Joshua Bates, un reclutador técnico para una firma de personal, que vive en Charlotte, Carolina del Norte, fue «facturado» por un hospital fuera de la red después de una apendicectomía de emergencia. Logan Cyrus para KHN ocultar título
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Josué Bates, técnico, un reclutador de una empresa de dotación de personal, que vive en Charlotte, N. C.,, fue «saldo facturado» por un hospital fuera de la red después de una apendicectomía de emergencia.
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Joshua Bates sabía que algo estaba muy mal. Tenía fiebre alta, apenas podía moverse y sentía un dolor agudo en el estómago cada vez que tosía.
el joven de 28 años llamó a su compañero de cuarto, quien corrió a casa ese día en julio de 2018. El par condujo a la sala de emergencias más cercana, el Carolinas Medical Center en Charlotte, Carolina del Norte.
después de varias pruebas, incluida una tomografía computarizada de su abdomen, el equipo de emergencia determinó que Bates tenía apendicitis aguda.,
«dijeron que mi apéndice estaba a minutos de romperse», dijo Bates.
no se mencionó, dijo, fue que el hospital estaba fuera de la red con el plan de seguro proporcionado a través de su trabajo. Aun así, no pudo haber saltado y haberse ido a otra parte. Su apéndice estaba a punto de reventar.
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tuvo una cirugía esa noche, que fue sin problemas, y se fue a casa al día siguiente.,
«todo parecía según el plan», dijo Bates.
entonces llegó la factura.
paciente: Joshua Bates, reclutador técnico de una firma de personal, que vive en Charlotte, Carolina del Norte.el plan de seguro de beneficios Continental viene con un deducible de 2 2,000 y un desembolso máximo anual de pocket 6,350.
factura Total: 4 41,212 que cubre la cirugía, una noche en el hospital y los cargos de la sala de emergencias. Después de los pagos tanto de Bates como de su aseguradora, el hospital envió a Bates una factura por el saldo, un poco más de 2 28,000.,
proveedor de servicios: Carolinas Medical Center, propiedad de Atrium Health, un sistema de salud sin fines de lucro con sede en Charlotte.
lo que da: Bates fue «saldo facturado» porque fue a un hospital fuera de la red-y a pesar de que era una emergencia, cayó a través de las protecciones limitadas en la ley existente.
«aterrador», es como bates describe la sensación que tuvo cuando vio por primera vez la factura de 2 28,000. No te preocupes, su aseguradora le dijo que negociaría con el hospital.
«Si paga su deducible completo, todo esto desaparecerá», recordó Bates el asegurador diciendo. «Yo pago., No se resuelve.»
Más de un año después, las negociaciones entre el hospital y su aseguradora estaban paralizadas. Con su puntaje de crédito cayendo porque la deuda de 2 28,000 había ido a cobros, un frustrado Bates contactó al equipo de Bill of the Month.
«Por lo que me dice mi seguro, el hospital simplemente no responde a ellos tratando de negociar este precio», dijo.
Su situación no es inusual. Un estudio reciente encontró que alrededor del 18% de las visitas a la sala de emergencias tienen al menos uno de estos cargos por atención fuera de la red.,
una factura de saldo es la diferencia entre lo que las aseguradoras pagan por una factura y los «cargos de Lista» de un proveedor, qué instalaciones se establecen y cuáles a menudo tienen poca o ninguna relación con los costos reales.
en el caso de Bates, la aseguradora pagó 8 8,944 hacia los charges 41,212 en cargos, de acuerdo con su explicación de los beneficios de su aseguradora. Además de eso, Bates pagó al hospital alrededor de 4 4,000, una combinación de su deducible anual y su coseguro para atención de emergencia. Eso dejó unpaid 28,295 de los cargos del hospital sin pagar.,
el sitio en línea Healthcare Bluebook, que calcula los costos en función de los datos de Reclamos de las aseguradoras de Salud, estima que una apendicectomía laparoscópica (el tipo que tuvo Bates) varía de $9,678 a más de $30,000 en el código postal de Bates. El» precio justo » que sugiere para la cirugía es un poco más de 1 12,000, completamente en el estadio de los 1 12,944 que Bates y su aseguradora ya pagaron al hospital. Fair Health, otro sitio que recopila datos de reclamaciones, estima los costos totales de una apendicectomía fuera de la red en 1 19,292, aproximadamente 1 11,000 menos de lo que el hospital dice que Bates todavía debe.,
Joshua Bates dijo que era» aterrador » ver una factura de 2 28,000 por su apendicectomía de emergencia, a pesar de que tenía seguro médico a través de su empleador. Logan Cyrus para KHN ocultar título
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Josué Bates dijo que era «aterrador» para ver una factura de $28,000 por su apendicectomía de emergencia, a pesar de que tenía un seguro de salud a través de su empleador.
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«Es ridículo., Es un niño que va a la sala de emergencias y tiene seguro», dijo Duane Sunby, el corredor de seguros para el empleador de Bates.
Sunby agregó que el pago de Continental al hospital fue casi 2 1/2 veces más de lo que Medicare habría pagado por servicios similares, pero la instalación va tras Bates por más de siete veces lo que el gobierno federal pagaría. Una creciente protesta por tales proyectos de ley de equilibrio ha atraído la atención de las casas estatales y el Congreso, pero las protecciones actuales para los pacientes a menudo se quedan cortas.,
El Congreso debatió el año pasado varios proyectos de ley que habrían proporcionado protección federal en todo el país, especialmente para los pacientes de la sala de emergencias. Pero los esfuerzos bipartidistas se estancaron a finales del año después de un intenso cabildeo por parte de los proveedores, incluidos los grupos de médicos respaldados por Capital Privado, sobre cómo calcular lo que las aseguradoras deben pagar a los proveedores.
Bates es el tipo de persona que sería ayudado por una ley federal, porque su empleador «autofinancia» su plan de seguro-todos estos planes están regulados por el gobierno federal.,
en ausencia de reglas federales, alrededor de 21 estados han tomado medidas, aunque un estudio de expertos en políticas del Instituto de políticas de salud de la Universidad de Georgetown menciona que solo nueve tienen protecciones integrales.
Carolina del Norte, donde vive Bates, tiene protecciones parciales para las personas en planes regulados por el estado, según el estudio. Limita, por ejemplo, la cantidad que los pacientes deben en casos de emergencia fuera de la red. Pero la ley estatal no cubre el tipo de seguro basado en el trabajo de Bates.,
«realmente necesitamos una solución federal», dijo Maanasa Kona, profesora asistente de investigación en el Centro de reformas de seguros de salud en Georgetown.
la aseguradora de Bates trajo una firma de terceros llamada Advanced Medical Pricing Solutions, que examinó su factura y llamó a los charges 28,000 «cargos excesivos».»La empresa solicitó en septiembre un ajuste o una explicación de los cargos.
ese movimiento se produjo poco después de que Bates recibiera un aviso de pago «final» de un grupo de cobranzas conectado con el hospital., Una agencia de informes de crédito «me dijo que continuaría impactando mi puntaje de crédito», dijo Bates. Dijo que su puntuación había caído casi 200 puntos y que este cambio significaba que había tenido que poner sus planes para comprar una casa en espera.
Resolución: después de que Kaiser Health News preguntara sobre su factura con el hospital, la aseguradora y Advanced Medical Pricing Solutions, Bates recibió una llamada de un alto ejecutivo del Carolinas Medical Center.
«parecía realmente ansioso por ayudarme», dijo Bates, «lo cual es una locura después de dos años de llegar y tratar de comunicarse con ellos., Llaman poco después de que se enteran de la historia.»
sin embargo, en un correo electrónico a KHN, un portavoz de Atrium Health, la empresa matriz del hospital, esencialmente señaló a la aseguradora para una solución.
«creemos que es imperativo que las compañías de seguros cubran los costos para los pacientes que no pueden elegir dónde recibir tratamiento debido a una emergencia médica», escribió Dan Fogleman. «Seguimos dispuestos a trabajar con este paciente para perseguir cualquier pago adicional que pueda ser debido a ellos de la aseguradora.,»
Betsy Knorr, CEO de Continental Benefits, se negó a comentar: «es un problema legal en este momento, y no queremos perjudicar el proceso.»
Bates está desinflado.
«El hospital está tratando de poner toda la carga sobre el seguro, y el seguro está tratando de poner la carga sobre ellos. Estoy de vuelta al punto de partida, esencialmente», dijo.
la conclusión:
los desembolsos máximos anuales de los planes de seguro solo se aplican si permanece en la red.,
así que, si es posible, verifique con anticipación si su hospital está en la red de su plan y el estado de la red de cualquier persona que pueda estar involucrada con su atención.
a veces eso no es posible, como en el caso de Bates. ¿Entonces qué?
Si recibe una factura de saldo después de que su aseguradora haya pagado al proveedor, consulte las leyes estatales y consulte con los reguladores de seguros de su estado para ver qué protecciones puede tener, dijo Kona, particularmente si su factura fue el resultado de una visita a la sala de emergencias.,
pídale a su aseguradora o empleador que pague la factura o negocie un descuento con el proveedor, dijo Mark Hall, profesor de derecho en la Universidad Wake Forest que estudia Derecho contractual y asuntos de facturación médica.
consulte los sitios web de datos de reclamaciones en línea, como Healthcare Bluebook y Fair Health, para investigar qué pagan las aseguradoras por una atención similar en su área. Utilice ese rango de precios en las negociaciones sobre lo que puede deber.
incluso si su plan de empleador está exento de las leyes estatales que limitan la responsabilidad del paciente por la atención de emergencia fuera de la red, pídale al proveedor que honre ese beneficio., No tienen que estar de acuerdo, pero puede valer la pena intentarlo.
Hall también dijo que los pacientes pueden contratar a un abogado e ir a la corte para impugnar si la cantidad que se cobra es razonable, aunque eso podría ser costoso y el éxito no está garantizado.
NPR produjo y editó El Informe de audio de Selena Simmons-Duffin de NPR.