el objetivo principal para el tratamiento de fracturas pélvicas en el entorno agudo es proporcionar una fijación estable temprana para permitir la movilización del paciente. Varios estudios sobre el tratamiento temprano de la fractura pélvica han demostrado efectos beneficiosos, como la disminución de las necesidades de transfusión de sangre, la disminución de las complicaciones sistémicas, la disminución de las hospitalizaciones y la mejora de la supervivencia de los pacientes., Las consideraciones secundarias para el manejo quirúrgico de las fracturas pélvicas en el entorno agudo son la corrección o prevención de deformidades traslacionales y rotacionales pélvicas significativas que se han asociado con resultados clínicos más precarios.

aproximaciones a fracturas específicas

alteraciones de la sínfisis pubis

Las alteraciones de la sínfisis pubis se describen típicamente como resultado de una fuerza anterior o posterior que afecta la pelvis; sin embargo, las fuerzas de compresión dirigidas lateralmente también han sido implicadas en la creación de alteraciones sinfisales.,

Las indicaciones para estabilizar las interrupciones de la sínfisis púbica operativamente están determinadas por la cantidad de inestabilidad entre los huesos púbicos. Varios autores han recomendado la estabilización quirúrgica cuando la diástasis púbica es mayor de 2,5 cm, con base en evidencia experimental que demuestra que el desplazamiento del hueso púbico mayor de 2,5 cm implica la ruptura de los ligamentos anterior sacroilíaco, sacroespinoso y sacrotuberoso, tornando la pelvis inestable rotacionalmente.,

Letournel recomendó la estabilización operativa de las interrupciones sinfisales cuando la diástasis púbica mide más de 1,5 cm. Routt et al también observaron que los niños y las personas de menor estatura pueden demostrar inestabilidad pélvica rotacional con diástasis púbicas menores de 2,5 cm. Se ha observado que una diástasis de sínfisis pubis puede aumentar después de la administración de anestesia general, lo que implica que las radiografías simples pueden subestimar la deformidad real debido al espasmo muscular asociado.,

las opciones de tratamiento para las interrupciones sinfisales consisten en fijación externa o reducción abierta más mecánica con fijación interna (ORIF). La fijación externa pélvica Anterior se puede usar en pacientes con pequeñas interrupciones sinfiseales con lesión ligamentosa posterior incompleta. El uso de un fijador externo anterior es potencialmente beneficioso porque evita exposiciones operatorias, sangrado potencial de lesiones del plexo venoso y Perforación vesical asociada con estabilización abierta.,

el fijador externo también es útil para evitar la contaminación de la herida cuando se colocan catéteres suprapúbicos para el tratamiento de las alteraciones de la vejiga urinaria. El fijador externo debe permanecer en su lugar hasta que se demuestre la curación, lo que generalmente ocurre entre las 6 y 12 semanas postoperatorias. La fijación pélvica externa es engorrosa para los pacientes y se asocia con infecciones por pin-track e incluso osteomielitis ilíaca.

ORIF es preferido para lesiones sinfisales inestables; evita la inconveniencia de usar y quitar un fijador externo., La estabilización quirúrgica se realiza a través de una exposición quirúrgica de Pfannenstiel, o se puede usar una extensión de una exposición de la línea media. Se pueden usar abrazaderas de tenáculo, abrazaderas de Farabeuf y abrazaderas de reducción pélvica para reducir la diástasis púbica.

Los implantes comúnmente utilizados para estabilizar las interrupciones sinfisales son placas de reconstrucción de 3,5 mm, placas de reconstrucción de 4,5 mm, placas de compresión dinámica de contacto bajo de 3,5 mm y placas de compresión dinámica de contacto bajo de 4,5 mm., Independientemente de la placa utilizada, se deben colocar al menos dos tornillos a cada lado del defecto para evitar deformidades rotatorias posteriores. Las placas más grandes no se ajustan bien al área sinfiseal; por esta razón, se prefieren placas de reconstrucción pélvica de 3,5 mm.

fracturas de la rama púbica

Las fracturas de la rama púbica ocurren como fracturas parasimfisiales, fracturas del midramus y fracturas de la raíz púbica en asociación con lesiones por distracción y compresión de la pelvis., El desplazamiento de las fracturas de la rama púbica puede causar pinzamiento o laceración de la vejiga, la vagina y el perineo, y por estas razones, se puede considerar el manejo quirúrgico. El tratamiento quirúrgico de las fracturas de la rama púbica está indicado para proporcionar estabilidad adicional del anillo pélvico en asociación con la fijación del anillo pélvico posterior. La estabilización de las fracturas de la rama púbica también puede considerarse en fracturas que involucran el canal neurovascular obturador con lesión neurológica acompañante.,

las opciones de tratamiento para las fracturas de la rama púbica incluyen la fijación externa, la fijación percutánea del tornillo y el ORIF. La fijación externa con múltiples pasadores o pasadores individuales en cada hemipelvis se puede usar con éxito junto con la estabilización de las lesiones del anillo posterior para impartir estabilidad adicional a la construcción de la fijación pélvica. La fijación externa para fracturas de rama púbica está indicada para impartir estabilidad adicional después de la reparación del anillo pélvico posterior y también cuando el tratamiento percutáneo o abierto está contraindicado.,

La fijación intramedular de la rama púbica se ha descrito para el tratamiento de fracturas de la rama púbica. La fijación de la rama púbica intramedular con un tornillo cortical de 4,5 mm ha demostrado una fuerza de fijación equivalente a la fijación de la placa y ha demostrado buenos resultados en entornos clínicos. La estabilización intramedular de las fracturas ramales se puede realizar con una técnica percutánea o abierta con colocación de tornillos anterógrados o retrógrados en la rama púbica., La fijación de la placa extramedular es otra opción para estabilizar las fracturas de la rama púbica después de la reducción abierta y generalmente se logra con placas de reconstrucción pélvica de 3,5 mm.

ala Ilíaca fracturas

ala Ilíaca fracturas son causadas por fuerzas aplicadas directamente al ala ilíaca. Los patrones de fractura simples sin inestabilidad asociada del anillo pélvico se manejan con medidas no operatorias. Las fracturas del ala ilíaca conminuta son causadas por lesiones de alta energía, y con frecuencia se acompañan de lesiones graves de tejidos blandos, incluidas heridas abiertas.,

Las indicaciones para el manejo quirúrgico de las fracturas del ala ilíaca incluyen anormalidades de la piel asociadas, lesiones importantes degloving cerradas y heridas abiertas. Las fracturas del ala ilíaca gravemente desplazadas o conminutadas, las fracturas ilíacas inestables que impiden una función pulmonar adecuada secundaria al dolor, la hernia intestinal o el encarcelamiento dentro de la fractura, y las fracturas asociadas con lesiones inestables del anillo pélvico son otras indicaciones para ORIF. Se recomiendan angiogramas pélvicos preoperatorios para fracturas que involucran la muesca ciática mayor.,

La Ventana lateral de la exposición quirúrgica ilioinguinal se utiliza para acceder a fracturas del ala ilíaca. Después de la exposición a la fractura, las abrazaderas tenaculum, las abrazaderas Farabeuf y los pasadores Schanz utilizados como joysticks se utilizan para obtener la reducción de la fractura. La reducción de la fractura se mantiene con tornillos de retraso medular en combinación con placas de reconstrucción pélvica para la estabilización definitiva. Para los pacientes con fracturas ilíacas abiertas, el constructo de fijación debe basarse en tornillos medulares con el fin de aislar los implantes de la contaminación.,

fracturas de media luna

Las fracturas de media luna—fracturas del ilion posterior que se extienden desde la cresta ilíaca hasta la muesca ciática mayor—se asocian con una dislocación articular de la articulación sacroilíaca anterior (SI). Comúnmente resultan después de lesiones de compresión lateral (LC) en el ala ilíaca, pero también pueden ocurrir secundarias a fuerzas dirigidas anterior o posterior.,

Las fracturas de media luna típicamente resultan en un fragmento ilíaco posterior estable debido a la Unión de los ligamentos posteriores intactos del SI, mientras que el componente ilíaco es inestable rotacionalmente. Cuando se ve lateralmente, el segmento estable ilíaco posterior tiene forma de media luna; de ahí la terminología. La estabilización quirúrgica está indicada debido a la inestabilidad inherente del componente del ala ilíaca de la fractura y la dislocación de la articulación SI.,

Las fracturas de media luna se pueden tratar con el paciente posicionado ya sea en posición prona o supina, dependiendo de las lesiones asociadas al anillo pélvico, las fracturas acetabulares, las lesiones de tejidos blandos y la ubicación de la fractura de media luna. Las fracturas tratadas en decúbito prono se exponen con abordaje quirúrgico vertical paramediano dorsal, permitiendo la reducción directa de la fractura ilíaca y la reducción indirecta de la articulación SI. La fractura ilíaca se visualiza directamente, se reduce con abrazaderas y se estabiliza con tornillos de retardo y placas de reconstrucción de 3,5 mm a lo largo del ala ilíaca., También se pueden utilizar tornillos iliosacrales colocados percutáneamente para complementar la fijación.

El tratamiento de las fracturas de media luna con el paciente en decúbito supino permite la reducción directa de la articulación SI y la reducción indirecta de la fractura ilíaca. La ventana lateral de la exposición quirúrgica ilioinguinal se utiliza para acceder a la articulación SI. Después de visualizar y desbridar la articulación SI, la reducción se realiza bajo visualización directa con una combinación de abrazaderas, fijadores externos y, ocasionalmente, un distractor femoral utilizado en compresión., La junta SI se estabiliza con tornillos iliosacrales, placas de reconstrucción de 3,5 mm colocadas perpendicularmente entre sí, o ambas utilizadas en combinación.

el tratamiento percutáneo aislado de fracturas de media luna usando la fijación del tornillo iliosacral se puede utilizar si el fragmento de fractura iliaca posterior es pequeño, el componente iliaco inestable del ala se puede reducir con medios manipulativos cerrados, y la zona segura Sacra es bastante grande acomodar un tornillo iliosacral., Esta técnica se puede utilizar con la colocación prona o supina usando técnicas bien descritas para la colocación de tornillos iliosacrales.

alteraciones de la articulación sacroilíaca

Las alteraciones de la articulación se producen como resultado de una fuerza dirigida anterior o posterior a la pelvis asociada con alteraciones de la sínfisis del pubis o fracturas de la rama púbica. Las interrupciones incompletas de la articulación SI típicamente se caracterizan por la ruptura de los ligamentos anteriores del SI con una interrupción sinfiseal concurrente de menos de 2,5 cm., Estas lesiones no están asociadas con inestabilidad vertical y pueden ser manejadas no operativamente, con fijación externa o con ORIF.

Las alteraciones o dislocaciones completas de la articulación SI están asociadas con la ruptura de los ligamentos de la articulación SI anterior y posterior. Una pelvis inestable rotacional y/o verticalmente caracteriza estas lesiones. Debido a los malos resultados con subluxaciones y dislocaciones persistentes de la articulación del SI, se recomienda la reducción quirúrgica y la estabilización.,

El tratamiento Abierto de las alteraciones de las articulaciones SI se puede realizar desde la posición supina o prona. La estabilización en la posición supina generalmente se logra utilizando la ventana lateral de la exposición quirúrgica ilioinguinal. Después del desbridamiento del espacio articular, la dislocación se reduce. Se debe tener cuidado con la exposición a través de la articulación SI para evitar una disección medial excesiva y prevenir lesiones en la raíz del nervio L5., La tracción femoral ipsilateral Distal, los pasadores de Schanz dentro del ilion, las abrazaderas de tenáculo, las abrazaderas de Farabeuf, las abrazaderas de reducción pélvica y un distractor femoral utilizado en la compresión pueden ser útiles para reducir las interrupciones en las articulaciones del SI.

La estabilización se logra con placas de reconstrucción pélvica de 3,5 o 4,5 mm colocadas perpendicularmente entre sí a través de la articulación del SI. Las placas deben ser contorneadas cuidadosamente para evitar la distracción en la porción inferior de la articulación SI., La raíz nerviosa S1 está en riesgo al perforar e insertar un tornillo dentro del ala sacra, y se recomienda la guía fluoroscópica.

La estabilización de las interrupciones del SI desde la posición prona utiliza una exposición quirúrgica dorsal paramediana vertical; sin embargo, se debe tener cuidado con los problemas significativos de la herida que pueden desarrollarse cuando se utilizan exposiciones posteriores en una envoltura de tejido blando comprometida. A diferencia de las exposiciones quirúrgicas anteriores, la reducción de la articulación SI se realiza indirectamente porque la visualización se ve comprometida a medida que la articulación se reduce., La reducción se verifica manualmente por palpación de la cara anterior de la articulación SI a través de la muesca ciática mayor, y radiográficamente con imágenes Fluoroscópicas intraoperatorias.

La reducción del ilio dislocado al sacro puede ser asistida con abrazaderas colocadas a través de la muesca ciática mayor sujetando el ala ilíaca posterior al ala Sacra. La estabilización se obtiene con combinaciones de placas transilíacas usando reconstrucción pélvica o placas de compresión dinámica, tornillos transilíacos y tornillos iliosacrales.,

el uso de tornillos iliosacrales ha ganado popularidad para la estabilización de las interrupciones de las articulaciones SI. Se han utilizado tornillos iliosacrales colocados percutáneamente después de la reducción abierta y cerrada de las interrupciones de la articulación SI. Los tornillos iliosacrales pueden colocarse en posición prona o supina con buenos resultados. En el uso de técnicas percutáneas para la estabilización del anillo posterior, es útil reducir y estabilizar las lesiones del anillo pélvico anterior; estas medidas reducen indirectamente el anillo posterior, permitiendo así la colocación segura del tornillo iliosacral.,

el examen cuidadoso de radiografías simples y tomografías computarizadas es esencial para evaluar la morfología sacra y planificar la colocación segura del tornillo iliosacral. Los tornillos iliosacrales canulados se insertan bajo guía fluoroscópica con la ayuda del uso de imágenes sacras de entrada, salida y laterales.

otros prefieren la colocación de tornillos iliosacrales sólidos, con la que la sensación táctil de la broca que involucra el ala sacra y el cuerpo sacro se usa para ayudar a la imagen fluoroscópica en la colocación segura de tornillos iliosacrales., Otros favorecen la colocación guiada por TC de tornillos iliosacrales. Cada técnica tiene sus ventajas y problemas potenciales asociados, pero cada una exige que el cirujano comprenda la anatomía local y logre reducciones precisas.

fracturas sacras

Las fracturas sacras ocurren con frecuencia con lesiones del anillo pélvico., Las fracturas sacras comúnmente se clasifican por ubicación, de la siguiente manera :

  • las fracturas de tipo I involucran la ala Sacra
  • las fracturas de tipo II involucran la foramina Sacra
  • las fracturas de tipo III involucran la porción central del Sacro

fracturas.,

la estabilización operativa está indicada para las siguientes fracturas sacras:

  • aquellas que están desplazadas
  • aquellas que se prestan a inestabilidad del anillo pélvico
  • aquellas con restos foraminales que causan un déficit neurológico

    • ratados mediante técnicas de reducción indirecta, a menos que exista la necesidad de descompresión foraminal o que no pueda obtenerse una reducción aceptable por medios de manipulación cerrados., El tratamiento abierto se realiza en decúbito prono a través de una exposición quirúrgica dorsal paramediana vertical. El acceso directo al sacro posterior se logra elevando los músculos paraespinales desde el sacro, por lo que se puede lograr la descompresión de los forámenes sacros.

    después de la reducción de la fractura, la estabilización se obtiene con barras transilíacas, tornillos transilíacos, placas transilíacas o tornillos iliosacrales. A pesar del implante, se debe tener cuidado de no sobreprimir las fracturas sacras y potencialmente crear una lesión iatrogénica de la raíz del nervio sacro.,

    Los tornillos Iliosacrales pueden colocarse en decúbito supino o prono para estabilizar las fracturas sacras después de una manipulación cerrada. La reducción y estabilización de las fracturas anteriores asociadas facilitan la reducción de las fracturas sacras, permitiendo la colocación segura del tornillo iliosacral. Las contraindicaciones para la técnica del tornillo iliosacral percutáneo son la incapacidad de obtener reducción de la fractura Sacra, dismorfismo sacro o fracturas de foramina neural que requieren desbridamiento.,

    se debe considerar el monitoreo Neurodiagnóstico cuando hay presencia de desechos foraminales y / o se realiza descompresión foraminal. Se han utilizado varios tipos diferentes de monitoreo con buenos resultados, incluidos los potenciales evocados somatosensoriales, la electromiografía continua (EMG) y la EMG evocada por estímulo. El monitoreo neurodiagnóstico no protege al paciente de un cirujano con poca comprensión de la anatomía y sus correlaciones radiográficas.,

    detalles del procedimiento

    la tracción preoperatoria para prevenir grandes traducciones pélvicas y proporcionar comodidad al paciente es una consideración para pacientes con fracturas pélvicas desplazadas. La tracción esquelética se prefiere en el fémur distal ipsilateral si no está contraindicada. Entre 10 y 30 libras de tracción es suficiente para cumplir con los objetivos de estabilización provisional. Los pacientes con lesiones del nervio ciático deben entablillarse para evitar deformidades equinas.,

    la profilaxis de trombosis venosa profunda (TVP), ya sea por medios mecánicos o farmacológicos, se recomienda en el entorno preoperatorio. La heparina subcutánea, la heparina de bajo peso molecular (HBPM), la warfarina y la aspirina se utilizan para la profilaxis de la TVP. La manguera de compresión y los dispositivos de compresión secuencial también se utilizan en combinación con métodos farmacológicos para prevenir la formación de TVP. Los filtros de vena cava Inferior (IVC) se utilizan ocasionalmente cuando la profilaxis farmacológica está contraindicada o se ha detectado una TVP., Se debe considerar la ecografía dúplex preoperatoria, especialmente en pacientes con recumbencia prolongada antes de la cirugía.

    se debe obtener un hematocrito de cribado, y el paciente debe tener un tipo y una prueba cruzada antes de la cirugía. Los salvadores celulares son herramientas valiosas para disminuir la necesidad de transfusiones sanguíneas y deben reservarse en el período preoperatorio.

    Los pacientes con lesiones neurológicas requieren una consideración especial en el período preoperatorio., Las parálisis del nervio ciático deben ser reconocidas, y se requiere entablillar el tobillo para prevenir las contracturas del equino. Las lesiones de todo el plexo sacro lumbar o partes de él pueden ocurrir con lesiones del anillo pélvico. Cuando sea posible, estas lesiones deben documentarse claramente en el entorno preoperatorio para evitar confusiones sobre posibles lesiones iatrogénicas. La monitorización neurodiagnóstica puede ser deseable y debe organizarse en el preoperatorio si se justifica.,

    si se va a usar fluoroscopia intraoperatoria y el paciente ha ingerido contraste oral, se recomienda una radiografía pélvica anteroposterior (Pa) preoperatoria para garantizar que la visualización fluoroscópica sea adecuada. Se debe evacuar el medio de contraste Residual antes de la cirugía y se debe repetir la radiografía pélvica de la PA después de la evacuación intestinal.

    la plantilla preoperatoria de placas a un Modelo Esquelético puede resultar beneficiosa al disminuir el tiempo de operación y aumentar la eficiencia operativa., Por ejemplo, las placas transiliacas se contornean fácilmente a un modelo esquelético y después de la esterilización se pueden aplicar al ilio con modificaciones menores según sea necesario.

    la mesa operatoria generalmente se elige para permitir la imagen fluoroscópica intraoperatoria, y se recomienda una mesa radiolúcida. Para el posicionamiento supino, se coloca un soporte lumbosacro debajo de la espalda del paciente a lo largo del eje de la columna vertebral, lo que permite insertar tornillos iliosacro si es necesario. Los brazos se colocan a 90° del cuerpo en tablas de brazo acolchadas para permitir el posicionamiento adecuado del brazo en C., Si se va a utilizar tracción, se puede utilizar un aparato de tracción de la mesa, o la tracción se puede aplicar colgando las pesas sobre el lado de la mesa.

    El posicionamiento Prono se logra en la misma mesa con la ayuda de rollos de pecho acolchados, que alivian la presión abdominal y permiten la ventilación. Las almohadillas se colocan antes de las rodillas, y las almohadas se colocan antes de las piernas para elevar los dedos de los pies de la mesa. Los brazos se colocan en una posición de vuelo con 45° de abducción del hombro y elevación neutral del hombro., Los codos están flexionados a 90°, y las manos se colocan prono sobre las tablas del brazo.

    si se utiliza monitorización neurológica, la configuración debe realizarse preoperatoriamente. El técnico debe establecer el funcionamiento de la instalación, y se deben obtener los valores de referencia. Debe existir un entendimiento entre el examinador y el anestesiólogo con respecto al tipo de agentes anestésicos a ser utilizados, ya que los registros neurológicos varían con ciertos anestésicos.