Hemiartroplastia (Uni-y bipolar)
Las ventajas de la artroplastia monopolar (Figura 1) y bipolar (Figura 2) en comparación con la THA incluyen un corto tiempo de operación y una rápida movilización del paciente., En una amplia gama de estudios se han notificado resultados clínicos, funcionales y radiológicos buenos o al menos aceptables . Sin embargo, si la hemiartroplastia unipolar o bipolar (HA) proporciona mejores resultados todavía está en debate .
Monopolar hemiartroplastia. Fractura de cuello Femoral tratada con hemiatroplastia unipolar.,
fractura de cuello de Fémur tratadas con bipolar hemiartroplastia. Cementado (panel superior izquierdo) y técnica de ajuste a presión (panel superior derecho). Las complicaciones de la hemiartroplastia bipolar incluyen luxación (panel inferior izquierdo) y protrusión del acetábulo, tratada con artroplastia total de cadera (panel inferior derecho).,
los dispositivos de un solo componente se basan en modelos pioneros por Moore y Thompson en la década de 1950 . Desde entonces, este tipo de prótesis ha ganado popularidad para el tratamiento de fracturas de cuello femoral desplazadas debido a su facilidad de implante en un corto período de tiempo. Además, la prótesis Bateman, diseñada por Bateman a principios de la década de 1970 para reducir el desgaste acetabular como se ve con frecuencia con los tipos de Moore y Thompson, fue una innovación importante con un mejor resultado funcional evaluado por la puntuación de cadera de Harris ., El AH Monopolar causa un desgaste acetabular significativo y problemas subsecuentes . La reducción por lo general es algo más difícil en la artroplastia monopolar en comparación con las bipolares y particularmente a la THA.
la hemiprótesis Bipolar consiste en una copa de metal que sirve como cabeza externa, un componente femoral de metal y un inserto de polietileno en el medio. Aquí, un principio de múltiples rodamientos se efectúa mediante la creación de una doble capa de movimiento universal., El movimiento principal ocurre en el rodamiento interno, ya que la adición de peso desplaza la mayor parte del movimiento al rodamiento interno reduciendo el efecto dañino del metal contra el piso acetabular. De esta manera, se proporciona una capa de baja fricción en la interfaz cabeza-plástico de metal, con mucho menos par de fricción que la desarrollada en la interfaz acetabular de la carcasa exterior . Por lo general, estos dispositivos protésicos se implantan utilizando un enfoque de Hardinge lateral, es decir, transgluteal o anterolateral Watson-Jones ., Ambos enfoques proporcionan una buena visualización del acetábulo y el fémur mientras que disminuyen un poco el riesgo de luxación en comparación con un enfoque posterior. Las desventajas y los peligros de la implantación de la artroplastia utilizando un enfoque transgluteal han sido ampliamente documentados, incluyendo la malorientación de la copa, la destrucción del mecanismo abductor mediante el corte de los rotadores externos haciendo que el soporte total del peso inmediato sea imposible .,
otra desventaja de la hemiartroplastia bipolar se encuentra dentro del principio de construcción: después de aproximadamente un año, la hemiartroplastia bipolar actúa como hemiartroplastia unipolar , ya que se supone que la fricción externa de metal sobre el hueso es mayor y los movimientos se transfieren al rodamiento interno de metal sobre polietileno en pacientes artríticos . En consecuencia, la Copa bipolar tiende a horizontalizarse y permanecer dentro de esta posición (figura 2), . Sin embargo, las consecuencias clínicas exactas de este posicionamiento involuntario siguen sin estar claras.,
hay una tasa considerable de complicaciones en la hemiartroplastia unipolar y bipolar, independientemente de si un cirujano junior o senior realizó el procedimiento . La hemiartroplastia comprende una necesidad considerable de reoperación que a menudo requiere la conversión a THA . Esto también puede explicarse por descuidar-y no restaurar-el desplazamiento femoral . debido al diseño anticuado que tiene en cuenta las características anatómicas y biomecánicas de la articulación de la cadera y el cuello femoral. Por lo tanto, restaurar el desplazamiento individual es a menudo imposible usando hemiartroplastia unipolar y bipolar., Consecutivamente, el equilibrio suficiente de la tensión del tejido se ve afectado. El tratamiento adecuado de las condiciones de doble fond del acetábulo no se puede abordar de manera aceptable utilizando HA bipolar.
otras complicaciones de la hemiartroplastia bipolar incluyen fracturas metafisarias intraoperatorias reportadas en el 10% de los casos en una serie de 273 pacientes con fracturas de cuello femoral desplazadas, dependiendo de la extensión de la dislocación de la fractura . La tasa de dislocación fue de 1,5% en una serie grande de 1.934 caderas, la mitad de las cuales se redislocalizan después de la reducción. Otros autores reportaron una tasa de luxación del 4%., Los problemas adicionales asociados con la hemiartroplastia bipolar son la migración de la cabeza bipolar, así como la migración del tallo , la falla de la incrustación de polietileno y el desmontaje de los componentes . La osificación heterotópica es más frecuente en la hemiartroplastia bipolar cementada que en la no cementada . Sin embargo, el alivio del dolor y la función son mejores en pacientes con hemiartroplastia bipolar-independientemente de cementado o no cementado – en comparación con la artroplastia unipolar . Para no perder el estrechamiento anterior de la línea de la articulación, las vistas axiales deben hacerse como una tabla transversal.,
tanto la hemiartroplastia unipolar como la bipolar aumentan los esfuerzos biomecánicos sobre el hueso acetabular y de esa manera causan migración de la cabeza con destrucción consecutiva del acetábulo, como se demuestra en un modelo de elementos finitos . Aunque algunos informes describen poca erosión acetabular, varios estudios demostraron un desgaste acetabular significativo en hasta el 67% de los casos, lo que resulta en un tiempo promedio hasta el fracaso de 38 meses . Este desgaste se cuantificó con una tasa promedio de 0,7 mm por año . Por lo tanto, estas prótesis solo se recomiendan en pacientes ancianos con esperanza de vida limitada., Una revisión reciente de la evidencia actual de fijación interna versus hemiartroplastia versus artroplastia primaria total de cadera para fracturas de cuello femoral desplazadas no mostró ninguna diferencia en mortalidad, dolor postoperatorio, función o calidad de vida para ninguno de los dispositivos. Para la hemiartroplastia, los datos sugieren diferencias mínimas en el resultado entre los tipos de prótesis . Resumiendo los hallazgos de la literatura, la hemiartroplastia se realiza preferentemente en pacientes mayores con esperanza de vida limitada y bajas demandas funcionales.,
artroplastia total de cadera
en la mayoría de los países de Europa occidental y en los Estados Unidos, la artroplastia es el pilar del tratamiento quirúrgico de las fracturas intracapsulares de cuello femoral en pacientes mayores de 60 a 65 años . Aquí, la artroplastia total de cadera produce buenos resultados clínicos a corto y largo plazo con significativamente menos dolor y mejores resultados representados por la calidad de vida y las puntuaciones funcionales (SF-36 y WOMAC) en comparación con la hemiartroplastia ., Junto con la mejora de los implantes, la THA ha ganado atención para el tratamiento de la fractura desplazada del cuello femoral e importancia incluso en los países que tradicionalmente tratan a este grupo de pacientes con fijación interna o con dispositivos unipolares (Figura 3).
fractura de cuello de Fémur tratadas con artroplastia total de cadera (parte superior izquierda del panel)., Las posibles complicaciones y trampas incluyen fractura del trocánter (panel superior derecho), luxación (panel inferior izquierdo), ambos (panel inferior derecho).
en una serie de 1993, se encontraron los siguientes factores pronósticos: paciente en residencia de ancianos, enfermedad pulmonar crónica, nivel de creatinina sérica superior a 1,7 mg/100 ml, neumonía, infarto de miocardio previo, duración de la cirugía y sexo., Por el contrario, los siguientes factores no tuvieron influencia significativa en la mortalidad: edad, retraso en el ingreso a la cirugía, modo de anestesia y enfermedades cerebrovasculares . En contraste, el sexo, la edad, el tiempo de espera antes de la cirugía, el ictus, la dislocación de la prótesis y la fractura perioperatoria fueron identificados como factores clave que influyen negativamente en el desenlace a los 3 meses de postoperatorio .
independientemente del procedimiento quirúrgico (fijación interna, HA, THA), no se pudo demostrar ningún efecto estadístico del tiempo hasta la cirugía sobre la mortalidad en una serie de 2.916 pacientes ., En contraste, en un estudio más pequeño que incluyó a 265 pacientes consecutivos, el retraso en la hospitalización de más de 6 horas después del trauma se relacionó con una mayor mortalidad . Sin embargo, la cirugía temprana dentro de las 24 horas se asoció con una menor duración de la hospitalización, aunque la mortalidad fue mayor en los hombres a los 4 y 12 meses con retraso administrativo en la cirugía en comparación con los pacientes sin retraso . Para restaurar adecuadamente las actividades físicas después de la cirugía, los planes de rehabilitación intensiva son de suma importancia .
Las tasas de transfusión han demostrado ser menores utilizando técnicas mínimamente invasivas ., En este caso, las tasas de dislocación fueron inferiores a las de otros enfoques . Particularmente el acercamiento posterior hace THA propenso a la dislocación . El abordaje anterior permite soportar todo el peso inmediatamente, ya que solo el pars reflecta del músculo recto femoral está parcialmente separado para este abordaje y los rotadores externos de la cadera están protegidos del daño iatrogénico prevenible. Por el contrario, el nervio femoral cutáneo lateral puede estar en riesgo utilizando este enfoque.,
Los estudios que compararon la hemiartroplastia bipolar y la artroplastia total de cadera (ATH) mostraron que la ATH produce una mejor función con la misma tasa de complicaciones aproximadamente un año después de la cirugía . Aquí, el resultado funcional fue mejor en THA pacientes que en los pacientes con HA . Comparando la fijación interna, La Hemiartroplastia unipolar, la hemiartroplastia bipolar y la artroplastia total de cadera, THA fue el tratamiento más rentable . En la población de pacientes adecuada, los resultados después de la artroplastia total de cadera son favorables y parecen ser superiores a los de fijación interna., Los pacientes con AT tuvieron menos dolor y mejor función en comparación con los pacientes con AH con la misma tasa de complicaciones dos años después de la operación , y la hemiartroplastia bipolar siempre mostró una función inferior, peores resultados a largo plazo y mayores tasas de revisión . Por lo tanto, la conversión de HA A THA es necesaria a veces . En comparación con la fijación interna sola, la artroplastia parece superior y reduce significativamente el número de revisiones quirúrgicas. Disminuye la tasa de complicaciones sin aumentar la mortalidad ., Después de 2 años de seguimiento, la tasa de dislocación por fractura secundaria y la necesidad de cirugía de revisión fue menor en los pacientes tratados con THA en comparación con los tratados con tornillos canulados .
Después de la fijación interna fallida, la conversión a THA puede restaurar efectivamente la función y aliviar el dolor también . Como los costos de la artroplastia de revisión son inmensos y los pacientes son aún más viejos en este punto del tiempo, los pacientes físicamente aptos pueden ser tratados beneficiosamente con THA primaria .
THA no es adecuado para todos los pacientes, incluidos los pacientes multimórbidos, o pacientes con esperanza de vida limitada ., La migración a dos años es predictiva de la evolución a largo plazo de un implante; la migración de cup de 1 mm o más a 2 años es predictiva de fallo tardío .
Las desventajas de THA incluyen una mayor pérdida de sangre y costos en comparación con la hemiartroplastia bipolar que son aproximadamente 1 12’290 vs .a 8 8876 para la hemiartroplastia monopolar. Aunque los costos iniciales de THA son mayores en comparación con los dispositivos unipolares o bipolares, los costos generales se consideran más bajos, debido al aumento de la supervivencia a largo plazo, un mejor resultado y reoperaciones menos frecuentes., Las complicaciones de la fractura del cuello femoral comprenden la falla del implante femoral, incluido el tallo, el cuello y la Unión modular cabeza-cuello, y el aflojamiento. El aflojamiento se asocia principalmente con partículas de desgaste 0,1 mm de desgaste por año es el umbral para una tasa de desgaste normal . Kaplan Meier da una probabilidad del 94% de mantener la prótesis durante 8 años . Se observaron malos resultados de tratamiento en la hemiartroplastia, independientemente de que estuvieran cementados o no, debido a la falta de reestablecimiento de la longitud y el desplazamiento del cuello .,
la tasa de dislocación de la ATC se notificó en hasta un 15% de los abordajes estándar de la articulación de la cadera . R La tasa de revisión fue mayor en los pacientes tratados por fracturas que en los tratados por otros motivos , siendo la dislocación y la Fractura Periprotésica las causas más frecuentes de revisión, como es habitual, la supervivencia a 10 años es de alrededor del 99% .
los costos iniciales de la ATH son más altos en comparación con la hemiartroplastia unipolar o bipolar. Sin embargo, los costos generales, incluidos los de la cirugía de revisión, son más bajos., En conclusión, se recomienda el THA como tratamiento primario basado en la evidencia para las fracturas de cuello femoral en ancianos.