*fuente, conferencia impartida por el profesor Clifford Bailey, Aston University en Birmingham, Reino Unido*
Después del diagnóstico de diabetes, el control de la glucosa no es el único factor que necesita consideración, ya que el riesgo CV y las comorbilidades también requieren atención. El objetivo de la terapia para la DMT2 es mejorar el control glucémico para reducir el riesgo microvascular y el riesgo macrovascular, principalmente mediante el control de los lípidos y la PA., Además, se deben controlar comorbilidades como obesidad, depresión, hígado graso y complicaciones microvasculares como enfermedades renales, oculares y neuropáticas.
La resistencia a la insulina y la producción y secreción inadecuadas de insulina, entre otros problemas, contribuyen al desarrollo de la DMT2 (13). El hígado produce demasiada glucosa, mientras que el músculo no recibe suficiente de esa glucosa debido a su resistencia a la insulina. A menudo, se observa un exceso de tejido adiposo, lo que contribuye al estado proinflamatorio., Y, debido a que se filtra más glucosa a través del riñón, el riñón tiende a adaptarse reabsorbiendo más glucosa. Por otro lado, hay una producción inadecuada de insulina y, a menudo, también un exceso de producción de glucagón. Además, hay varios defectos asociados con el efecto incretina, el microbioma está alterado y hay varios cambios autonómicos en el control de la regulación de la glucosa (13). Como la hiperglucemia en la DMT2 es el resultado de múltiples factores, reducir el nivel de glucosa a niveles tan cercanos como sea posible, requiere múltiples terapias., El primer enfoque en el manejo de la hiperglucemia en la DMT2 es la mejora del estilo de vida, a través de la dieta, el ejercicio, la educación para la salud y el control de peso.
tratamiento médico
La metformina es generalmente el agente antiglucémico oral de primera línea preferible. La metformina puede contrarrestar la acción de la resistencia a la insulina. Sus acciones son en parte insulino-dependientes, y en parte insulino-independientes. La metformina puede reducir la producción hepática de glucosa y tiene un efecto modesto en el aumento de la absorción y oxidación de la glucosa en el músculo., Tiene un efecto importante en el intestino, para aumentar el metabolismo anaeróbico de la glucosa y aumentar el recambio de glucosa (13).
Las ventajas de la metformina incluyen que no causa aumento de peso e hipoglucemia. Tiende a bajar ligeramente los niveles basales de insulina y a menudo mejora el perfil lipídico y varios parámetros vasculares. La metformina puede causar intolerancia gastrointestinal. Cuando se prescriba metformina, es importante asegurarse de que la función renal es adecuada. Si el eGFR cae por debajo de 60 mL / min / 1.,73m2 debe considerarse una reducción de la dosis y debe interrumpirse el tratamiento cuando la tfge esté por debajo de 30 mL/min/1,73 m2 (13).
sulfonilureas
la secreción de insulina puede ser estimulada con sulfonilureas (SU) o meglitinidas, de las cuales las primeras son las de acción más larga, y las meglitinidas los liberadores de insulina prandial. Estos agentes estimulan la secreción de insulina actuando sobre el canal K + ATP en la superficie de la célula β pancreática. Inducen aumento de peso y confieren riesgo de hipoglucemia (ver tabla 4) (13).,
agonistas de PPAR-γ
la pioglitazona y otros agonistas de receptores gamma activados por proliferadores de peroxisomas (PPAR-γ) actúan principalmente sobre el tejido adiposo para aumentar la adipogénesis y la lipogénesis en depósitos adiposos periféricos. En este proceso, al crear adipocitos sensibles a la insulina, la grasa ectópica se elimina de otros tejidos. Estos agentes aumentan la sensibilidad a la insulina y reequilibran el ciclo glucosa-ácido graso. Reducen la inflamación, y se han notificado efectos variables sobre los lípidos y reducción de algunos marcadores y eventos de riesgo CV. La adipogénesis resulta en el aumento de peso., El inicio de la acción es lento, pero no hay riesgo de hipoglucemia. Se debe revisar la función hepática, así como el riesgo de NYHA. La retención de líquidos y el edema pueden ocurrir, y el riesgo de fracturas e IC está asociado con el uso de agonistas PPAR-γ (13).
incretinas
Existen dos tipos de incretinas: los inhibidores orales de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4) (gliptinas) y los agonistas inyectables del receptor del péptido-1 similar al glucagón (GLP-1RAS)., Las GLP-1RAS no solo mejoran la secreción de insulina inducida por la glucosa, sino que también suprimen la producción de glucagón y, además, tienen efectos neuronales para promover la saciedad y retrasar el vaciado gástrico. Los inhibidores de la DPP – 4 prolongan la vida del GLP-1 endógeno para aumentar el efecto incretina. En conjunto, estos efectos reducen la hiperglucemia (14, 15).
Los inhibidores de la DPP-4 son neutros para el peso, mientras que la saciedad que se promueve con GLP-1ras es útil para lograr la pérdida de peso. Ambas clases no causan hipoglucemia. Se han notificado posibles beneficios CV con la terapia inhibidora de DPP-4 y GLP-1RAS., Sin embargo, su uso puede provocar pancreatitis y el tratamiento con GLP-1ra también puede inducir náuseas (14, 15).
inhibidores de la alfa-glucosidasa
Los inhibidores de la alfa-glucosidasa como la acarbosa son capaces de ralentizar la digestión de carbohidratos complejos en el intestino, que es otra ruta para disminuir la excursión de glucosa postprandial.
Los inhibidores de la alfa-glucosidasa deben tomarse junto con una dieta rica en carbohidratos complejos. Sus ventajas incluyen que no causan aumento de peso, ni hipoglucemia. Pueden disminuir los niveles de triglicéridos., Sin embargo, pueden causar enfermedades gastrointestinales y flatulencias (13).
inhibidores del SGLT2
inhibidores del Cotransportador de sodio y glucosa-2 (SGLT2), actúan sobre el riñón. Estos agentes glucosúricos son capaces de suprimir la reabsorción de glucosa del túbulo proximal. Alrededor de 70-90 gramos de glucosa se pueden excretar a través de la orina por día, lo que no solo reduce la hiperglucemia de una manera independiente de la insulina, sino que también disminuye el peso a través de la pérdida de calorías y puede crear una diuresis osmótica, que puede contribuir al efecto reductor de la presión arterial de la inhibición del SGLT2 (16).,
no causan hipoglucemia y tienen efectos beneficiosos potenciales sobre los eventos cardíacos adversos mayores y posiblemente en el riñón, como se ilustra por los efectos sobre el eGFR descritos anteriormente. La glucosa excretada aumenta el riesgo de infecciones micóticas genitales. Se han descrito casos de cetoacidosis diabética cuando se redujo demasiado la insulina. En el caso de la pioglitazona, se ha descrito un riesgo de IC, como consecuencia del edema (16).
insulina
Si no se puede lograr el control glucémico con todos o cada uno de los agentes mencionados anteriormente, se puede administrar terapia insulínica., La insulina afecta a muchos de los defectos en T2DM; reduce la producción hepática de glucosa, aumenta la captación de glucosa en el músculo, reduce la lipólisis del tejido adiposo, mejora el anabolismo proteico y afecta el crecimiento y la diferenciación.
una desventaja de usar insulina es que puede inducir hipoglucemia y que causa aumento de peso. La terapia con insulina debe estar correlacionada con la dieta y el ejercicio, y requiere la monitorización de la glucosa en sangre. Existen varias formulaciones (de acción rápida o corta y de acción intermedia o prolongada) y dispositivos de administración (13, 15).,
por lo tanto, se deben emplear múltiples opciones de tratamiento para obtener el nivel de glucosa lo más cerca posible de lo normal, y se deben iniciar lo antes posible con el fin de retrasar o prevenir el desarrollo de complicaciones microvasculares y contribuir a la reducción a largo plazo de las complicaciones macrovasculares.