Title
the rehabilitation of the Bilateral Below Knee Amputee in the acute hospital setting: Amputee Case study
Abstract
Un varón de 66 años, COAD de caso conocido y un BKA anterior izquierdo que se sometió al BKA contralateral debido a gangrena de el 1er y 2do metatarsiano amputado., Este estudio de caso se centra en la rehabilitación del paciente durante su estancia en el hospital donde se hizo hincapié en el manejo de su COAD y el tratamiento se centró en la rehabilitación del paciente para convertirlo en un candidato adecuado para el ajuste protésico para que pudiéramos volver a su nivel anterior de movilidad. Se destaca el tratamiento y la participación del equipo multidisciplinario, así como el manejo del paciente para prevenir complicaciones postoperatorias.
Palabras Clave
Transtibial, bilateral por debajo de la rodilla amputado, diabético, COAD, rehabilitación, anciano amputado.,
características del cliente
el paciente es un varón de 66 años que estaba siendo seguido en vista de una úlcera no cicatrizante en el sitio de amputación del 1er y 2do metatarsiano derecho que desarrolló una úlcera infectada hasta el hueso con senos infectados involucrando el tobillo resultando en un pie gangrenoso. Fue ingresado en el hospital a finales de mayo de 2015 debido a fiebre, escalofríos y rigores debido a su pie gangrenoso. Debido a la gravedad de la infección, el paciente se sometió a una amputación por debajo de la rodilla (BKA) al día siguiente., El paciente es diabético dependiente de insulina tipo 1 con enfermedad vascular periférica, cardiopatía isquémica y presión arterial alta, y también sufre de enfermedad obstructiva crónica de la Vía Aérea (COAD) (con oxígeno domiciliario).
el paciente se sometió a una amputación por debajo de la rodilla izquierda (realizada cuatro años antes) para la que dispone de una prótesis de manga de silicona. La amputación metatarsiana del 1er y 2o dedo del pie derecho y la endarterectomía CFA derecha y el bypass femoro-poplíteo se realizaron 4 meses antes., Estaba siendo seguido regularmente en la Clínica Del Pie Diabético, Unidad de viabilidad tisular, seguimiento ambulatorio regular con su consultor y asistía a fisioterapia como ambulatorio para rehabilitación continuada y también en vista de la reciente amputación metatarsiana
hallazgos del examen
inmediatamente postoperatorio la principal prioridad era la fisioterapia torácica ya que el paciente sufre de DAC. Eso, además de los efectos de la anestesia, lo puso con el mayor riesgo de infecciones en el pecho y dificultad para respirar., Tenía una baja saturación de oxígeno en el aire de la habitación (81%) con dificultad para respirar, lo que resultó en la necesidad de oxigenoterapia a través de una máscara venturi. En la auscultación, el paciente había disminuido la entrada de aire en las bases de los pulmones y la expansión torácica pobre. Esto afectó el tratamiento inicial de fisioterapia, donde la intensidad del tratamiento fue ligera si es que lo fue.
el rango de movimiento del Miembro residual (especialmente la extensión terminal) fue medido por un goniómetro en el postoperatorio agudo. La potencia muscular fue calificada como un 3 en la escala de Oxford. El alcance y la fuerza fueron limitados debido al dolor postoperatorio y al miedo., Inicialmente el paciente mantuvo su extremidad residual en rotación lateral que fue tratada por el posicionamiento adecuado.
otra limitación fue que el paciente tiene que esperar a la curación adecuada de sutura/ para su prótesis antes de movilizarse, por lo que hasta entonces, el paciente pasa un período prolongado de tiempo sentado o en cama.
objetivos del paciente / familia: el paciente está bien apoyado por su esposa e hijos, y debido a su amputación previa se realizaron todas las modificaciones domiciliarias necesarias., El paciente está muy motivado para alcanzar el nivel de movilidad previo a la cirugía donde se movilizaba distancias cortas con un marco y fue asistido por su esposa en el baño, vestirse y traslados.
hipótesis Clínica
creo que el principal problema del paciente es la combinación de múltiples factores que pueden afectar la velocidad y la calidad de su rehabilitación. El paciente es un amputado bilateral por debajo de la rodilla y tiene más de 65 años de edad, lo que lo hace en el grupo de edad avanzada, con múltiples comorbilidades., Él es un diabético dependiente de la insulina con PVD que afectará la tasa de curación en la extremidad amputada, haciéndolo también más vulnerable a la infección o mala curación. Con el aumento de la edad, el riesgo de una amputación más alta y la tasa de mortalidad (directamente correlacionada con el número de comorbilidades) son más altos.
también tiene enfermedad cardíaca y tiene COAD por lo que es principalmente dependiente del oxígeno. Antes de la segunda amputación el paciente ya tenía poca tolerancia al ejercicio., Que en combinación con su coadyuvante que es un amputado bilateral, el consumo de energía requerido por el paciente para realizar tareas y (posiblemente) eventualmente movilizarse será aún mayor.
sin embargo, el paciente tiene un buen apoyo social en el hogar y esto lo motivará a entrenar y trabajar duro para alcanzar su nivel anterior de movilidad. La motivación será la clave del éxito en su rehabilitación.
intervención
El tratamiento de Fisioterapia fue inicialmente limitado debido a la condición pulmonar del paciente, lo que lo tornó médicamente inestable., La fisioterapia torácica fue una prioridad, centrándose en la expansión torácica y fomentando las respiraciones profundas para aumentar la entrada de aire en las bases de los pulmones y fortalecer la pared torácica. A medida que la saturación de oxígeno comenzó a mejorar, el tratamiento de fisioterapia comenzó con una gama de ejercicios de movimiento en ambas extremidades, centrándose en la extensión de la rodilla derecha y la extensión de la cadera. La movilidad en la cama también era una prioridad para prevenir el desarrollo de úlceras y úlceras por presión en la cama.
equilibrio también fue entrenado en el borde de la cama en la sentada sin soporte., Se practicaron transferencias de cama a la silla de ruedas, inicialmente con la prótesis izquierda puesta y la ayuda manual de tres fisioterapeutas con una tabla de transferencia. El paciente tenía su propia silla de ruedas, por lo que se le dio un muñón derecho para que la rodilla se mantuviera en extensión y no colgara sobre la silla de ruedas. Se inició la compresión mediante vendaje de elset a los 9 días postoperatorios, con el fin de controlar el edema y dar al muñón la forma adecuada para un eventual ajuste protésico, además de servir para reducir las deformidades de flexión y mantener/mejorar el tono muscular.,
La terapia se realiza ahora en el gimnasio donde el entrenamiento se centra en el fortalecimiento de las extremidades superiores, El entrenamiento del tronco, el tronco y el equilibrio, los estiramientos, la gama de movimientos y los ejercicios de fortalecimiento, así como el ponerse y quitarse la prótesis de la pierna contralateral.
resultado
tórax: la saturación de oxígeno en sangre mejoró en el aire ambiente y el paciente ya no requiere la necesidad de oxigenoterapia. La expansión torácica y la entrada de aire son buenas y el paciente es capaz de cumplir con el tratamiento de fisioterapia sin tener dificultad para respirar.,
rango de movimiento y fuerza: el paciente maneja la extensión completa de la rodilla y tiene un rango completo de movimiento en todos los movimientos en ambas extremidades con una potencia muscular de 4 en la escala de Oxford. La fuerza en las extremidades superiores es de grado 5. Él tenía un buen equilibrio en incompatible sentado en el borde de la cama y es capaz de poner y quitar la prótesis de forma independiente. Debido a la extensa práctica de transferencias y fortalecimiento de las extremidades superiores, puede transferirse a la silla de ruedas de forma independiente con la tabla de Transferencia y una supervisión mínima., Es independiente en la gestión de sillas de ruedas y es capaz de propulsarse por sí mismo alrededor de la sala.
condición del muñón & forma: el vendaje de elset le ha dado al muñón una buena forma para el ajuste protésico. Se desarrolló una pequeña úlcera en el lado izquierdo del muñón con algo de supuración que está siendo tratada con antibióticos. La curación está casi completa, lo que lo convierte en un buen candidato para comenzar el PPAM-aid.
integridad de la piel: No se desarrollaron llagas por presión ni úlceras ya que el paciente es independiente en la movilidad de la cama., El paciente se sometió a una fundición protésica en el 17/07 (curación y longitud óptimas del muñón). Actualmente está esperando ser aceptado en un centro de rehabilitación para continuar el tratamiento.
discusión
el paciente es un amputado geriátrico que cae en ambas categorías siendo ya un amputado mayor de haber tenido una amputación Nueva sobre la edad de 65 años. Los cambios fisiológicos asociados a la edad, en combinación con sus comorbilidades, dan una mayor probabilidad de complicaciones postoperatorias., Postoperatorio hubo una exacerbación de la enfermedad coronaria de los pacientes, lo que resultó en que el paciente tenía saturaciones de oxígeno pobres.
el amputado gasta más energía durante la deambulación que un no amputado. Un estudio que mostró que a un ritmo autodirigido el VO2 máximo y la frecuencia cardíaca del amputado transtibial eran 16% mayores y caminaban a un ritmo 11% más lento que un no amputado. Al ser un amputado bilateral y sufrir de COAD, las demandas y el gasto energético para llevar a cabo tareas simples son mayores, por lo que el acondicionamiento cardiopulmonar es un aspecto importante en la rehabilitación.,
la deambulación es una prioridad para no estar en riesgo de los Gigantes geriátricos donde la inmovilidad resultará en múltiples comorbilidades. La movilidad por deambulación con prótesis mejora profundamente la calidad de vida en comparación con la existencia de una silla de ruedas. El PPAM-aid se considerará una vez que la úlcera esté completamente curada para iniciar el re-entrenamiento de la marcha, el entrenamiento del equilibrio y mejorar su tolerancia al ejercicio para que una vez que reciba su prótesis pueda rehabilitarse a su nivel anterior de movilidad., Varios estudios han demostrado que hay un éxito de 60% -90% para accesorios protésicos por debajo de la rodilla en los ancianos.