el tratamiento con BAO.
Divulgación
A., Athanasopoulos es o ha sido investigador, profesor y consultor de compañías farmacéuticas que producen o desarrollan medicamentos para los síntomas del tracto urinario inferior (Pfizer, Astellas, Ucb, Lilly, Allergan, Bard y Amgen). K. Giannitsas es o ha sido investigador y profesor de compañías farmacéuticas que producen o desarrollan medicamentos para los síntomas del tracto urinario inferior (Pfizer, Astellas, Lilly y Allergan).