resumen
presentamos el caso de una paciente de 79 años que presentó un seudoaneurisma iatrogénico femoral de inicio retardado e inusual con sangrado masivo inmediatamente amenazante para la vida. El ultrasonido es el método de elección para el diagnóstico de pseudo aneurisma. Si no hay cierre espontáneo, la reparación de compresión guiada por ultrasonido, los tratamientos percutáneos mínimamente invasivos y la reparación quirúrgica son las tres opciones terapéuticas.
1., Resumen
paciente de sexo femenino de 79 años ingresada en la unidad de cuidados intensivos por insuficiencia respiratoria aguda el día 1.
la historia clínica pertinente incluyó enfermedad pulmonar obstructiva crónica que requirió tratamiento prolongado con oxígeno y corticosteroides, fibrilación auricular e inserción de marcapasos. Sus múltiples medicamentos incluyeron anticoagulación con fluindiona, amiodarona, furosemida, rabeprazol, prednisolona, terbutalina, budesonida y salbutamol.
el paciente se deterioró, fue intubado y ventilado mecánicamente durante 2 días., Desarrolló neumonía con shock séptico secundario, manejada con norepinefrina durante 48 horas y terapias antibióticas (piperacilina tazobactam y amikacina), así como insuficiencia cardíaca con soporte inotrópico requerido durante 72 horas. El gasto cardíaco continuo mediante el análisis del contorno del pulso fue medido por PiCCO plus (PULSION Medical Systems, Munich, Alemania)., Se insertó una línea de presión arterial, utilizando la técnica de Seldinger, en la arteria femoral derecha (catéter arterial con punta termistor PV2015 L20-A de 5 F, 20 cm de largo; Pulsion Medical Systems, Munich, Alemania) y se conectó al monitor de gasto cardíaco durante 5 días. La extracción del catéter fue seguida de compresión manual durante 15 minutos y reposo en cama.
el paciente fue dado de alta en estado estable el día 5, de la UCI a la unidad de Cardiología.
en el día 17, la paciente experimentó dolor agudo severo en la ingle derecha., El examen físico reveló hipotensión (70/50 mmHg) y una masa voluminosa en la ingle derecha. El paciente fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos.
al ingreso en la unidad de cuidados intensivos, la masa en la ingle derecha era indurada, pulsátil y en crecimiento, sin signos de compresión nerviosa ni isquemia.
la inestabilidad hemodinámica y la caída de la hemoglobina indicaron shock hemorrágico masivo de la lesión de la arteria femoral derecha aproximadamente 12 días después de la retirada del catéter.,
el manejo médico incluyó apósito compresivo, reversión de la anticoagulación (concentrados de vitamina K y complejo protrombínico), reanimación hipotensora y Transfusión de 6 unidades de glóbulos rojos (GR) y 4 unidades de plasma fresco congelado (PFF).
La ecografía Doppler confirmó el flujo sanguíneo interno (Figura 1), pero la anatomía no estaba bien definida. Se realizó tomografía computarizada con contraste, confirmando un hematoma de gran tamaño (23 × 20 × 10 cm, so 2.,3 L) con ruptura arterial de la arteria femoral superficial derecha y sin fístula arteriovenosa ni localización retroperitoneal (Figuras 2 y 3).
imagen de ultrasonido: el saco de pseudoaneurisma (P) se comunica a través de un cuello (N) con la arteria femoral superficial (SFA). El Doppler color muestra flujo dentro del pseudoaneurisma.,
vista 3D de la angiografía por tomografía computarizada de la imagen de la derecha de la ingle: gran pseudoaneurisma (P) comunicarse con el derecho de la arteria femoral superficial a través de un pseudoaneurisma cuello (N). Arteria común Femoral (AFC). Sangrado activo (A).
El paciente fue sometido a cirugía hemostática de emergencia por inestabilidad hemodinámica., Durante el examen quirúrgico, se observó una ruptura de seudoaneurisma de la arteria femoral derecha en el sitio de punción del cateterismo arterial original. El eje arterial era normal sin dilatación aneurismática. La hemostasia quirúrgica (cierre de la herida, exclusión del falso aneurisma y uso de TachoSil (parche sellador de fibrina absorbible)) y el tratamiento de la coagulopatía, incluyendo transfusión de glóbulos rojos, FFP, fibrinógeno y terapia prohemostática, permitieron una rápida mejoría clínica.,
la norepinefrina se interrumpió el día 18 y la terapia antitrombótica se reanudó el día 20 sin más complicaciones. Los cultivos bacterianos perioperatorios permanecieron estériles.
el paciente regresó a casa el día 57.
2. Discusión
los catéteres arteriales permanentes son utilizados en pacientes críticos para el monitoreo hemodinámico continuo y múltiples muestreos de sangre, especialmente gases arteriales .,
la canulación Arterial es un procedimiento comúnmente realizado considerado relativamente seguro; pocas complicaciones mayores ocurren en menos del 1% de los casos : hematoma en la punción, sepsis, formación de pseudoaneurisma, daño isquémico, fístula arteriovenosa, disección arterial y migración del catéter .
el aneurisma falso, también llamado pseudoaneurisma, es una colección de sangre formada como resultado de una herida vascular y retenida en los tejidos que rodean el vaso roto. El pseudoaneurisma resultante consiste en un saco perfundido, el falso lumen, conectado a la arteria femoral por un cuello .,
la incidencia de pseudoaneurisma después del procedimiento está aumentando con el desarrollo de procedimientos vasculares cardíacos o periféricos . Su incidencia varía de 0,48% para procedimientos diagnósticos a 10% para procedimientos terapéuticos, dependiendo de la duración, la complejidad del procedimiento y el tamaño de las cánulas comprometidas. Además, la infección por S. aureus y la bacteriemia persistente tras la retirada del catéter son un importante factor de riesgo para la formación de pseudoaneurisma ., Muchos otros factores están involucrados: cateterismo de arteria y vena o cateterismo de arteria femoral superficial/profunda para Factores de riesgo relacionados con el procedimiento, sexo femenino, Edad superior a 60 años, obesidad, arterias calcificadas, anticoagulantes/trombolíticos/antiplaquetarios y hemodiálisis para Factores de riesgo relacionados con el paciente. La punción femoral baja y la compresión inadecuada después del procedimiento también se asocian con la formación de pseudoaneurisma después del procedimiento.
el tiempo promedio de aparición del pseudoaneurisma varía de 5 a 6 días después de la retirada del catéter ., Aquí, relatamos un inicio posterior del seudoaneurisma, 12 días después de la retirada del catéter, lo cual fue especialmente inesperado. Sin embargo, el diagnóstico fue rápido ya que el paciente presentaba dolor marcado y hematoma pulsátil, y nueva emoción en la ingle, una presentación clásica . El ultrasonido (US), con una sensibilidad entre el 94 y el 97%, es el estándar de oro para diagnosticar el pseudoaneurisma ., Los hallazgos de EE.UU. pueden incluir flujo de color en espiral visto en una masa separada de la arteria afectada, flujo de color dentro de un tracto que conduce desde la arteria a la masa consistente con el cuello de pseudoaneurisma, y una forma de onda Doppler típica «de aquí para allá» en el cuello de pseudoaneurisma . En nuestro caso, NOS hallazgos fueron equívocos y la anatomía no estaba bien definida: la mejora de contraste tomografía computada fue de valor.
Las complicaciones de los pseudoaneurismas incluyen embolización distal, manifestaciones debido al efecto de masa y ruptura que conduce a sangrado catastrófico. Scheer et al., se identificaron 11 estudios publicados a lo largo de 23 años, con un total de 3.899 casos revisados de canulación de la arteria femoral para monitorización hemodinámica. Se produjo formación de pseudoaneurisma en seis pacientes (incidencia Media 0,3%), se observó hemorragia (generalmente leve) en cinco pacientes (incidencia Media 1,58%). Solo un paciente desarrolló un hematoma infectado y necesitó transfusión de sangre y otro paciente finalmente murió de sangrado retroperitoneal masivo .
no existe un manejo estandarizado de los falsos aneurismas postproceso., En la mayoría de los casos, la historia natural de estos falsos aneurismas es el cierre espontáneo. Se han desarrollado varias estrategias terapéuticas para tratar el falso aneurisma postproceso : reparación de compresión guiada por ultrasonido, tratamientos percutáneos mínimamente invasivos (inyección de trombina, embolización en espiral e inserción de stents cubiertos) y reparación quirúrgica . En nuestro caso, las indicaciones absolutas para la reparación quirúrgica fueron la inestabilidad hemodinámica y la rápida expansión .,
En resumen, presentamos el caso de una paciente de 79 años que presentó un seudoaneurisma iatrogénico femoral de aparición retardada e inusual con hemorragia masiva inmediatamente mortal .
con base en esta significativa experiencia, podríamos hacer las siguientes recomendaciones para la prevención de falsos aneurismas poscateterizados:(1)punción no traumática de la arteria femoral común, idealmente guiada por ultrasonido . La punción vascular guiada por ultrasonido reduce el número de punciones fallidas y detecta variaciones anatómicas y lesiones. Se ha demostrado que es una técnica fácil y segura .,(2)Un tamaño de introductor entre 5 y 7 F;(3)compresión manual o mecánica de 15-20 minutos seguida de reposo en cama y apósito compresivo;(4) en caso de coagulopatía o tratamiento trombolítico/antiplaquetario/anticoagulantes: se pueden usar dispositivos de cierre de punción arterial (sistema de cierre vascular como «tapón» de colágeno o equipo sofisticado para cerrar el sitio de punción arterial). Sin embargo, se asocia con un aumento significativo del riesgo de complicaciones vasculares .
Conflicto de Intereses
Los autores no declaran ningún conflicto de intereses.