Jacob Kingsley, de 12 años, visita una panadería que estaba fuera de los límites antes de comenzar la inmunoterapia oral para una alergia al maní.,
MADDIE MCGARVEY
Jacob Kingsley tenía 9 años cuando le entregaron el veneno que había rechazado desde antes de que pudiera caminar y le dijeron que lo tragara como medicina. Obedientemente, tragó unos cuantos microgramos de harina de maní—menos de 1/1000 de un maní—diluido en uva Kool-Aid. Su madre y una enfermera flotaban, listos para inyectarle epinefrina si le picaba la garganta y sibilancias.,
La Madre de Jacob, Jennifer Kingsley, lo había llevado 2 horas desde su casa en Columbus a la oficina de este médico en Cincinnati, Ohio, para la primera de docenas de sesiones de inmunoterapia de maní. Darle a Jacob dosis gradualmente crecientes de cacahuetes, esperaba, desensibilizaría su sistema inmunológico.
Es una estrategia que Kingsley no había seguido hasta que llegó a su punto de quiebre. Un año antes, Jacob se había tragado un puñado de palomitas de maíz que, sin que él lo supiera, estaban mezcladas con productos de maní. Sufrió una reacción particularmente aterradora: dos episodios de síntomas intensos con aproximadamente 6 horas de diferencia., El incidente marcó su segundo viaje relacionado con el cacahuete a la sala de emergencias, y Kingsley estaba aterrorizado de que el siguiente encuentro pudiera ser fatal. «Decidí,’ no puedo vivir así'», dice. «Estaba desesperado.»
mientras Jacob se sentaba a través de la cita de una hora en Cincinnati, jugando videojuegos y bebiendo dosis crecientes de Kool-Aid con picos de maní, se unió a legiones de niños escribiendo el siguiente capítulo de food allergy. Hoy en día, más de 3000 personas en todo el mundo, la mayoría de ellos niños, se han sometido a inmunoterapia con maní, con el objetivo de protegerlos si accidentalmente encuentran el alimento., Otros niños están probando la inmunoterapia para las alergias a la leche, los huevos y los frutos secos. Algunos, como Jacob, reciben tratamiento en consultorios de alergistas, donde los médicos comparten protocolos de manera informal y en artículos publicados. Otros niños se han inscrito en ensayos clínicos, incluidos los dirigidos por dos compañías que compiten para introducir una cápsula o parche para la piel a base de maní. Ambos planean solicitar la aprobación de la administración de alimentos y medicamentos (FDA) este año. La bendición de la agencia aumentaría dramáticamente la credibilidad y el alcance de la inmunoterapia.,
en un campo que durante décadas no ha tenido nada que ofrecer a los pacientes más allá de la evitación, la inmunoterapia marca un cambio sísmico. A medida que se acerca a la corriente principal, «hay sentimientos encontrados, con toda una gama de entusiasmo», dice Corinne Keet, Alergista e inmunóloga pediátrica en Johns Hopkins Medicine en Baltimore, Maryland. El temor de que pueda causar daño se mezcla con la euforia de que los niños que viven vidas limitadas puedan ser liberados. Los médicos que ofrecen inmunoterapia describen a las familias que comen en restaurantes chinos por primera vez y a los niños educados en el hogar que se reúnen con sus compañeros.,
como muchas primicias médicas, la terapia no es perfecta. «Esta es la versión 1.0», dice Brian Vickery, Alergista e inmunólogo pediátrico de la Universidad de Emory en Atlanta. Ha realizado ensayos de inmunoterapia de maní y trabajó durante 2 años en Aimmune Therapeutics, con sede en Brisbane, California, una de las compañías cuyos productos están cerca de la aprobación. Los médicos se preocupan por los rigores de la inmunoterapia oral-el tratamiento debe continuar indefinidamente-y sus riesgos, que incluyen las mismas reacciones alérgicas que pretende prevenir., El año pasado en Japón, un niño sufrió daño cerebral durante un ensayo de inmunoterapia para alergias a la leche.
mientras tanto, los médicos en el frente están navegando por la ciencia nebulosa. Nadie sabe exactamente cómo funciona la inmunoterapia o quién tiene más probabilidades de ser ayudado o herido por ella. «Para mí», dice Keet, » realmente no está claro para un niño promedio con alergia al maní si tendrá sentido hacer inmunoterapia oral o no.»
al Igual que muchos que estudian las alergias a los alimentos, Herramientas fue atraído por su misterio. Los modelos animales son pobres., La intensidad de las reacciones alérgicas varía de manera impredecible, incluso en la misma persona con el tiempo. Se desconoce por qué un niño supera una alergia y otro no.
«esto fue algo que no cubrimos mucho en la escuela de medicina» en la década de 1990, dice Matthew Greenhawt, Alergista e inmunólogo pediátrico en el Hospital Infantil de Colorado en Denver. La trayectoria profesional de Greenhawt sigue con un aumento en las alergias alimentarias, y en estos días, apenas puede mantenerse al día con la corriente de niños afectados que visitan su hospital., Hoy en día, entre el 1% y el 2% de las personas en los Estados Unidos, el Reino Unido y varios otros países son alérgicos a los cacahuetes, una tasa que se ha triplicado aproximadamente desde mediados de la década de 1990. Lo que está causando el aumento no se entiende bien.
a pesar del aumento del número de casos, las muertes por alergias alimentarias siguen siendo raras. Los números precisos son difíciles de encontrar, y las estimaciones varían de menos de 10 a más de 150 al año en los Estados Unidos., Pero a pesar de que un niño afectado tiene más probabilidades de ser alcanzado por un rayo que de morir de una alergia alimentaria, el riesgo puede sentirse siempre presente. Los padres nunca saben cuándo sus hijos se encontrarán con alimentos culpables y cómo se verán afectados si lo hacen. «Vivimos en un mundo complejo: la gente mueve alimentos por todas partes», dice David Bunning, un hombre de negocios cuyos dos hijos, ahora adultos, tienen múltiples alergias alimentarias. «El impacto en los niños en términos de su confianza para explorar su entorno puede ser extremo.»La familia de Bunning casi nunca viajaba o comía fuera., En la casa de sus abuelos, los niños solían estar confinados en una habitación donde no se permitía la comida.
Bunning ahora preside la Junta Directiva de Food Allergy Research & Education (FARE), un grupo de defensa en McLean, Virginia. Familias como la suya, y los médicos que cuidaban a sus hijos, comenzaron a agitar por nuevos tratamientos hace aproximadamente una década. La inmunoterapia era el candidato obvio: las inyecciones que desensibilizan el sistema inmune al polen, la hierba, la caspa de las mascotas y el veneno de abeja han existido durante décadas.,
ya sea para una alergia a los gatos o a los pistachos, la inmunoterapia tiene como objetivo interrumpir las células que se salen de control cuando se enfrentan a un alérgeno. Cuando un niño que es alérgico a un alimento lo come, las proteínas de los alimentos pasan del tracto digestivo al torrente sanguíneo. Un anticuerpo llamado inmunoglobulina E (IgE), que se une a los glóbulos blancos llamados mastocitos en los tejidos, reconoce a los culpables. La IgE activa los mastocitos, que liberan histamina y otras sustancias químicas. En la piel, esa respuesta puede provocar urticaria; en las vías respiratorias, sibilancias; y en el intestino, vómitos., Los síntomas más graves, como una inflamación de la garganta o una reacción en todo el cuerpo, marcan la anafilaxia, que es lo que más temen las familias. Los investigadores creen que las vacunas contra la alergia reducen la producción de IgE, en parte, al aumentar los niveles de ciertas células T que provocan una cascada de cambios inmunitarios.
Breve prueba hace décadas indica que las vacunas para las alergias a los alimentos no estaban seguros. Así que a mediados de la década de 2000, los científicos comenzaron a alimentar a los niños con el alérgeno en su lugar. Un momento decisivo llegó en 2005, cuando los Institutos Nacionales de salud formaron un consorcio para ensayos clínicos de alergia alimentaria., Un segundo fue en 2011, cuando advocates patrocinó un simposio en la Escuela de Medicina de Harvard en Boston para estandarizar las metas y la estrategia para los esfuerzos pioneros de inmunoterapia. Asistieron unas 60 personas. «Los pacientes fueron muy claros», dice Carla McGuire Davis, Alergista e inmunóloga Pediátrica del Texas Children’s Hospital en Houston. No les importaba comer un sándwich de mantequilla de maní; querían protección si accidentalmente se encontraban con uno. Los trialistas fijaron su dosis final en un par de cacahuetes y siguieron adelante.,
los resultados de los primeros ensayos clínicos fueron prometedores, dice Hugh Sampson, Alergista e inmunólogo pediátrico de la Escuela de Medicina Icahn en Mount Sinai en la ciudad de Nueva York, quien ha estudiado inmunoterapia en alergias alimentarias durante muchos años. Después de 6 a 12 meses de tratamiento, dice, alrededor del 70% al 80% de los pacientes podrían manejar dosis más altas de los alimentos que antes. Los datos de laboratorio también fueron alentadores: La ingestión de alérgenos con el tiempo parece hacer que los mastocitos sean menos reactivos, inhibiendo su liberación de productos químicos dañinos., La terapia también produce otras inmunoglobulinas: IgG4, que inhibe aún más la actividad de los mastocitos, e IgA, que ayuda a evitar que los alérgenos alimentarios escapen al intestino.
la Conferencia de 2011 inspiró la fundación de la compañía ahora llamada Aimmune, impulsada por más de 3 3.5 millones de FARE. Una segunda compañía, DBV Technologies, con sede en Montrouge, Francia, y la ciudad de Nueva York, se expandió unos años más tarde. Aimmune comenzó a desarrollar un producto oral, esencialmente una cápsula de polvo derivado de harina de cacahuete con proteínas mantenidas en niveles consistentes., En febrero, la compañía anunció en un comunicado de prensa los resultados de un ensayo de fase III en el que participaron 496 niños y adolescentes, con un régimen que aumenta cada 2 semanas a través de 11 niveles de dosis. Entre las 372 personas en el grupo de tratamiento, alrededor del 20% abandonaron la escuela por diversas razones, incluidos los efectos secundarios. Después de aproximadamente un año, el 96% de las personas que completaron el tratamiento podían consumir un maní con síntomas leves, el 84% podía tolerar dos y el 63% podía tolerar al menos tres.,
el parche cutáneo de DBV representa una estrategia más conservadora: proporciona pequeñas cantidades de proteína de cacahuete, el equivalente de un cacahuete durante 3 años. El año pasado, DBV anunció que en su ensayo de fase III de casi 400 pacientes, después de un año, aquellos que usaban el parche podían, en promedio, comer tres cacahuetes en el transcurso de varias horas antes de experimentar síntomas clínicos como vómitos o urticaria; antes del ensayo, el promedio era de poco menos de un cacahuete. Los resultados variaron sustancialmente de una persona a otra.,
si uno o ambos productos son aprobados por la FDA en los próximos meses, las expectativas son altas de que serán bienvenidos: Aimmune ahora vale alrededor de $1.5 mil millones en la bolsa de valores de los Estados Unidos. En 2016, FARE vendió su participación en Aimmune por 4 47 millones.
lo que la gente no entiende es que este nivel de protección fluctúa. … Esto no está garantizado, ni es constante.
mientras tanto, algunos médicos adoptan otra ruta: ofrecer inmunoterapia de cacahuete en sus prácticas. «Puedo tratar a 20 pacientes con flour 5.95 de harina de maní», dice Richard L., Wasserman, un alergista-inmunólogo pediátrico en Dallas, Texas.
Wasserman se aventuró en la inmunoterapia de alergia alimentaria hace 11 años. Desarrolló un protocolo basado en parte en informes de casos publicados y protocolos para vacunas contra la alergia, y puso IVs en sus primeros cinco pacientes con alergia al maní en caso de que tuviera solo unos segundos para rescatarlos de la anafilaxia severa. «Cuando todos navegaron durante el primer día, dejamos de hacer IVs», dice. «Pero eso es una medida de lo preocupado que estaba.,»
Wasserman ha tratado desde entonces a más de 300 niños con alergias al maní y a más de 400 con otras alergias alimentarias. Otros profesionales se están uniendo, entre ellos el alergista de Cincinnati a quien la familia Kingsley buscó: Justin Greiwe en Bernstein Allergy Group. Greiwe se unió a la práctica en 2014, justo después de su formación médica. «Fue un poco estresante al principio», dice, porque no existía un protocolo de inmunoterapia oral aprobado oficialmente. Tomó medidas de precaución, como pruebas pulmonares antes de cada tratamiento, para ayudar a garantizar la seguridad del paciente.,
algunos médicos-y ejecutivos de las empresas que desarrollan productos-no están contentos con los tratamientos del consultorio del médico. «Eso nos da mucha pausa», dice Sampson, quien además de su puesto académico es director científico de DBV. «Tenemos mucho miedo de que si esto sucede lo suficiente, alguien va a tener un accidente o una reacción fatal, y eso realmente va a cambiar el punto de vista de la FDA» sobre los productos en desarrollo, dice.
Wasserman está de acuerdo en la necesidad de precaución. «No todos los alergistas practicantes deberían estar haciendo inmunoterapia oral», dice., Greiwe sugiere que el tratamiento requiere un personal dedicado, y le da a cada familia de inmunoterapia su número de teléfono celular.
Jacob fue uno de los primeros pacientes de inmunoterapia de Greiwe. Su madre recuerda las orejas de Jacob ardiendo – una reacción menor que se calmó por sí sola. «O dijo que odiaba los cacahuetes y quería dejar de fumar», dice ella. Lo peor fue alrededor de 6 meses en, cuando Kingsley descubrió que durante 2 semanas, Jacob había escondido su dosis para evitar comerlo. Esa fue «la única vez que sentimos peligro», dice., Suspender el tratamiento puede alterar rápidamente el sistema inmunitario, dice Cecilia Berin, inmunóloga de Mount Sinai, porque la inmunoterapia requiere una exposición constante. Cuando Jacob perdió su dosis diaria, los cambios inducidos en su sistema inmunológico casi con certeza comenzaron a desvanecerse, poniéndolo en riesgo. Greiwe lo reinició con una dosis más baja y, dice su madre, » lo superamos.»
Las alergias alimentarias se están volviendo más comunes, y un puñado de alimentos representa la gran mayoría de las alergias., Pero pequeñas dosis de los alimentos pueden contrarrestar las reacciones alérgicas.
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incluso los niños que siguen fielmente las instrucciones se enfrentan a riesgos. El sistema inmunológico puede reaccionar incluso a presiones sutiles, y la lista de lo que puede provocar una reacción al tratamiento es larga. Hacer ejercicio dentro de un par de horas de la dosis puede hacerlo; también lo puede hacer un resfriado, un virus estomacal, la menstruación o una ducha caliente. Un ataque de asma puede desencadenar una reacción (muchos niños con alergias también tienen asma—y también el estrés., «Tuvimos un paciente que acababa de tocar el violín en un escenario, bajó y unos 15 minutos más tarde took tomó la dosis y tuvo una reacción», dice Davis.
Berin postula que las presiones externas como la actividad física o la enfermedad hacen que el intestino sea más permeable, empujando más dosis de inmunoterapia hacia el torrente sanguíneo. Pero eso sigue siendo una hipótesis. En cualquier caso, cada vez está más claro que «hay personas que reaccionan años después a una dosis de mantenimiento», dice Keet. Para Jacob, ese momento llegó 9 meses después., Una noche, mientras veía una película, se derribó su peanut m& M y más tarde salió corriendo con sus primos para bailar en una tormenta. He broke out in hives head to toe. Kingsley marcó el número de Greiwe, y Jacob recibió una dosis doble de un medicamento para la alergia.
el dato más trágico hasta la fecha es el caso de Japón. Un niño se había inscrito en un ensayo de inmunoterapia para las alergias a la leche en el Centro Médico Infantil Kanagawa en Yokohama. Había aumentado lo que podía ingerir de menos de 8 mililitros a 135 mililitros, aproximadamente medio vaso de leche., Después de 3 meses con esa dosis de mantenimiento, se la tragó y pronto se quejó de dolor. En cuestión de minutos, había dejado de respirar. Su latido cardíaco se restauró más tarde en la sala de emergencias, pero había pasado demasiado tiempo sin él y sufrió graves daños cerebrales, según una declaración del presidente del hospital, Sumimasa Yamashita, en noviembre de 2017. Kanagawa Children’s Medical Center se negó a hacer comentarios, diciendo solo que el incidente sigue bajo investigación.
en su declaración, el hospital señaló que el niño había sufrido un ataque de asma el día antes de la dosis catastrófica., También estaba en un protocolo que pretendía aumentar rápidamente el volumen de leche que podía beber en menos de 3 semanas. Pero por qué el niño reaccionó tan desastrosamente a ese vaso de leche es Desconocido.
«lo que la gente no entiende es que este nivel de protección fluctúa», dice Mimi Tang, Alergista e inmunóloga Pediátrica del Murdoch Children’s Research Institute en Melbourne, Australia. «No está garantizado, ni es constante.»
uno de los pocos análisis a largo plazo se publicó en 2013 en el Journal of Allergy and Clinical Immunology., Keet, Alergista e inmunólogo pediátrico Robert Wood de Johns Hopkins Medicine, y sus colegas buscaron a 32 niños que habían estado en un ensayo de inmunoterapia con leche. Tres a 5 años más tarde,» los resultados fueron sorprendentes de una manera aleccionadora», dice Wood. Solo alrededor de una cuarta parte » lo estaban haciendo muy bien Tol tolerando cantidades ilimitadas de leche sin efectos secundarios.»Otra cuarta parte había abandonado el protocolo y vuelto a la evasión estricta. El resto comía productos lácteos de manera inconsistente, con reacciones alérgicas intermitentes o incluso frecuentes., «Es difícil saber qué es lo primero, si se volvieron complacientes «sobre ingerirlo» o se retiraron porque tenían demasiados síntomas», dice Wood.
me puso nervioso, muy nervioso, poner algo en la boca de mi hija a lo que era alérgica.
cada vez más familias están dispuestas a vivir con esas incertidumbres porque la alternativa es una mayor ansiedad., «Estábamos asustados sin sentido», dice Divya Balachandar, cuya hija Leena Wong, ahora de 7 años, tuvo su primer episodio de anafilaxia a los 4 años después de haber sido tocada por un anacardo. Las pruebas revelaron que Leena también era alérgica al sésamo, los huevos, la leche, otros frutos secos y los cacahuetes. Balachandar, neumóloga pediátrica en la ciudad de Nueva York, y su esposo inscribieron a Leena en un ensayo de inmunoterapia oral financiado por el gobierno federal para la alergia al maní en 2015. «Me ponía nerviosa, muy nerviosa, poner algo en la boca de mi hija a lo que era alérgica», dice Balachandar., Ella gravitó hacia un ensayo sobre el tratamiento con un alergista local porque, dice,» no había reglas » sobre cómo tratar en la práctica privada. Para esta primavera, Leena podría comer dos cucharadas de mantequilla de maní, unos 25 maníes, sin problema. Comenzó el segundo grado sentada con sus compañeros de clase a la hora del almuerzo, liberada de una mesa separada sin nueces.
ambas compañías que desarrollan tratamientos a base de maní dicen que tuvieron más voluntarios para sus ensayos de los que pudieron acomodar. Los profesionales privados generalmente tienen una lista de espera; Greiwe tiene más de 4 meses., En la Universidad de Stanford en Palo Alto, California, que tiene un gran programa de investigación de alergias alimentarias, más de 2000 pacientes están en lista de espera para inscribirse en los ensayos clínicos de la universidad, dice Sharon Chinthrajah, Alergista e inmunóloga allí.
más tratamientos están en el horizonte. En Australia, Tang está trabajando con una compañía que está probando un enfoque pionero, una combinación de inmunoterapia probiótica y oral de maní. El probiótico debe inclinar el cuerpo hacia la producción del subconjunto de células T que toleran el alérgeno y lejos de producir células que lo atacan, dice ella., Chinthrajah y otros están entusiasmados con combinar la inmunoterapia oral con un anticuerpo monoclonal llamado omalizumab, que está aprobado por la FDA para tratar el asma alérgica. Los ensayos clínicos también se están preparando para probar otros anticuerpos monoclonales que se dirigen a las moléculas involucradas en la inflamación alérgica.
Las familias de Jacob y Leena están ansiosas por ver lo que viene después. Jacob también es alérgico a los pistachos y anacardos, pero debido a que encuentra esos alimentos más fáciles de evitar que los cacahuetes, la familia ha rechazado la inmunoterapia que se dirige a ellos. La familia de Leena es lo contrario., Con su hermana mayor y sus padres, Leena asiste regularmente a las funciones Indias, donde los frutos secos son un ingrediente común en las salsas. En agosto, otro episodio de anafilaxia la llevó a la sala de emergencias: comenzó a vomitar y sufrió opresión en el pecho e hinchazón en los ojos después de comer comida india que sus padres sospechan que contenía anacardos, a pesar de haber comprobado tres veces en el restaurante que no lo hacía. «Me encantaría hacer frutos secos», dice Balachandar, una vez que la inmunoterapia «esté más disponible y se comprenda mejor.,»
Los médicos con raíces profundas en inmunoterapia de alergia alimentaria esperan que los nuevos en ella caminen con cuidado. Los médicos que ofrecen tales tratamientos «tienen que conocer los datos en frío», incluidos los resultados publicados y los efectos secundarios que pueden surgir, dice Greenhawt. Aún así, está encantado de que los tratamientos de inmunoterapia con cacahuetes pronto sean aprobados. El otro día, hablando con un niño de 4 años alérgico al maní y su madre, Greenhawt compartió lo que el próximo año podría traer., «Le dije:’ voy a verte dentro de un año; con suerte, tendremos dos productos que están aprobados, y podemos hablar sobre cuál podría ser el mejor para usted.»La madre parecía sorprendida y encantada, dice Greenhawt. «Nunca he visto a alguien sonreír tan brillantemente como eso.»