el equipo del Programa de cáncer de hígado es experto en la realización de procedimientos quirúrgicos, incluida la resección hepática y el trasplante de hígado, para tratar el carcinoma hepatocelular (CHC).
resección hepática Para CHC
La resección hepática significa extirpar la parte del hígado que contiene el tumor, incluso un borde de tejido hepático normal alrededor del tumor. Un hígado normal tiene una increíble capacidad de regenerarse, lo que significa volver a crecer., Dentro de un mes después de la cirugía para extirpar parte del hígado, el hígado restante crecerá hasta que tenga el mismo tamaño que el hígado originalmente (menos el tumor, por supuesto). Para las pocas personas con CHC que no tienen cirrosis, la resección es claramente el tratamiento de elección. Sin embargo, la mayoría de las personas con CHC tienen cirrosis, y un hígado cirrótico no se regenera tan rápido o tan completamente como un hígado normal. Otra preocupación con la resección para tratar el CHC en personas con cirrosis es que la cirrosis es la causa del CHC, se pueden formar nuevos CHC en el futuro, incluso si el actual se cura., Incluso con estas deficiencias, hay muchas personas con CHC y cirrosis para quienes la resección es el mejor tratamiento.
la cirrosis puede resultar en dos problemas separados para el hígado: insuficiencia hepática e hipertensión portal. El hígado produce muchas proteínas importantes y elimina varias toxinas y productos de desecho de la sangre; con insuficiencia hepática, el hígado no puede mantener estas funciones vitales. Clasificamos el grado de insuficiencia hepática por una escala desarrollada hace muchos años llamada Clasificación Child-Pugh, que clasifica la insuficiencia hepática como clase A, B O C., Solo las personas de clase A pueden someterse a una resección de forma segura. El tejido cicatricial en un hígado cirrótico también puede ahogar el flujo sanguíneo a través del hígado, lo que lleva a una alta presión en las venas que lleva sangre del estómago, el bazo y los intestinos al hígado; esto se denomina hipertensión portal y puede provocar complicaciones, como sangrado interno y acumulación de líquido en el abdomen. Esta presión hace que el bazo se agrande y atrape las pequeñas células de coagulación llamadas plaquetas. Por lo tanto, un bajo recuento de plaquetas es un signo confiable de hipertensión portal., Cuando el recuento de plaquetas es inferior a 100.000 evitamos hacer una resección hepática. Es mucho más común que las personas con hepatitis B desarrollen CHC cuando la función hepática sigue siendo normal y la resección es posible que en las personas con hepatitis C.
el tamaño del tumor no es tan importante; mientras haya un solo CHC bien definido que esté confinado a una región del hígado, la resección puede ser posible., Cuando hay más de un tumor, la resección no es el tratamiento ideal ya que la mayoría de los casos con más de un CHC son el resultado de la diseminación del cáncer dentro del hígado, y la posibilidad de otros tumores pequeños no reconocidos es alta. Cuando las exploraciones muestran que el CHC ha comenzado a invadir los vasos sanguíneos en el hígado, se considera una etapa avanzada y la probabilidad de diseminación fuera del hígado es alta. Cuando la invasión venosa está presente solo en un lado del hígado, creemos que la resección todavía ofrece una pequeña posibilidad de curación y probablemente una supervivencia más larga que otros tratamientos disponibles.,
Las probabilidades de supervivencia después de la resección de CHC están en el rango de 80-92 por ciento a un año, 61-86 por ciento a tres años y 41-74 por ciento a cinco años, y la probabilidad de recurrencia de CHC es de alrededor de 20 por ciento, 50 por ciento y 75 por ciento a uno, tres y cinco años. Con un seguimiento estrecho, por lo general podemos encontrar CHC recurrente en una etapa temprana cuando todavía se puede tratar con éxito., Los principales factores que afectan la probabilidad de recurrencia del CHC son el tamaño y el número de tumores, el nivel del marcador tumoral de alfafetoproteína, la invasión del CHC a los vasos sanguíneos y el grado tumoral (cuán anormales son las células cancerosas).
el lugar más común para que el CHC recurra es en el hígado restante. La recidiva del CHC en el hígado puede ser el resultado del crecimiento de células tumorales que quedaron atrás cuando se realizó la resección o un CHC completamente nuevo., Durante los dos primeros años después de la resección, la mayoría de las recidivas son del primer tipo, lo que llamamos recurrencia verdadera, mientras que después de dos años la mayoría de las recidivas son tumores nuevos, lo que llamamos CHC de novo. Todavía no tenemos una manera comprobada de reducir las posibilidades de recurrencia real de HCC. La mejor esperanza es para la droga sorafenib—nosotros en el monte Sinaí estamos liderando un gran estudio internacional llamado el ensayo SHARP donde 550 personas están recibiendo sorafenib después de la resección y otras 550 están recibiendo un placebo. Todavía no ha pasado el tiempo suficiente para que sepamos si la adición de sorafenib proporciona mejores resultados.,
la mejor manera de prevenir el CHC nuevo de novo es tratar la enfermedad hepática que causó el problema. El tratamiento de la hepatitis B es fácil y efectivo con medicamentos una vez al día como adefovir, entecavir o tenofovir que prácticamente no tienen efectos secundarios. Si bien no cura la infección, el tratamiento impide que el virus se reproduzca, lo que ralentiza el desarrollo de cirrosis y reduce la probabilidad de desarrollar CHC., El tratamiento de la hepatitis C también ha demostrado reducir la posibilidad de desarrollar un nuevo CHC, pero hasta hace poco el tratamiento de la hepatitis C ha sido un proceso largo y difícil que requiere una serie de inyecciones de un año de duración. Recientemente, sin embargo, se ha aprobado un nuevo medicamento llamado sofosbuvir que permite la curación de la mayoría de las personas con hepatitis C, sin inyecciones.
trasplante de hígado para CHC
en los primeros días del trasplante de hígado muchas personas fueron trasplantadas para tratar el cáncer de hígado avanzado., En poco tiempo, los malos resultados nos llevaron a darnos cuenta de que era una mala idea, y durante muchos años tener CHC se consideró una razón para no tener un trasplante. En 1996, los médicos de Milán, Italia, publicaron un artículo en el que mostraron que los trasplantes de hígado para personas con CHC temprano hicieron tan bien como las personas trasplantadas a causa de cirrosis sin cáncer. Se incluyeron personas con un tumor con un diámetro ≤5 cm,o 2-3 tumores todos ≤3 cm., Estos límites han llegado a conocerse como los «criterios de Milán» y son utilizados en todo el mundo por los centros de trasplante para decidir quién tiene prioridad en la lista de espera de trasplantes.
los resultados del trasplante de hígado para CHC han dependido durante mucho tiempo no solo de si el cáncer se curó, sino también de si la enfermedad hepática subyacente reapareció., Si la hepatitis C está activa antes del trasplante, siempre vuelve después y en muchos casos daña el hígado nuevo; a los cinco años, el 25 por ciento tendrá cirrosis nuevamente, y la supervivencia a cinco años ha sido 10 por ciento peor para las personas con hepatitis C En comparación con otras enfermedades hepáticas. Todos esperamos que la reciente aprobación del sofosbuvir, el nuevo medicamento que ha sido altamente eficaz en los ensayos, cambie esto.
el otro factor que afecta los resultados de los trasplantes para CHC es la escasez de órganos del donante., Las personas con HCC que cumple con los criterios de Milán tienen prioridad en la lista de espera. Así es como funciona el sistema: para las personas que necesitan trasplantes porque su hígado está fallando debido a la cirrosis, la prioridad se basa en qué tan enfermos están según la puntuación MELD, un número entre 6-40 que se calcula en base a tres análisis de sangre (bilirrubina, creatinina y tiempo de protrombina/INR). Cuando un hígado de donante está disponible, se ofrece al candidato a trasplante en la región que tiene la puntuación MELD más alta., Si hay más de una persona con esa puntuación, el hígado va a la que ha estado en o por encima de esa puntuación durante más tiempo. Las personas con CHC dentro de los criterios de Milán por lo general no tienen una insuficiencia hepática tan grave, pero todavía necesitan trasplantes con urgencia o el cáncer crecerá y se propagará, por lo que se les da automáticamente una puntuación MELD de 22. Cada tres meses, mientras el HCC no crezca más allá de los criterios de Milán, su puntuación sube por 2-3 puntos., La puntuación que necesita para recibir un trasplante depende de varias cosas, incluido su tipo de sangre, en qué región del país se encuentra y cuántas personas enfermas están esperando en este momento, pero en promedio se necesita una puntuación entre los 30 y mediados para obtener un hígado en el estado de Nueva York, por lo que la mayoría de las personas tienen que esperar un año o más. Durante ese tiempo hacemos todo lo posible para evitar que el CHC crezca utilizando tratamientos no quirúrgicos porque si crece más allá de los criterios de Milán se perderá la prioridad, y sin prioridad no hay forma de obtener un hígado de donante., Alrededor del 20 por ciento de las personas que entran en la lista de espera debido a HCC abandonan antes de tener un hígado. Las personas con dos o tres tumores, con un solo tumor de más de 3,5 cm o con un marcador tumoral de alfafetoproteína de más de 200, tienen una probabilidad especialmente alta de abandonar la escuela.
para las personas con CHC que cumplen con los criterios de Milán, las posibilidades de éxito de un trasplante son altas: el 70-80 por ciento vivirá más de cinco años, y la probabilidad de que el cáncer regrese es solo del 10 por ciento., Los criterios de Milán son muy buenos para elegir a un grupo de personas que lo harán bien, pero no son tan buenos para decir quién lo hará mal: en Mount Sinai mostramos que en un grupo de 43 personas que recibieron trasplantes a pesar de que su CHC era más grande que 5 cm, el 44 por ciento vivió más de cinco años. Para muchas operaciones de cáncer que sería un gran resultado; el problema con los trasplantes es que los hígados de los donantes son escasos, y sería un mal uso de ese recurso escaso para utilizar un hígado para alguien con un 44 por ciento de probabilidad de éxito cuando se utiliza en otro paciente puede dar 75 por ciento.,
¿Por qué debería importar el tamaño y el número de tumores? Después de todo, todo el hígado se extirpa cuando hacemos un trasplante. La razón es porque a medida que los tumores crecen en tamaño y número, desarrollan la capacidad de invadir los vasos sanguíneos y diseminarse fuera del hígado. No hay nada mágico en los criterios de Milán; es solo que tienes que trazar la línea en alguna parte. Todo el mundo sabe que hay muchas personas con CHC más allá de los criterios de Milán que podrían curarse con un trasplante; la pregunta es, ¿cómo identificarlos?, No todos los CHC se comportan de la misma manera; algunos crecen a un tamaño grande sin invadir los vasos sanguíneos y propagarse, mientras que otros invaden y se propagan cuando son pequeños. En Mount Sinai estamos liderando el esfuerzo de investigación mundial para encontrar pruebas moleculares que puedan decir qué HCC están obligados a volver después del trasplante y cuáles, a pesar de estar más allá de los criterios de Milán, no lo harán, pero estas pruebas aún no están listas para su uso en personas. La manera que tenemos ahora para tratar de resolver los «buenos» contra «malos» HCC es por lo que llamamos-la puesta en escena.,
la estadificación descendente significa tratar el CHC que está más allá de los criterios de Milan utilizando los diversos tratamientos no quirúrgicos para reducir el tamaño y / o el número de tumores hasta dentro de los criterios de Milan. Si lo piensas bien, la estadificación descendente por sí sola no tiene sentido: si el cáncer ha crecido hasta donde ha comenzado a diseminarse fuera del hígado, ¿de qué sirve para reducir el tumor en el hígado? La respuesta es la otra parte clave del down-staging: el pssage del tiempo., La idea es tratar el CHC en el hígado, con suerte para evitar que progrese y se propague, y luego esperar y mirar por un tiempo para dar cualquier célula tumoral que se había escapado antes del tiempo de tratamiento para crecer en tumores que podemos ver. Creemos que, según lo que sabemos sobre cómo crece el HCC, seis meses es un período razonable de tiempo para esperar después de la estadificación descendente. No todo el mundo que pasa por el down-staging con la esperanza de un trasplante lo hace, pero para los que hacen los resultados son tan buenos como para las personas que comienzan con HCC dentro de los criterios de Milán.,
trasplante de hígado de donante vivo
debido a la gran capacidad del hígado para regenerarse, podemos tomar parte del hígado de una persona sana y usarlo para realizar un trasplante; tanto la parte que trasplantamos como la parte que queda en el donante crecen a tamaño completo dentro de un mes más o menos. Un donante vivo tiene que estar sano, tener menos de 55 años o menos, tener el mismo tamaño o ser más grande que el receptor (pero no demasiado peso), tener un grupo sanguíneo compatible y tener una relación fuerte con el receptor., Para las personas con CHC dentro de los criterios de Milán, un trasplante de donante vivo puede eliminar la lista de espera de trasplante, y para las personas con CHC más allá de los criterios de Milán, un donante vivo suele ser la única forma de realizar un trasplante.