el tratamiento primario de la vejiga hiperactiva (OAB) es la modificación del comportamiento y la medicación con el objetivo de aliviar los síntomas y equilibrar la eficacia del tratamiento farmacológico con los efectos secundarios y los costos. Desafortunadamente, muchos pacientes no alcanzan su objetivo de tratamiento con terapia conservadora y sufren de una nueva enfermedad de la que en la práctica diaria rara vez hablan los pacientes y los proveedores de atención médica. Esta enfermedad se llama «OAB refractaria», o lo que he denominado » ROAB.,»
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Este artículo proporciona una definición del mundo real de ROAB y su prevalencia, luego examina las opciones de tratamiento, con un enfoque en la estimulación percutánea del nervio tibial como una forma no invasiva de neuromodulación «para las masas.»
¿quién tiene ‘ROAB’?
¿cuántos pacientes tienen ROAB? En pocas palabras, millones lo hacen! De hecho, la ROAB es mucho más frecuente que la OAB que actualmente se maneja de manera efectiva mediante terapia médica., Seamos realistas, más del 50% de los pacientes con BAO que reciben tratamiento por su afección no responden favorablemente o no alcanzan su objetivo de tratamiento con medicamentos (Int J Clin Pract 2011; 65:567-85).
a 2012 AUA / Society of urodynamics, Female Pélvic Medicine and urogenital Reconstruction (SUFU) guideline panel define al paciente de OAB refractario como aquel que ha fallado la terapia conductual apropiada de suficiente duración y un ensayo de al menos un medicamento antimuscarínico administrado durante 6 a 12 semanas (J Urol 2012; 188:2455-63).,
una definición más real de ROAB incluye a aquellos pacientes que:
- no responden a la medicación a pesar de probar múltiples agentes
- no pueden tolerar la medicación
- no pueden permitirse la medicación
- Tienen una contraindicación para tomar la medicación
- no quieren tomar la medicación.
- todos los pacientes con ROAB
- Los ancianos y frágiles con OAB
- Pacientes con vejiga neurogénica y que son voiders con síntomas de OAB
- aquellos con incontinencia urinaria mixta con OAB predominante
- poblaciones difíciles con Abo, incluyendo aquellos con cistitis por radiación y síndrome de dolor pélvico
- pacientes con frecuencia nocturna con abo
- respondedores parciales y aquellos con síntomas de abo más leves.,
Los pacientes con ROAB son aquellos que siguen regresando después de un ciclo a través de varios agentes y siguen siendo sintomáticos., Son aquellos que no responden a sus 2 semanas de muestras y que simplemente se rinden, pensando que no pueden ser ayudados y desafortunadamente se rinden a su condición. Además, piense en los millones de hombres y mujeres con síntomas de ABO que solo están parcialmente satisfechos con su agente antimuscarínico, alfabloqueante o agonista beta-3 y que saltarían a la posibilidad de lograr un mejor alivio de los síntomas al agregar un tratamiento no invasivo a su terapia médica actual.,
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Under-treatment: Scope of problem
desafortunadamente, tenemos un problema clínico significativo cuando se trata del tratamiento roab, que es que lo estamos subestimando dramáticamente.,
la estimulación del nervio sacro (InterStim), la estimulación percutánea del nervio tibial (PTNS) y la onabotulinumtoxinA (Botox) son excelentes opciones de tratamiento para la ROAB, pero creo que están muy infrautilizadas. Por ejemplo, ha habido aproximadamente 150,000 estimuladores del nervio sacro colocados en todo el mundo desde 1997, con 25,000 implantados en los Estados Unidos en 2012. En el mismo año, aproximadamente 15.000 y 35.000 pacientes fueron tratados con NPT y onbotulinumtoxina, respectivamente, según los datos archivados de los fabricantes de estos productos., Estimando que hay 10,000 urólogos y uroginecólogos en los EE.UU., cada uno estamos tratando en promedio siete u ocho pacientes ROAB anualmente. Claramente, tenemos que hacerlo mejor.
Neuromodulación para las masas
a pesar de la eficacia de la estimulación del nervio sacro, muchos urólogos no realizan un procedimiento InterStim y no remiten a los pacientes a los que lo hacen. Algunos lo perciben como demasiado invasivo o costoso, especialmente en pacientes ancianos y en aquellos que son frágiles o tienen una serie de comorbilidades médicas., La onbotulinumtoxina inyectada directamente en el músculo detrusor endoscópicamente es un excelente tratamiento de neuromodulación para la OAB refractaria, pero su uso en la práctica clínica es algo limitado debido al riesgo de retención asociado con el tratamiento.
claramente necesitamos terapias adicionales y menos invasivas.,
la estimulación percutánea del nervio tibial ofrece a los pacientes una alternativa de tratamiento no invasivo en el consultorio, y creo que es la neuromodulación para las masas: las masas de médicos que no están realizando terapias de neuromodulación liberalmente y las masas de pacientes ROAB no tratados, incluidos los frágiles y los ancianos.
técnica PTNS
PTNS es un sistema de neuromodulación mínimamente invasivo diseñado para administrar estimulación eléctrica retrógrada al plexo del nervio sacro a través de la estimulación eléctrica percutánea del nervio tibial posterior (figura 1)., Usando un estimulador de mano alimentado por batería y un electrodo de aguja de calibre 34, se accede al nervio tibial y se lo estimula. Los pacientes reciben un tratamiento semanal de 30 minutos en el consultorio durante 12 semanas. Los pacientes que responden al tratamiento requieren tratamiento adicional a intervalos de tratamiento definidos individualmente para el alivio sostenido de los síntomas de la ABO.
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la Eficacia de PTNS
La literatura apoya claramente la eficacia de PTNS en el tratamiento de la OAB., El ensayo overactive Bladder Innovative Therapy (OrBIT) fue un estudio aleatorizado, multicéntrico y controlado que comparó la eficacia de los NPT con la tolterodina de liberación prolongada (Detrol LA) en 100 pacientes con BAO (J Urol 2009; 182:1055-61). La evaluación de la respuesta global demostró que la evaluación de los síntomas de la ABO en los sujetos en comparación con el valor basal fue estadísticamente significativa en el grupo de NPT, con un 79,5% que notificó curación o mejoría en comparación con el 54,8% de los sujetos que recibieron tolterodina (p<.01)., Después de 12 semanas de tratamiento, las medidas objetivas mejoraron de manera similar en ambos grupos para la reducción de la frecuencia urinaria, los episodios de incontinencia urinaria de urgencia, la gravedad de urgencia y los vacíos nocturnos, así como para la mejora del volumen vaciado.
el Estudio de La PC Urgente vs Sham Eficacia en el Tratamiento de los Síntomas de la Vejiga Hiperactiva (SUmiT) fue un estudio multicéntrico, doble ciego, aleatorizado, ensayo controlado para comparar la eficacia de PTNS el simulacro a través de 12 semanas de terapia (J Urol 2010; 183:1438-43)., En el estudio, 220 adultos fueron aleatorizados de 1: 1 a 12 semanas de tratamiento con NPT semanales o terapia simulada. La evaluación de la respuesta global de los sujetos a 13 semanas para los síntomas generales de la vejiga demostró que los sujetos con NPT lograron una mejoría estadísticamente significativa en los síntomas de la vejiga, con un 54,5% que notificó una mejoría moderada o marcada desde el inicio en comparación con el 20,9% de los sujetos simulados (p<.001).,
los parámetros del Diario de vaciado después de 12 semanas de tratamiento mostraron que los sujetos con NPT tenían mejorías estadísticamente significativas en la frecuencia, los vacíos nocturnos, los vacíos con urgencia moderada a grave y los episodios de incontinencia urinaria de urgencia en comparación con la farsa. La evidencia de Nivel I proporcionada por este estudio pivotal demostró que el NPT es un tratamiento seguro y eficaz en el tratamiento de los síntomas de la ABO.
Peters et al siguieron a 50 participantes del ensayo SUmiT que alcanzaron la variable principal de eficacia después de 12 tratamientos PTNS semanales (J Urol 2013; 189:2194-201)., A los pacientes se les prescribió un protocolo de reducción gradual de 14 semanas de duración, seguido de un plan de tratamiento personal destinado a mantener la mejoría de los síntomas de la Bao. De este grupo, 29 pacientes completaron el protocolo de 36 meses y recibieron una mediana de 1,1 tratamientos por mes. A los 3 años, el 77% mantuvo una mejoría moderada o marcada en los síntomas de la ABO.
en comparación con el valor basal, la mediana de los vacíos por día disminuyó de 12,0 a 8,7, y los episodios de incontinencia imperiosa por día disminuyeron de 3,3 a 0,3. Todos los parámetros de calidad de vida siguieron mejorando notablemente desde el inicio hasta los 3 años., Sobre la base de múltiples estudios, la guía revisada de AUA/SUFU para el tratamiento de la OAB clasifica a los PTNS como un tratamiento de tercera línea recomendado( grado de fuerza probatoria: C) (www.auanet.org/education/guidelines/overactive-bladder.cfm).,enefit de PTNS en cientos de pacientes ROAB, he expandido lentamente su uso a los siguientes grupos:
siguiente – maximización de la terapia: algoritmo de tratamiento
maximización de la terapia: algoritmo de tratamiento
con el fin de maximizar la eficacia y ayudar a millones de pacientes OAB, debemos adoptar y ofrecer generosamente las tres terapias de neuromodulación. Para ello, recomiendo la adopción de un algoritmo de tratamiento OAB para impulsar la eficacia. La figura 2 muestra mi algoritmo de tratamiento para estos pacientes.
La mayoría de los pacientes son tratados inicialmente con una combinación de agentes antimuscarínicos y terapia conductual., Casi todos los pacientes comienzan con tratamientos conductuales, que incluyen modificaciones de fluidos, reentrenamiento de la vejiga y rehabilitación del suelo pélvico. A muchos se les ofrece ver a nuestro equipo interno de fisioterapeutas, que son expertos en el tratamiento de pacientes con disfunción miccional.
cuando los pacientes fallan dos antimuscarínicos, se les ofrece mirabegrón (Myrbetriq). Hemos tenido un éxito tremendo en el tratamiento de ROAB con el agonista beta-3, ya sea en monoterapia o en combinación con antimuscarínicos., En pacientes con síntomas más leves, tiendo a cambiar a mirabegrón, y en la población de respuesta parcial más severa, a menudo lo añado al antimuscarínico. La eficacia y tolerabilidad de mirabegrón ha sido tal que ahora a menudo lo uso primera línea antes de comenzar antimuscarínicos.
Cuando la terapia médica y conductual no alcanza el objetivo de tratamiento del paciente, ofrezco neuromodulación a casi todos los pacientes ROAB. Cada una de las tres terapias tiene sus ventajas y desventajas inherentes, y creo que debería corresponder a los pacientes-no a mí-elegir cuál es la que mejor se adapte a ellos., Utilizando un enfoque de sentido común, a muchos pacientes de edad avanzada y a aquellos con múltiples comorbilidades solo se les ofrece PTNS.
Por supuesto, los pacientes ROAB que no han agotado todos los antimuscarínicos disponibles tienen la opción de probar un tercer o cuarto medicamento, y en algunos casos esto puede ser beneficioso.
Los pacientes que declinan la neuromodulación y han agotado todos los productos farmacéuticos, desafortunadamente, han llegado al final del algoritmo de tratamiento. Aquellos que fallan en una terapia de neuromodulación generalmente se les vuelven a ofrecer las otras dos opciones, dependiendo de los factores del paciente., Además, muchos respondedores parciales a la neuromodulación se reinician con un agente OAB que ha proporcionado algún beneficio previo para ayudar a aumentar su terapia.
conclusiones
PTNS ofrece a los pacientes con OAB o «ROAB» refractarios un procedimiento mínimamente invasivo, basado en el consultorio, que es seguro, eficaz y una adición importante a nuestro arsenal terapéutico. Utilizar un algoritmo de tratamiento y adoptar una mentalidad de tratar a los pacientes más allá de la medicación es integral para impulsar la excelencia y maximizar los resultados terapéuticos para nuestros pacientes con OAB refractario.